PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIAMIS

UPTD PUSKESMAS LUMBUNG
Jalan Raya Kawali - Panjalu Desa Awiluar Kecamatan Lumbung
e-mail : pkmlumbung@gmail.com
CIAMIS
          Kode Pos 46258

BERITA ACARA KEHILANGAN

Berita Acara kehilangan ini dibuat pada hari Kamis tanggal 27 April 2023 bertempat di
Puskesmas Lumbung oleh saya :

Nama : Neti Heryati, STr.Keb

NIP : 19751118 200701 2 027

Jabatan : Koordinator Imunisasi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah kehilangan vial vaksin polio sebagai berikut :

Nama vaksin : noPV2

No. Batch : 2226522

Adapun kronologi kehilangan barang tersebut sebagai berikut :

Pada hari Rabu tanggal 12 April 2023, telah kehilangan barang berupa vial vaksin polio
(noPV2) di Desa Wilayah kerja Puskesmas Kecamatan Lumbung setelah selesai
melaksanakan kegiatan vaksin polio. Kemudian dilakukan pengecekan kembali di puskesmas
ternyata vial tersebut ada yang hilang.

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagai
bahan laporan.

Lumbung, 27 April 2023

Mengetahui,
Yang menyatakan kehilangan, Kepala UPTD Puskesmas Lumbung

Neti Heryati, STr.Keb H. Rustiadi, SKM

NIP. 19751118 200701 2 027 NIP. 19680619 198902 1 003