RUMAH SAKIT UMUM ‘AISYIYAH PURWOREJO

Jalan May. Jend. Soetoyo No. 113 Purworejo

Telp : (0275) 321435 Email : rsiaa_pwr@yahoo.com

SURAT KETERANGAN VAKSINASI

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya

Nama : dr. IKA AULIA KIRANA
Usia : 29 tahun
SIP : 33.06.54113/DU/02/562.75/0071/IV/2023

Menerangkan bahwa
Nama : ANDRE GESIT SAPUTRA
Tempat/tanggal lahir : Purworejo, 30 Mei 2000
Agama : Islam
Alam : Katerban Rt 01 Rw 06, Kec. Kutoarjo /Kab.
Purworejo, Jawa Tengah

Telah disuntik vaksin influenza dengan jenis vaksin Vaxigriptetra NH pada

tanggal 15 Juni 2023 dengan nomor seri 136R3P1D4FGA9H

Demikian surat keterangan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Purworejo, 15 Juni 2023

Dokter yang merawat

dr. Ika Aulia Kirana

SIP 33.06.54113/DU/02/562.75/0071/IV/2023