RUMAH SAKIT YADIKA

Jl. Pahlawan Revolusi No. 47 Pondok Bambu – Jakarta Timur 13430

Telepon : (021) 859010139 (Hunting) Fax : (021) 863 1708
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------

SURAT KETERANGAN POSITIF COVID 19

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. STEFAN R. NICOLAS, Sp.PD

SIP : 4421/2123/Diskes/.4/XII/2043

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Basovi Wahyu Adytama

Tanggal Lahir : 13 April 1994
Umur : 28 Tahun
Alamat : Metuk Kidul, Klaten Selatan, Klaten, Jawa Tengah

Bahwasanya pasien yang bersangkutan telah dilakukan pengambilan Specimen Swab Nasofaring &
Orofaring PCR pada tanggal 10 Januari 2023 dengan hasil POSITIF, maka pasien yang tersebut namanya
diatas harus menjalani ISOLASI MANDIRI terhitung mulai tanggal 11 Januari 2023 s/d 20 Januari 2023.
Pasien tidak diperkenankan melakukan aktivitas atau kegiatan diluar rumah selama menjalani masa
ISOLASI MANDIRI.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk yang bersangkutan harap
maklum.

Jakarta, 10 Januari 2023

Dokter Pemeriksa

…………………………………………..
RUMAH SAKIT YADIKA
Jl. Pahlawan Revolusi No. 47 Pondok Bambu – Jakarta Timur 13430
Telepon : (021) 859010139 (Hunting) Fax : (021) 863 1708