Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KOTA DEPOK

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN SUKMAJAYA
Jl. Arjuna Raya No. 1, Kel. Mekarjaya, Kec. Sukmajaya Depok : Kode Pos :16411
Telp/Fax : (021) 77248908 / 259035597 l E-mail : uptpksukmajaya@gmail.com
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------

SURAT KETERANGAN SEHAT


Nomor : 1654/541-4/SKS/09/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Maulana Ibrahim


Tanggal Lahir : 18 November 1991
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Mawar 3 No. 26 RT 07/ RW 04 Kec.Pancoran Mas,
Kelurahan Depok Jaya 16432

Pada tanggal 09 Februari 2023 Telah diperiksa kesehatannya dan berpendapat bahwa
Yang diperiksa tersebut dinyatakan SEHAT.
Untuk keperluan PERSYARATAN MENIKAH

CATATAN :

Tinggi Badan : 170 Cm


Berat Badan : 72 Kg
Gol. Darah :-
Tekanan Darah : 120/80 mm/Hg

Depok, 09 Februari 2023


Dokter Pemeriksa

……………………………………………………
PEMERINTAH KOTA DEPOK
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN SUKMAJAYA
Jl. Arjuna Raya No. 1, Kel. Mekarjaya, Kec. Sukmajaya Depok : Kode Pos :16411
Telp/Fax : (021) 77248908 / 259035597 l E-mail : uptpksukmajaya@gmail.com
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------

Anda mungkin juga menyukai