Anda di halaman 1dari 7

PEMERINTAH KABUPATEN

DINAS KESEHAT
PUSKESMAS PURWOKER
Jl. Mashuri No. 37B Kec. Purwokerto B
Telp. (0281) 639065 Kode Pos 53134, email: puskes

FORMULIR INM KEPATUHAN IDEN

Ruangan/Unit : Farmasi
Bulan : Februari
Nama Observer : Rizki Adiarti Lestari

Pemberian obat
No. Tanggal Nama Petugas

Nama Umur NIK / No.


BPJS
1 Saturday, February 4, 2023 Dyah Retnowati v v
2 Monday, February 6, 2023 JEREMY TANDI YANUHASAY, S. Farm, Apt v v
3 Wednesday, February 8, 2023 APRILLIANA RIZKY WULANDHARI, A.Md.Farm v v
4 Wednesday, February 22, 2023 AGUNG GEMA PRADANA, S.Farm.Apt v v
5 Saturday, February 25, 2023 AGUSTINA WINDRIATI, A.MD.Farm v v
Catatan Elemen Monitoring :
1. Beri tanda √ jika petugas melaksanakan prosedur tersebut
2. Beri tanda X jika petugas tidak melaksanakan prosedur tersebut
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUM
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PURWOKERTO BARAT
Jl. Mashuri No. 37B Kec. Purwokerto Barat Kab. Bany
Telp. (0281) 639065 Kode Pos 53134, email: puskesmaspurwokerto

FORMULIR INM KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIE

Ruangan/Unit : KIA
Bulan : Februari
Nama Observer : Rizki Adiarti Lestari

Pemberian obat Pemberian Cairan


No. Tanggal Nama Petugas Intervena

NIK / No.
Nama Umur Nama Umur
BPJS
1 Wednesday, February 1, 2023 Parwati, S.St
2 Saturday, February 4, 2023 WENI RIZKIYANA,AMD.KEB
3 Monday, February 6, 2023 Ersa Anditia, A.Md.Keb
4 Wednesday, February 8, 2023 ARYANI RACHMAWATI, AMD.KEB
5 Monday, February 13, 2023 Safira Windah P.,A.Md.Keb
6 Monday, February 13, 2023 Isma Nurmalina ,A.Md.Keb
7 Wednesday, February 15, 2023 GUSTIYAN ERA PERDANANINGRUM, A. Md. Keb
8 Saturday, February 18, 2023 GRASCYA ARSY LIA, A.Md.Keb
9 Wednesday, February 22, 2023 DESSY NUR SEPTIAN, S.ST
10 Wednesday, February 22, 2023 WAHYU HARI P, AMD.KEB
11 Saturday, February 25, 2023 WAHYUNI,AMD. KEB
Catatan Elemen Monitoring :
1. Beri tanda √ jika petugas melaksanakan prosedur tersebut
2. Beri tanda X jika petugas tidak melaksanakan prosedur tersebut
PEMERINTAH KABUPATEN BA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PURWOKERTO B
Jl. Mashuri No. 37B Kec. Purwokerto Barat
Telp. (0281) 639065 Kode Pos 53134, email: puskesmasp

FORMULIR INM KEPATUHAN IDENTIFIK

Ruangan/Unit : Poli Gigi


Bulan : Februari
Nama Observer : Rizki Adiarti Lestari

Pemberian obat Pemberian Cairan


No. Tanggal Nama Petugas Intervena

NIK / No.
Nama Umur BPJS Nama Umur
1 Wednesday, February 8, 2023 OLIVIA ROSIANA PRAMESTI, AMKG
2 Monday, February 20, 2023 drg. DEWININGSIH AS
Catatan Elemen Monitoring :
1. Beri tanda √ jika petugas melaksanakan prosedur tersebut
2. Beri tanda X jika petugas tidak melaksanakan prosedur tersebut
PEMERINTAH KABUPATEN BAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PURWOKERTO BA
Jl. Mashuri No. 37B Kec. Purwokerto Barat K
Telp. (0281) 639065 Kode Pos 53134, email: puskesmaspur

FORMULIR INM KEPATUHAN IDENTIFIKA

Ruangan/Unit : Laboratorium
Bulan : Februari
Nama Observer : Rizki Adiarti Lestari

Pemberian obat Pemberian Cairan


No. Tanggal Nama Petugas Intervena

Nama Umur NIK / No. Nama Umur


BPJS
1 Saturday, February 18, 2023 MERRY MAEDA, S.Tr. Kes
2 Monday, February 20, 2023 NITA YULIA PRATIWI,S.Tr.Kes

Catatan Elemen Monitoring :


1. Beri tanda √ jika petugas melaksanakan prosedur tersebut
2. Beri tanda X jika petugas tidak melaksanakan prosedur tersebut
PEMERINTAH KABUPATEN BANY
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PURWOKERTO BARA
Jl. Mashuri No. 37B Kec. Purwokerto Barat Kab.
Telp. (0281) 639065 Kode Pos 53134, email: puskesmaspurwo

FORMULIR INM KEPATUHAN IDENTIFIKASI P

Ruangan/Unit : Ruang tindakan


Bulan : Februari
Nama Observer : Rizki Adiarti Lestari

Pemberian obat Pemberian Cairan


No. Tanggal Nama Petugas Intervena

NIK / No.
Nama Umur BPJS Nama Umur
1 Wednesday, February 1, 2023 dr IKA TYAS AGUS PRASTIWI
2 Wednesday, February 1, 2023 DR TESSA SEPTIAN ANUGRAH
3 Saturday, February 4, 2023 SRI WIDIASTUTI
4 Monday, February 6, 2023 IMA WASISTA, S.KEP,NS
5 Monday, February 13, 2023 QIAM DWI RAMDANI, S.Kep.Ns
6 Wednesday, February 15, 2023 Rani Dewi Maharani, A.Md.Kep
7 Wednesday, February 15, 2023 Ida Rahmadhani, S.Kep.Ns
8 Saturday, February 18, 2023 dr Nur Ariawanti P., MM
9 Monday, February 20, 2023 YUSTINA KRISTIJATI
10 Saturday, February 25, 2023 LUTFI FIRMANSYAH,AMD.KEP
10 Saturday, February 25, 2023 IMAM AS'ARI, AMD.KEP
Catatan Elemen Monitoring :
1. Beri tanda √ jika petugas melaksanakan prosedur tersebut
2. Beri tanda X jika petugas tidak melaksanakan prosedur tersebut

Anda mungkin juga menyukai