Anda di halaman 1dari 7

PEMERINTAH KABUPATEN

DINAS KESEHAT
PUSKESMAS PURWOKER
Jl. Mashuri No. 37B Kec. Purwokerto B
Telp. (0281) 639065 Kode Pos 53134, email: puskes

FORMULIR INM KEPATUHAN IDEN

Ruangan/Unit : Farmasi
Bulan : Maret
Nama Observer : Rizki Adiarti Lestari

Pemberian obat
No. Tanggal Nama Petugas

Nama Umur NIK / No.


BPJS
1 Wednesday, March 1, 2023 AGUSTINA WINDRIATI, A.MD.Farm v v
2 Saturday, March 4, 2023 Dyah Retnowati v v
3 Wednesday, March 8, 2023 JEREMY TANDI YANUHASAY, S. Farm, Apt v v
4 Saturday, March 11, 2023 APRILLIANA RIZKY WULANDHARI, A.Md.Farm v v
5 Wednesday, March 15, 2023 AGUNG GEMA PRADANA, S.Farm.Apt v v
Catatan Elemen Monitoring :
1. Beri tanda √ jika petugas melaksanakan prosedur tersebut
2. Beri tanda X jika petugas tidak melaksanakan prosedur tersebut
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUM
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PURWOKERTO BARAT
Jl. Mashuri No. 37B Kec. Purwokerto Barat Kab. Bany
Telp. (0281) 639065 Kode Pos 53134, email: puskesmaspurwokerto

FORMULIR INM KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIE

Ruangan/Unit : KIA
Bulan : Maret
Nama Observer : Rizki Adiarti Lestari

Pemberian obat Pemberian Cairan


No. Tanggal Nama Petugas Intervena

NIK / No.
Nama Umur Nama Umur
BPJS
1 Wednesday, March 1, 2023 WAHYUNI,AMD. KEB
2 Saturday, March 4, 2023 WISNU MURTI, S.ST
3 Saturday, March 4, 2023 WAHYU HARI P, AMD.KEB
4 Monday, March 6, 2023 BUDI LESTARI,AMD.KEB
5 Monday, March 6, 2023 Suyatmi, A. Md. Keb
6 Monday, March 13, 2023 GUSTIYAN ERA PERDANANINGRUM, A. Md. Keb
7 Saturday, March 18, 2023 ARYANI RACHMAWATI, AMD.KEB
8 Monday, March 20, 2023 DESSY NUR SEPTIAN, S.ST
9 Monday, March 20, 2023 GRASCYA ARSY LIA, A.Md.Keb
10 Thursday, March 23, 2023 Safira Windah P.,A.Md.Keb
11 Thursday, March 23, 2023 WENI RIZKIYANA,AMD.KEB
9 Thursday, March 23, 2023 Isma Nurmalina ,A.Md.Keb
10 Saturday, March 25, 2023 Ersa Anditia, A.Md.Keb
11 Saturday, March 25, 2023 Parwati, S.St
Catatan Elemen Monitoring :
1. Beri tanda √ jika petugas melaksanakan prosedur tersebut
2. Beri tanda X jika petugas tidak melaksanakan prosedur tersebut
PEMERINTAH KABUPATEN BA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PURWOKERTO B
Jl. Mashuri No. 37B Kec. Purwokerto Barat
Telp. (0281) 639065 Kode Pos 53134, email: puskesmasp

FORMULIR INM KEPATUHAN IDENTIFIK

Ruangan/Unit : Poli Gigi


Bulan : Maret
Nama Observer : Rizki Adiarti Lestari

Pemberian obat Pemberian Cairan


No. Tanggal Nama Petugas Intervena

NIK / No.
Nama Umur BPJS Nama Umur
1 Monday, March 13, 2023 drg. DEWININGSIH AS
2 Wednesday, March 15, 2023 OLIVIA ROSIANA PRAMESTI, AMKG
Catatan Elemen Monitoring :
1. Beri tanda √ jika petugas melaksanakan prosedur tersebut
2. Beri tanda X jika petugas tidak melaksanakan prosedur tersebut
PEMERINTAH KABUPATEN BAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PURWOKERTO BA
Jl. Mashuri No. 37B Kec. Purwokerto Barat K
Telp. (0281) 639065 Kode Pos 53134, email: puskesmaspur

FORMULIR INM KEPATUHAN IDENTIFIKA

Ruangan/Unit : Laboratorium
Bulan : Maret
Nama Observer : Rizki Adiarti Lestari

Pemberian obat Pemberian Cairan


No. Tanggal Nama Petugas Intervena

Nama Umur NIK / No. Nama Umur


BPJS
1 Wednesday, March 8, 2023 MERRY MAEDA, S.Tr. Kes
2 Wednesday, March 15, 2023 NITA YULIA PRATIWI,S.Tr.Kes

Catatan Elemen Monitoring :


1. Beri tanda √ jika petugas melaksanakan prosedur tersebut
2. Beri tanda X jika petugas tidak melaksanakan prosedur tersebut
PEMERINTAH KABUPATEN BANY
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PURWOKERTO BARA
Jl. Mashuri No. 37B Kec. Purwokerto Barat Kab.
Telp. (0281) 639065 Kode Pos 53134, email: puskesmaspurwo

FORMULIR INM KEPATUHAN IDENTIFIKASI P

Ruangan/Unit : Ruang tindakan


Bulan : Maret
Nama Observer : Rizki Adiarti Lestari

Pemberian obat Pemberian Cairan


No. Tanggal Nama Petugas Intervena

NIK / No.
Nama Umur BPJS Nama Umur
1 Wednesday, March 1, 2023 LUTFI FIRMANSYAH,AMD.KEP
2 Wednesday, March 1, 2023 IMAM AS'ARI, AMD.KEP
3 Saturday, March 4, 2023 SRI WIDIASTUTI
4 Monday, March 6, 2023 Rani Dewi Maharani, A.Md.Kep
5 Wednesday, March 8, 2023 dr Nur Ariawanti P., MM
6 Saturday, March 11, 2023 dr IKA TYAS AGUS PRASTIWI
7 Saturday, March 11, 2023 YUSTINA KRISTIJATI
8 Monday, March 13, 2023 DR TESSA SEPTIAN ANUGRAH
9 Saturday, March 18, 2023 IMA WASISTA, S.KEP,NS.
10 Saturday, March 18, 2023 QIAM DWI RAMDANI, S.Kep.Ns
11 Monday, March 20, 2023 Ida Rahmadhani, S.Kep.Ns
12 Monday, March 27, 2023 dr. Metta Saraswati
Catatan Elemen Monitoring :
1. Beri tanda √ jika petugas melaksanakan prosedur tersebut
2. Beri tanda X jika petugas tidak melaksanakan prosedur tersebut

Anda mungkin juga menyukai