Anda di halaman 1dari 7

PEMERINTAH KABUPATEN

DINAS KESEHAT
PUSKESMAS PURWOKER
Jl. Mashuri No. 37B Kec. Purwokerto B
Telp. (0281) 639065 Kode Pos 53134, email: puskes

FORMULIR INM KEPATUHAN IDEN

Ruangan/Unit : Farmasi
Bulan : April
Nama Observer : Rizki Adiarti Lestari

Pemberian obat
No. Tanggal Nama Petugas

Nama Umur NIK / No.


BPJS
1 Monday, April 3, 2023 Dyah Retnowati v v
2 Wednesday, April 5, 2023 AGUNG GEMA PRADANA, S.Farm.Apt v v
3 Wednesday, April 5, 2023 AGUSTINA WINDRIATI, A.MD.Farm v v
4 Thursday, April 6, 2023 APRILLIANA RIZKY WULANDHARI, A.Md.Farm v v
5 Saturday, April 8, 2023 JEREMY TANDI YANUHASAY, S. Farm, Apt v v
Catatan Elemen Monitoring :
1. Beri tanda √ jika petugas melaksanakan prosedur tersebut
2. Beri tanda X jika petugas tidak melaksanakan prosedur tersebut
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUM
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PURWOKERTO BARAT
Jl. Mashuri No. 37B Kec. Purwokerto Barat Kab. Bany
Telp. (0281) 639065 Kode Pos 53134, email: puskesmaspurwokerto

FORMULIR INM KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIE

Ruangan/Unit : KIA
Bulan : April
Nama Observer : Rizki Adiarti Lestari

Pemberian obat Pemberian Cairan


No. Tanggal Nama Petugas Intervena

NIK / No.
Nama Umur Nama Umur
BPJS
1 Saturday, April 1, 2023 Suyatmi, A. Md. Keb
2 Saturday, April 1, 2023 GUSTIYAN ERA PERDANANINGRUM, A. Md. Keb
3 Monday, April 3, 2023 Ersa Anditia, A.Md.Keb
4 Saturday, April 8, 2023 WAHYU HARI P, AMD.KEB
5 Saturday, April 8, 2023 Safira Windah P.,A.Md.Keb
6 Monday, April 10, 2023 WENI RIZKIYANA,AMD.KEB
7 Monday, April 10, 2023 Isma Nurmalina ,A.Md.Keb
8 Wednesday, April 12, 2023 WAHYUNI,AMD. KEB
9 Wednesday, April 12, 2023 BUDI LESTARI,AMD.KEB
10 Saturday, April 15, 2023 WISNU MURTI, S.ST
11 Saturday, April 15, 2023 Parwati, S.St
9 Saturday, April 15, 2023 ARYANI RACHMAWATI, AMD.KEB
10 Saturday, April 15, 2023 DESSY NUR SEPTIAN, S.ST
11 Monday, April 17, 2023 GRASCYA ARSY LIA, A.Md.Keb
Catatan Elemen Monitoring :
1. Beri tanda √ jika petugas melaksanakan prosedur tersebut
2. Beri tanda X jika petugas tidak melaksanakan prosedur tersebut
PEMERINTAH KABUPATEN BA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PURWOKERTO B
Jl. Mashuri No. 37B Kec. Purwokerto Barat
Telp. (0281) 639065 Kode Pos 53134, email: puskesmasp

FORMULIR INM KEPATUHAN IDENTIFIK

Ruangan/Unit : Poli Gigi


Bulan : April
Nama Observer : Rizki Adiarti Lestari

Pemberian obat Pemberian Cairan


No. Tanggal Nama Petugas Intervena

NIK / No.
Nama Umur BPJS Nama Umur
1 Wednesday, April 5, 2023 OLIVIA ROSIANA PRAMESTI, AMKG
2 Wednesday, March 15, 2023 drg. DEWININGSIH AS
Catatan Elemen Monitoring :
1. Beri tanda √ jika petugas melaksanakan prosedur tersebut
2. Beri tanda X jika petugas tidak melaksanakan prosedur tersebut
PEMERINTAH KABUPATEN BAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PURWOKERTO BA
Jl. Mashuri No. 37B Kec. Purwokerto Barat K
Telp. (0281) 639065 Kode Pos 53134, email: puskesmaspur

FORMULIR INM KEPATUHAN IDENTIFIKA

Ruangan/Unit : Laboratorium
Bulan : April
Nama Observer : Rizki Adiarti Lestari

Pemberian obat Pemberian Cairan


No. Tanggal Nama Petugas Intervena

Nama Umur NIK / No. Nama Umur


BPJS
1 Saturday, April 1, 2023 NITA YULIA PRATIWI,S.Tr.Kes
2 Monday, April 3, 2023 MERRY MAEDA, S.Tr. Kes

Catatan Elemen Monitoring :


1. Beri tanda √ jika petugas melaksanakan prosedur tersebut
2. Beri tanda X jika petugas tidak melaksanakan prosedur tersebut
PEMERINTAH KABUPATEN BANY
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PURWOKERTO BARA
Jl. Mashuri No. 37B Kec. Purwokerto Barat Kab.
Telp. (0281) 639065 Kode Pos 53134, email: puskesmaspurwo

FORMULIR INM KEPATUHAN IDENTIFIKASI P

Ruangan/Unit : Ruang tindakan


Bulan : April
Nama Observer : Rizki Adiarti Lestari

Pemberian obat Pemberian Cairan


No. Tanggal Nama Petugas Intervena

NIK / No.
Nama Umur BPJS Nama Umur
1 Saturday, April 1, 2023 IMAM AS'ARI, AMD.KEP
2 Monday, April 3, 2023 QIAM DWI RAMDANI, S.Kep.Ns
3 Wednesday, April 5, 2023 dr IKA TYAS AGUS PRASTIWI
4 Thursday, April 6, 2023 dr Nur Ariawanti P., MM
5 Thursday, April 6, 2023 YUSTINA KRISTIJATI
6 Saturday, April 8, 2023 DR TESSA SEPTIAN ANUGRAH
7 Monday, April 10, 2023 Rani Dewi Maharani, A.Md.Kep
8 Monday, April 10, 2023 SRI WIDIASTUTI
9 Wednesday, April 12, 2023 LUTFI FIRMANSYAH,AMD.KEP
10 Monday, April 17, 2023 Ida Rahmadhani, S.Kep.Ns
11 Monday, April 17, 2023 IMA WASISTA, S.KEP,NS
12 Monday, April 17, 2023 dr. Metta Saraswati
Catatan Elemen Monitoring :
1. Beri tanda √ jika petugas melaksanakan prosedur tersebut
2. Beri tanda X jika petugas tidak melaksanakan prosedur tersebut

Anda mungkin juga menyukai