RUMAH SAKIT UMUM MEUTIA

JL. Cut Meutia No.55 Kp. Baru Telp. (0651) 6300478

E-mail: management.meutiahospital@gmail.com
B A N D A A C E H

FORMULIR SKRINING TB

NAMA : ..........................................................................................................

UMUR : .........................................................................................................
NO. RM : .........................................................................................................

ALAMAT : .........................................................................................................

TANGGAL : .........................................................................................................

NO. TANDA DAN GEJALA YA TIDAK

1. Batuk berdahak selama lebih dari 2 minggu

2. Batuk di sertai darah

3. Demam hilang timbul lebih dari 1 bulan

4. Keringat malam tanpa aktivitas

5. Penurunan berat badan tanpa penyebab yang
jelas

6.
Ada benjolan di daerah leher yang berukuran
kurang lebih 2cm

7.
Sesak nafas dan nyeri dada

8. Pernah minum obat paru dalam waktu lama

sebelumnya

9. Ada keluarga/tetangga yang pernah sakit paru -

paru/TB/pengobatan paru lama

10. Penyakit lain :

- Asma
- DM

Sumber Informasi : Petugas,

Pasien

Keluarga Pasien

(..............................................)