10/5/22, 7:36 PM Data Pasien | Informasi Jejaring Pemeriksaan Covid-19 di Indonesia

DOKUMEN PEMERIKSAAN SWAB PCR

TANGGAL CETAK 05 OKTOBER 2022

A. IDENTITAS PASIEN

NIK : 9999332809123492

Nama : MUHAMMAD AFNAN IBROHIM

Tgl Lahir : 28 Juli 2022

Usia : 0 Tahun 2 Bulan

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Nomor Telp/HP : 0000-0

Kewarganegaraan : WNI

Alamat Sesuai KTP :

Alamat Domisili Saat Ini : PURWAHAMBA 1/1

RW : 1 RT : 1
Kelurahan/Desa : PURWAHAMBA
Kecamatan : SURADADI
Kabupaten/Kota : TEGAL
Provinsi : JAWA TENGAH

B. PEMERIKSAAN SPESIMEN PCR

Provinsi Asal Faskes : JAWA TENGAH

Kabupaten/Kota Asal : TEGAL

Faskes

Nama Asal Faskes : RS Umum Daerah Suradadi

Tgl Pengambilan Spesimen : 03 Oktober 2022

Sampel Ke : 1

Tujuan Pemeriksaan : Diagnosis Suspek (Exit Test)

Apakah pasien merupakan : Tidak

Pelaku Perjalanan Luar
Negeri (PPLN)

Laboratorium Yang Dituju : c.380 - Laboratorium RSUD Soeselo Slawi Tegal

Laboratorium Pemeriksa : c.380 - Laboratorium RSUD Soeselo Slawi Tegal

Nomor Spesimen Lab : C.380.22.0015840

Tgl Terima Spesimen : 05 Oktober 2022

Tgl Pemeriksaan : 05 Oktober 2022

Tgl Hasil Keluar : 05 Oktober 2022

Hasil Pemeriksaan : POSITIF

Waktu Entry Spesimen : 2022-10-03 20:44:05 WIB

Waktu Entry Hasil : 2022-10-05 13:38:15 WIB

C. PEMERIKSAAN SPESIMEN SGTF

https://allrecord-tc19.kemkes.go.id/Pasien/CetakPerSpesimen/56CCEE6/46695620/B2DADA8211A38E8C58FC555C9BD8A1FA2.rpd 1/2
10/5/22, 7:36 PM Data Pasien | Informasi Jejaring Pemeriksaan Covid-19 di Indonesia

Pemeriksaan SGTF : Tidak

Laboratorium Pemeriksaan : (diisi oleh lab)

SGTF Dituju

Hasil Pemeriksaan SGTF : (diisi oleh lab)

Tgl Terima Pemeriksaan : (diisi oleh lab)

SGTF

Tgl Hasil Pemeriksaan : (diisi oleh lab)

SGTF

Laboratorium Pemeriksaan : (diisi oleh lab)

Hasil SGTF

Waktu Entry Pemeriksaan : (diisi oleh lab)

Hasil SGTF

D. PEMERIKSAAN SPESIMEN WGS

Pemeriksaan WGS : Tidak

Laboratorium Pemeriksaan : (diisi oleh lab)

WGS Dituju

Hasil Pemeriksaan WGS : (diisi oleh lab)

Tgl Terima Pemeriksaan : (diisi oleh lab)

WGS

Tgl Hasil Pemeriksaan WGS : (diisi oleh lab)

Laboratorium Pemeriksaan : (diisi oleh lab)

Hasil WGS

Waktu Entry Pemeriksaan : (diisi oleh lab)

Hasil WGS

Pengirim Sampel

.................................................

https://allrecord-tc19.kemkes.go.id/Pasien/CetakPerSpesimen/56CCEE6/46695620/B2DADA8211A38E8C58FC555C9BD8A1FA2.rpd 2/2