Identifikasi Pasien

RSUKMC LURAGUNG
Jln. Raya Luragung No.1 No. Rekam Medis :
Desa. Cirahayu Nama :
Luragung - Kuningan Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :

LEMBAR SERAH TERIMA /PENGAMBILAN BAYI

PETUGAS KE ORANG TUA/KELUARGA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : …………………………………………………..(Dokter /perawat/Bidan/PRS)
Ruang : …………………………………………………..(RSU.KMC Luragung/instalasi lainya……)
Menyerahkan bayi ,
RM :…………………..
Nama :……………………………..L/P
Tgl Lahir/umur : ……………….Th
Alamat : ………………….
Kepada ,
Nama : ………………………………………………….
Alamat : ……………………………………..
No Identitas : ………………………………………….
No Telp : …………………………………………….
Hubungan dengan bayi : (Bapak/Ibu/Kakek/Nenek/ :………….)
Membawa surat kuasa jika bukan orang tua
Membawa bukti KTP, fotokopi surat nikah dan surat keterangan kelahiran

Kuningan ,…………………………
Yang memberikan Yang menerima

(……………………………) (……………………….)