RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN RAWAT JALAN PUSKESMAS OLAK KEMANG

SISTEM PERNAPASAN
Nama : ................... No. RM: ..........................
Usia/Tgl Lahir : ................... Tgl/Jam:...........................
Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil
( ) Aktual Setelah dilakukan tindakan
( ) Risiko keperawatan selama
Analisa Data Intervensi /Rencana Tindakan Implementasi / Pelaksanaan Evaluasi (SOAP)
( ) Potensial ....X....menit, diharapkan
masalah dapat diatasi dengan
KH:
Data subjektif: Problem: Etiologi: Subjektif: PENKES: DS: .........................
 Klien mengatakan tidak dapat  Bersihan jalan napas  Ekspansi paru yang  Klien mengatakan bahwa  Awasi TTV ................................
mengeluarkan dahak tidak efektif terganggu dia tidak sesak  Ajarkan teknik latihan nafas dalam ................................
 Sesak/sulit bernapas  Kerusakan  Kerusakan alveoli  Klien mengatakan dapat ................................
 Anjurkan pasien untuk menyediakan
...........
 Nyeri dada meningkat saat pertukaran gas  Gangguan suplai mengeluakan dahak wadah sekali pakai untuk sputum
bernapas dan batuk  Pola nafas tidak O2 dengan maksimal  Anjurkan berikan makan sedikit tapi DO:
 Nyeri dada seperti tertusuk, efektif  Bronkospasme  ........................... sering
 Nyeri (akut)   Klien tampak
menyebar keleher, bahu dan  Peningkatan ...........................  Atur posisi semifowler/tinggikan bag
rileks
perut  Intoleransi aktivitas produksi sekret  ............................ kepala
  Klien mampu
Kelelahan/kelemahan  Infeksi perubahan  Inflamasi parenkim  ............................ Mandiri:
melakukan secara
 Demam, menggigil status nutrisi paru  ............................  Tentukan karektiristik nyeri (tajam, mandiri teknik
 Sulit berkonsentrasi, gelisah dan  Gangguan istirahat  Kelemahan fisik konstan, ditusuk....) yang diajarkan
sulit tidur tidur  Penyakit kronis  Catat faktor risiko terjadiya infeksi perawat
Objektif:
 Anoreksia  Observasi warna/bau/karektiristik  ............................
 Tidak menggunakan otot
Data objektif:  Adanya rasa sesak
bantu pernapasan
sputum ............................
 Awasi masukan & pengeluaran BB ............................
 Bernapas menggunakan otot  TD: ,N: , RR:
Suhu: secara periodik ...
bantu pernapasan
 Dapat mengluarkan dahak  Berikan perawatan mulut sebelum dan
 Klien tampak sesak, sianosis, dan sesudah tindakan pernapasan Analisa:
dipsnea secara sempurna dan tidak
terdapat sianosis  Ciptakan suasana yang nyaman, batasi  Masalah teratasi
 Gelisah, dipsnea, takipnea
 ............................. pengunjung  Masalah teratasi
 Penggunaan alat bantu nafas
 Catat adanya derajat dipsnea seperti
 Observasi & palpasi dada,
 ............................. sebagian
 ............................. gelisah, ansietas dll  ............................
gerakan dada tidak sama,  Lakukan pengeluaran sputum ( lendir) .
pengembangan toraks menurun  .............................
 Evaluasi tingkat toleransi aktivitas
 Perkusi dada: hipersonan  ............................. Planing:
 Berikan tindakan nyaman (pijatan
 Ekspresi wajah meringis
punggung, perubahan posisi)  Kontrol
 TD: Kolaborasi: tanggal................
RR:  Dirujuk
Suhu:  Kaji ulang foto toraks
ke........................
N:  Cek labor, AGD
 Berikan oksigen tambahan sesuai
indikasi
 Berikan obat sesuai indikasi: steroid,
 antibiotic, bronkodilator, ekspektoran,
analgetik
 Kaji kapasitas vital/vol tidal
 Kolaborasi dengan..............
Dibuat oleh

(...........................................)
Ttd dan nama perawat

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN RAWAT JALAN PUSKESMAS OLAK KEMANG

SISTEM KARDIOVASKULER
Nama : ................... No. RM: ..........................
Usia/Tgl Lahir : ................... Tgl/Jam:...........................
Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil
( ) Aktual Setelah dilakukan tindakan
( ) Risiko keperawatan selama
Analisa Data Intervensi /Rencana Tindakan Implementasi/Pelaksanaan Evaluasi (SOAP)
( ) Potensial ....X....menit, diharapkan
masalah dapat diatasi dengan
KH:
Data subjektif: Problem: Etiologi: Subjektif: PENKES: DS: .........................
 Klien mengatakan dada terasa  Penurunan curah  Perubahan  Klien mengatakan dadanya  Pantau TTV dan irama jantung sebelum ................................
berdebar-debar jantung kontraktilitas tidak berdebar-debar dan sesudah beraktivitas ................................
 Klien mengatakan terasa sakit  Intoleransi aktivitas miokard  Klien mengatakan nyeri  Ajarkan teknik relaksasi jika nyeri ................................
 ...........
seperti ditusuk-tusuk oleh benda  Kelebihan volume Ketidak berkurang meningkat
tajam cairan seimbangan antara  ...........................  Berikan lingkungan yang tenang dan
DO:
 Badan lemas, nafas sesak  Peerubahan perfusi suplai O2,  ........................... anjurkan banyak istirahat.
kelemahan umum  Atur posisi semifowler/tinggikan bag  Klien tampak
jaringan perifer  ............................
 Gangguan integritas  Iskemia jaringan
 ............................ kepala
rileks
Data objektif: miokard  Anjurkan klien untuk konsul kembali  Klien mampu
kulit  ............................
 Gangguan rasa  Tirah baring lama, apabila merasakan nyeri
melakukan secara
 Perubahan TTV disritmia mandiri teknik
TD: RR: Suhu: N: nyaman nyeri edema, penurunan  ................................................................
perfusi jaringan Objektif: yang diajarkan
 Skala nyeri:.........  ................................ Mandiri:
perawat
 Inflamasi iskemik,  Klien tampak tenang  Amati warna kulit, kelembaban dan
 Gelisah, wajah tampak meringis pericardium, atau  TD: ,N: , RR:  ............................
masa pengisian kapiler, adanya pucat dan
 Edema jaringan, perubahan miokardium Suhu: ............................
sianosis ............................
warna kulit, dingin dan kusam  Penghentian aliran  Kulit hangat  Timbang BB
 Nadi perifer tidak teraba darah arteri  .............................
...
 Pucat, berkeringat
 .................................................................
 .............................  ................................................................. Analisa:
 Haluaran urine < 30 ml/jam  .............................
 Capiler refil time > 3 detik
 Masalah teratasi
 .............................  Masalah teratasi
 ............................. Kolaborasi:
sebagian
  Berikan O2 tambahan dan pengobatan  ............................
sesuai indikasi .
 Cek labor, elektrolit, monitor EKG
Planing:
 Implementasikan program rehabilitasi
jantung
 Kontrol
tanggal................
 Konsul dengan ahli gizi
 Dirujuk
 Berikan oksigen tambahan sesuai indikas
ke........................
 .............................................................
 .............................................................
 Kolaborasi dengan.................................
Dibuat oleh

(...........................................)
Ttd dan nama perawat

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN RAWAT JALAN PUSKESMAS OLAK KEMANG

SISTEM REPRODUKSI
Nama : ................... No. RM: ..........................
Usia/Tgl Lahir : ................... Tgl/Jam:...........................
Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil
( ) Aktual Setelah dilakukan tindakan
( ) Risiko keperawatan selama
Analisa Data Intervensi /Rencana Tindakan Implementasi/Pelaksanaan Evaluasi (SOAP)
( ) Potensial ....X....menit, diharapkan
masalah dapat diatasi dengan
KH:
Data subjektif: Problem: Etiologi: Subjektif: PENKES: DS: .........................
 Klien mengatakan malu dengan  Ganggguan harga diri  Perubahan  Klien mengatakan  Pantau TTV ................................
keadaannya sekarang  Perubahan eliminasi feminitas menerima perubahan citra  Ajarkan teknik latihan nafas dalam ................................
  ................................
Klien mengatakan pusing  Disfungsi seksual Trauma mekanis tubuh  Anjurkan pasien untuk makan sedikit
 ...........
 Klien mengatakan konstipasi  Ansietas  Edema jaringan Eliminasi/BAK kembali tapi sering
 Klien mengatakan cemas  Nyeri local normal
DO:
terhadap.....................................  Kerusakan integritas  Perubahan fungsi  Tidak cemas Mandiri:
  Perhatikan pola berkemih & awasi  Klien tampak
 Klien mengatakan nyeri kulit pola respon seksual Kulit elastis, lembab
rileks
pada...........................................  Perubahan nutrisi  Ancaman kematian  Klien mengatakan mual/ haluaran urine warna, kejerihan urine,
 Klien mampu
 Klien mengatakan nafsu makan kurang dari  Perubahan muntah berkurang bau
 melakukan secara
berkurang kebutuhan tubuh gambaran diri  ........................... Berikan lingkungan perhatian,
mandiri teknik
 Klien mengatakan ada benjolan  Kerusakan mobilitas  Prosedur  ........................... keterbukaan penerimaan untuk pasien
yang diajarkan
pada payudara fisik pembedahan  ............................  Kaji nyeri, catat lokasi, karakteristik,
perawat
 Kurang pengetahuan  Pengangkatan  ............................ intensitas
 ............................
Data objektif: tentang kondisi, bedah kulit  ............................  Lihat bekas insisi dan ganti balutan ............................
 G:......, P:..........., A:......., H:..... prognosis, dan  Mual/muntah  Gunakan teknik aseptic bila mengganti ............................
 TD:......RR:.......Suhu:....N:....... kebutuhan ketidakmampuan ...
balutan
pengobatan mencerna makanan Objektif:
 Gravid.........mg, HPHT:.........  Diskusikan dengan lengkap prosedur dan
 ...................................  Ketidaknyamanan  Menerima situasi secara Analisa:
 Riwayat persalinan: harapan pada masa datang
...................................  Kurang/salah nyata  Masalah teratasi
 Normal  Klien tampak tenang
informasi Kolaborasi:  Masalah teratasi
 SC  TD: ,N: , RR:
 ...............................  Berikan pengobatan sesuai indikasi sebagian
 Siklus haid: Suhu:
 ..................................................................  ............................
 Teratur  Prosedur/prognosis & .
 Tidak teratur program terapi dipahami
 ..................................................................
.
 Jenis kontrasepsi yang digunakan  ............................. Planing:
 Kolaborasi  Kontrol
 IUD  .............................
dengan.....................................
 Suntik  ............................. tanggal................
 Implant  .............................  Dirujuk
 ............................. ke........................
 Pil
 Terdapat luka di
area......................................
Dibuat oleh

(...........................................)
Ttd dan nama perawat

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN RAWAT JALAN PUSKESMAS OLAK KEMANG

SISTEM INTEGUMEN
Nama : ................... No. RM: ..........................
Usia/Tgl Lahir : ................... Tgl/Jam:...........................
Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil
( ) Aktual Setelah dilakukan tindakan
( ) Risiko keperawatan selama
Analisa Data Intervensi /Rencana Tindakan Implementasi/Pelaksanaan Evaluasi (SOAP)
( ) Potensial ....X....menit, diharapkan
masalah dapat diatasi dengan
KH:
Data subjektif: Problem: Etiologi: Subjektif: PENKES: DS: .........................
 Klien mengatakan nyeri pada  Kekurangan volume  Penurunan aliran  Klien mengatakan bahwa  Pantau TTV ................................
area....................................... cairan darah sudah bis menelan  Anjurkan latihan gerak aktif pada bagian ................................
 Klien mengatakan tidak mampu  Bersihan jalan tidak  Kerusakan  Klien mengatakan sudah ................................
tubuh yang tidak sakit
...........
untuk bergerak efektif kulit/jaringan bisa bergerak  Dorong dan dukung orang terdekat pada
 Klien merasa kebas/kesemutan  Risiko tinggi infeksi  Pertahanan primer  Mengatakan sakit pada latihan rentang gerak
DO:
 ..................................................  Nyeri tidak adekuat daerah yang cedera sudah  Instruksikan dan bantu mobilitas
  ..................................................  Perubahan perfusi bekurang  Klien tampak
jaringan  ........................... Mandiri: rileks
 Kerusakan mobilitas  ............................  Perhatikan adanya pucat/sianosis dan  Klien mampu
Data objektif:  ............................ sputum
fisik melakukan secara
 Skala nyeri:...................  Kerusakan integritas  ............................  Timbang BB mandiri teknik
 TD:.....RR:......Suhu:......N:....... kulit  Tingkatkan ekstremitas luka bakar secara yang diajarkan
 Keadaan luka: kering, basah, ada periodik perawat
Objektif:  ............................
pus  Kaji warna, sensasi, gerakan dan
 Luas luka:...................cm
 Skala nyeri:.............. pengisian kapiler pada ekstremitas ............................
 Adanya tanda infeksi: rubor,
 TD: ,N: , RR:  Ganti balutan dan bersihkan area yang ............................
Suhu: ...
kolor, tumor terbakar
 Klien tampak rileks
 Wajah tampak meringis  Bersihkan jaingan nekrotik yang lepas
 ............................. Analisa:
 Takikadia (syok, ansietas, nyeri) dengan gunting forcep
 .............................   Masalah teratasi
 Anoreksia, mual/muntah Periksa luka tiap hari, catat perubahan
 .............................  Masalah teratasi
 Edema jaringan penampilan, bau dan kuantitas drainase
 .............................  .................................................................. sebagian
 ............................. ..  ............................
.
Kolaborasi:
Planing:
 Berikan pengobatan sesuai indikasi
 Kontrol
 Periksa laboratorium
tanggal................
 Kolaborasi dengan..............  Dirujuk
ke........................

Dibuat oleh

(...........................................)
Ttd dan nama perawat

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN RAWAT JALAN PUSKESMAS OLAK KEMANG

SISTEM
Nama : ................... No. RM: ..........................
Usia/Tgl Lahir : ................... Tgl/Jam:...........................
Analisa Data Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi /Rencana Tindakan Implementasi/Pelak Evaluasi (SOAP)
( ) Aktual Setelah dilakukan tindakan sanaan
( ) Risiko keperawatan selama
( ) Potensial ....X....menit, diharapkan
masalah dapat diatasi dengan

Data subjektif:
 Klien mengatakan tidak dapat
mengeluarkan dahak
  Kerusakan pertukaran
Sesak/sulit bernapas
 Nyeri dada meningkat saat
bernapas dan batuk
 Nyeri dada seperti tertusuk,
menyebar keleher, bahu dan
perut
  Klien mampu
Kelelahan/kelemahan
 Demam, menggigil
 Sulit berkonsentrasi, gelisah
dan sulit tidur
Data objektif:
 Bernapas menggunakan otot
bantu pernapasan
 Klien tampak sesak, sianosis,
dan dipsnea
 Gelisah, dipsnea, takipnea
 Penggunaan alat bantu nafas
 Observasi & palpasi dada,
gerakan dada tidak sama,
pengembangan toraks menurun
 Perkusi dada: hipersonan
 Ekspresi wajah meringis
 TD:
RR:
Suhu:
N:
KH:
Problem: Etiologi: Subjektif: PENKES: DS: .........................
 Bersihan jalan napas  Ekspansi paru yang  Klien mengatakan bahwa  Awasi TTV .................................
tidak efektif terganggu dia tidak sesak  Ajarkan teknik latihan nafas dalam .................................
  .................................
Kerusakan alveoli Klien mengatakan dapat  Anjurkan pasien untuk menyediakan
........
gas  Gangguan suplai mengeluakan dahak wadah sekali pakai untuk sputum
 Pola nafas tidak O2 dengan maksimal  Anjurkan berikan makan sedikit tapi DO:
efektif  Bronkospasme  ........................... sering
 Nyeri (akut)   Klien tampak
 Peningkatan ...........................  Atur posisi semifowler/tinggikan bag
rileks
 Intoleransi aktivitas produksi sekret  ............................ kepala
 Infeksi perubahan  Inflamasi parenkim  ............................ Mandiri:
melakukan secara
status nutrisi paru  ............................  Tentukan karektiristik nyeri (tajam, mandiri teknik
 Gangguan istirahat  Kelemahan fisik konstan, ditusuk....) yang diajarkan
tidur  Penyakit kronis  Catat faktor risiko terjadiya infeksi perawat
Objektif:
 Anoreksia  Observasi warna/bau/karektiristik sputum  .............................
 Tidak menggunakan otot
 Adanya rasa sesak bantu pernapasan
 Awasi masukan & pengeluaran BB secara .............................
periodik .............................
 TD: ,N: , RR:
Suhu:  Berikan perawatan mulut sebelum dan
sesudah tindakan pernapasan Analisa:
 Dapat mengluarkan
dahak secara sempurna  Ciptakan suasana yang nyaman, batasi  Masalah teratasi
dan tidak terdapat pengunjung  Masalah teratasi
sianosis  Catat adanya derajat dipsnea seperti sebagian
 ............................. gelisah, ansietas dll  .............................
 Lakukan pengeluaran sputum ( lendir)
 .............................
 Evaluasi tingkat toleransi aktivitas Planing:
 .............................
 Berikan tindakan nyaman (pijatan  Kontrol
 .............................
punggung, perubahan posisi) tanggal................
 .............................  Dirujuk
Kolaborasi:
ke........................
 Kaji ulang foto toraks
 Cek labor, AGD
 Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi
 Berikan obat sesuai indikasi: steroid,
antibiotic, bronkodilator, ekspektoran,
analgetik
 Kaji kapasitas vital/vol tidal
 Kolaborasi dengan..............
Dibuat oleh
(...........................................)
Ttd dan nama perawat
 Nama : ................... No. RM: ..........................
Usia/Tgl Lahir : ................... Tgl/Jam:...........................
DiagnKliena keperawatan Tujuan dan kriteria
hasil
( ) Aktual Setelah dilakukan
Tgl,
Sistem ( ) Risiko tindakan keperawatan
Analisa Data Intervensi /Rencana Tindakan Paraf
tubuh ( ) Potensial selama ....X....jam,
Nama
diharapkan masalah
dapat diatasi dengan
KH:
Sistem Data subjektif: Problem: Etiologi: Subjektif: Mandiri:
pernapasa  Klien mengatakan dadanya  Bersihan  Ekspansi  Klien  Atur pKlienisi semifowler/tinggikan bag
n terasa sesak jalan napas paru yang mengatakan kepala
 Klien mengatakan tidak dapat tidak efektif terganggu bahwa dia tidak  Ajarkan latihan nafas dalam
mengeluarkan dahak dengan  Kerusakan  Kerusakan sesak  Catat adanya derajat dipsnea seperti
sempurna pertukaran alveoli  Klien gelisah, ansietas dll
 Sesak/sulit bernapas gas  Gangguan mengatakan  Lakukan pengeluaran sputum ( lendir)
 Nyeri dada meningkat saat  Pola nafas suplai O2 dapat  Evaluasi tingkat toleransi aktivitas
bernapas dan batuk tidak efektif  BronkKlie mengeluakan
 Awasi TTV
 Nyeri dada seperti tertusuk,  Nyeri (akut) npasme dahak dengan
 Tentukan karektiristik nyeri (tajam,
 Intoleransi  Peningkata maksimal
menyebar keleher, bahu dan konstan, ditusuk....)
perut aktivitas n produksi  ...........................
 Berikan tindakan nyaman (pijatan
 Kelelahan/kelemahan  Infeksi sekret  ...........................
punggung, perubahan pKlienisi...)
 Demam, menggigil perubahan  Inflamasi  ............................
 Catat faktor risiko terjadiya infeksi
 Sulit berkonsentrasi, gelisah status parenkim  ............................
 Observasi warna/bau/karektiristik
dan sulit tidur nutrisi paru  ............................
sputum
Data objektif:  Risiko  Kelemahan
Objektif:  Anjurkan pasien untuk menyediakan
 Bernapas menggunakan otot trauma fisik
 Tidak wadah sekali pakai untuk sputum
 Gangguan  Penyakit
bantu pernapasan
menggunakan  Awasi masukan & pengeluaran BB
 Klien tampak sesak, istirahat kronis
otot bantu secara periodik
tidur  Anoreksia
sianKlienis, dan dipsnea pernapasan  Berikan perawatan mulut sebelum dan
 Gelisah, dipsnea, takipnea  Adanya
rasa sesak
 TTV dalam batas sesudah tindakan pernapasan
 Perubahan TTV.... normal....  Berikan makan sedikit tapi sering
 Penggunaan alat bantu nafas  Dapat  Ciptakan suasana yang nyaman, batasi
 Observasi & palpasi dada, mengluarkan pengunjung
gerakan dada tidak sama, dahak secara  Ajarkan teknik relaksasi & napas dalam
pengembangan toraks sempurna dan Kolaborasi:
menurun tidak terdapat  Kaji ulang foto toraks
 Perkusi dada: hipersonan sianKlienis
 Cek labor, AGD
 Ekspresi wajah meringis  ............................
 Berikan oksigen tambahan sesuai
.
indikasi
 ............................
 Berikan obat sesuai indikasi: steroid,
.
antibiotic, bronkodilator, ekspektoran,
 ............................ analgetik
 .  Kaji kapasitas vital/vol tidal
 ............................  Kolaborasi dengan..............
.
 ............................
.