PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TUGUREJO

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TUGUREJO
PROVINSI JAWA TENGAH
NOMOR :
TENTANG
PANDUAN PELAYANAN MEDICAL CHECK UP DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
TUGUREJO PROVINSI JAWA TENGAH

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TUGUREJO PROVINSI JAWA TENGAH,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka memberikan pelayanan kesehatan yang

berkualitas kepada masyarakat diperlukan suatu sistem yang
dapat bekerja secara efektif, efisien dan bekualitas;
b. bahwa dalam rangka memberikan pelayanan bagi pasien
medical check up, pelaksanaannya perlu dilakukan secara
terpadu berdasarkan standarisasi operasional prosedur;
c. bahwa sebagaimana maksud pada huruf a dan b perlu adanya
PanduanPelayanan Medical Check Up Rumah Sakit Umum
Daerah Tugurejo Provinsi Jawa Tengah yang ditetapkan dan
diatur dengan Peraturan Direktur.

Mengingat : 1. Undang – undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang – undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Tengah Nomor 8 Tahun 2008
Tentang Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Daerah
dan Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jawa Tengah (Lembaran
Daerah Provinsi Jawa Tengah Tahun 2008 nomor 8 seri D
nomor 4, Tambahan Lembaran Daerah Provinsi Jawa Tengah
Nomor 14);
4. Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 95 Tahun 2008
tentang PenjabaranTugasPokok, Fungsidan Tata
KerjaRumahSakitUmum Daerah TugurejoProvinsiJawa Tengah;
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TUGUREJO

PROVINSI JAWA TENGAH TENTANG PANDUAN PELAYANAN MEDICAL
CHECK UP DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TUGUREJO PROVINSI
JAWA TENGAH.

Pasal 1

Panduan Pelayanan Medical Check Up di Rumah Sakit Umum Daerah

Tugurejo Provinsi Jawa Tengah sebagaimana tercantum dalam Lampiran
ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Direktur ini.

Pasal 2

Panduan Pelayanan Medical Check Up di Rumah Sakit Umum Daerah

Tugurejo sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 harus dijadikan acuan
dalam memberikan pelayanan kepada pasien medical check up di Rumah
Sakit Umum Daerah Tugurejo Provinsi Jawa Tengah.

Pasal 3

Peraturan Direktur ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Semarang
pada tanggal :

DIREKTUR RSUD
TUGUREJO
PROVINSI JAWA TENGAH,

ENDRO SUPRAYITNO
 LAMPIRAN : PERATURAN DIREKTUR RSUD TUGUREJO
PROVINSI JAWA TENGAH TENTANG
PANDUAN MEDICAL CHECK UP DI RUMAH
SAKIT UMUM DAERAH TUGUREJO
PROVINSI JAWA TENGAH.
NOMOR:

PANDUAN MEDICAL CHECK UP

BAB I
DEFINISI

Medical Ceck Up adalah rangkaian pemeriksaan kesehatan yang dilakukan

untuk menghindari kerugian atau kekecewaan akibat gangguan kesehatan
yang mendadak atau untuk mengetahui kondisi kesehatan saat ini dan atau
mengetahui kondisi kesehatan akibat beban kerja

Rangkaian pemeriksan meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan penunjang medis sampai ditetapkan diagnosis

Jenis pemeriksaan di dalam medical check up ada yang berupa paket

pemeriksaan ynag sudah disediakan oleh rumah sakit atau atas permintaan
sendiri sesuai kebutuhan.

BAB II
RUANG LINGKUP
Medical check up di RSU Tugurejo menyediakan paket pemeriksaan sebagai
berikut :
 PAKET MEDICAL CHECK UP
NO TIPE PEMERIKSAAN BIAYA (Rp) HARGA SESUAI PERGUB
Darah rutin + LED 75,000 53,082 20,283
Urin rutin 26,000 29,622
Gula Darah Sewaktu 15,000 22,951
Cholesterol 30,000 38,955
Trigliserid 35,000 38,965
Asam Urat 33,000 35,039
PEMERIKSAAN Pemeriksaan Sp. Dalam 24,000 30,000
1.
KESEHATAN DASAR Administrasi 5,000 10,000
Resume 5,000 5,000
Paket sampling 3,729
Paket darah rutin (Alkes) 6,034
TOTAL 248,000 293,660
HARGA PASIEN 250,000

Darah rutin + LED 75,000 53,082 20,283

Urin rutin 26,000 29,622
Gula Darah Puasa 15,000 22,951
Gula Darah II jam PP 15,000 22,951
Cholesterol 30,000 38,955
Trigliserid 35,000 38,965
Asam Urat 33,000 35,039
SGOT 27,000 31,508
SGPT 27,000 31,508
PEMERIKSAAN Ureum 29,000 35,575
2. KESEHATAN DASAR Creatinin 30,000 35,048
PLUS EKG 50,000 50,000
Pemeriksaan Sp. Dalam 24,000 30,000
Administrasi 5,000 10,000
Resume 5,000 5,000
Paket sampling 3,729
Paket darah rutin 6,034
Paket alkes kimia klinik 5,979
TOTAL 426,000 506,229
HARGA PASIEN 450,000

Darah rutin + LED 75,000 53,082 20,283

Urin rutin 26,000 29,622
Gula Darah Puasa 15,000 22,951
GD II Jam PP 15,000 22,951
Cholesterol 30,000 38,955
Trigliserid 35,000 38,965
Asam Urat 33,000 35,039
SGOT 27,000 31,508
SGPT 27,000 31,508
Ureum 29,000 35,575
Creatinin 30,000 35,048
PEMERIKSAAN Alkali Phosphat 37,000 50,000 CITO
3. Gamma GT 45,000 60,000 CITO
KESEHATAN STANDAR
EKG 50,000 50,000
Foto Thorak 78,700 90,186
Pemeriksaan Sp. Dalam 24,000 30,000
Administrasi 5,000 10,000
Resume 5,000 5,000
Paket sampling 3,729
Paket darah rutin 6,034
Paket alkes kimia klinik 5,979
Paket lab luar/rujukan (alkes) 4,190
TOTAL 586,700 710,605
HARGA PASIEN 600,000

Darah rutin + LED 75,000 53,082 20,283

Urin rutin 26,000 29,622
Gula Darah Puasa 15,000 22,951
GD II Jam PP 15,000 22,951
Cholesterol 30,000 38,955
Trigliserid 35,000 38,965
Asam Urat 33,000 35,039
HDL Cholesterol 37,000 43,562
LDL Cholesterol 55,000 55,136
SGOT 27,000 31,508
SGPT 27,000 31,508
Ureum 29,000 35,575
Creatinin 30,000 35,048
Alkali Phosphat 37,000 50,000 CITO
Gamma GT 45,000 60,000 CITO
PEMERIKSAAN HBsAg 30,000 68,295
4.
KESEHATAN LENGKAP EKG 50,000 50,000
Foto Thorak 78,700 90,186
Pemeriksaan Sp. Mata 24,000 30,000
Pemeriksaan Sp. THT 24,000 30,000
Pemeriksaan Gigi 11,000 11,000
Pemeriksaan Sp. Bedah 24,000 30,000
Pemeriksaan Sp. Dalam 24,000 30,000
Administrasi 5,000 10,000
Resume 5,000 5,000
Paket sampling 3,729
Paket darah rutin 6,034
Paket alkes kimia klinik 5,979
Paket lab luar/rujukan (alkes) 4,190
TOTAL 791,700 978,598
HARGA PASIEN 800,000
 Darah rutin + LED 75,000 53,082 20,283
Golongan Darah 33,000 19,778
Urin rutin 26,000 29,622
Gula Darah Puasa 15,000 22,951
GD II Jam PP 15,000 22,951
Cholesterol 30,000 38,955
Trigliserid 35,000 38,965
Asam Urat 33,000 35,039
HDL Cholesterol 37,000 43,562
LDL Cholesterol 55,000 55,136
SGOT 27,000 31,508
SGPT 27,000 31,508
Ureum 29,000 35,575
Creatinin 30,000 35,048
Alkali Phosphat 37,000 50,000
Gamma GT 45,000 60,000
HBsAg 30,000 68,295
PEMERIKSAAN Anti HCV 175,000 92,584
5.
KESEHATAN EKSEKUTIF EKG 50,000 50,000
Foto Thorak 78,700 90,186
USG Abdomen 150,000 150,000
Pemeriksaan Sp. Obsgyn 24,000 30,000
Pemeriksaan Sp. Mata 24,000 30,000
Pemeriksaan Sp. THT 24,000 30,000
Pemeriksaan Gigi 11,000 11,000
Pemeriksaan Sp. Bedah 24,000 30,000
Pemeriksaan Sp. Dalam 24,000 30,000
Administrasi 5,000 10,000
Resume 5,000 5,000
Paket sampling 3,729
Paket darah rutin 6,034
Paket alkes kimia klinik 5,979
Paket lab luar/rujukan (alkes) 4,190
TOTAL 1,173,700 1,270,960
HARGA PASIEN 1,200,000

Darah rutin 48,000 53,082 20,283

Urin rutin 26,000 29,622
HBsAg 30,000 22,951
EKG 50,000 50,000
Foto Thorax 78,700 90,186
PEMERIKSAAN Pemeriksaan Sp. Dalam 24,000 30,000
6. KESEHATAN CALON Administrasi 5,000 10,000
PEGAWAI Resume 5,000 5,000
Paket sampling 3,729
Paket darah rutin 6,034
Paket alkes kimia klinik 5,979
TOTAL 266,700 326,866
HARGA PASIEN 275,000

Darah rutin + LED 75,000 53,082 20,283

Golongan Darah 33,000 19,778
Urin Rutin 26,000 29,622
Glukosa sewaktu 15,000 22,951
Kolesterol 30,000 22,951
Trigliserid 35,000 38,965
SGOT 27,000 31,508
SGPT 27,000 31,508
Ureum 29,000 35,575
Kreatinin 30,000 35,048
HBsAg 30,000 68,295
Foto Thorax 78,700 90,186
7. PAKET SEKOLAH EKG 50,000 50,000
Pemeriksaan Dokter Sp. Dalam 24,000 30,000
Pemeriksaan Dokter Sp. Bedah 24,000 30,000
Pemeriksaan Dokter Sp. Mata 24,000 30,000
Pemeriksaan Dokter Sp. THT 24,000 30,000
Pemeriksaan Dokter Gigi 11,000 11,000
Administrasi 5,000 10,000
Resume 5,000 5,000
Paket sampling 3,729
Paket darah rutin 6,034
Paket alkes kimia klinik 5,979
TOTAL 602,700 711,494
HARGA PASIEN 600,000

Darah rutin + LED 75,000 53,082 20,283

Golongan Darah 33,000 19,778
Urin Rutin 26,000 29,622
Glukosa sewaktu 15,000 22,951
Kolesterol 30,000 22,951
Trigliserid 35,000 38,965
SGOT 27,000 31,508
SGPT 27,000 31,508
Ureum 29,000 35,575
Kreatinin 30,000 35,048
8. PAKET HAJI HBsAg 30,000 68,295
Foto Thorax 78,700 90,186
EKG 50,000 50,000
Pemeriksaan Dokter Sp. Dalam 24,000 30,000
Administrasi 5,000 10,000
Resume 5,000 5,000
Paket sampling 3,729
Paket darah rutin 6,034
Paket alkes kimia klinik 5,979
TOTAL 519,700 610,494
HARGA PASIEN 500,000 ;
Selain paket tersebut rumah sakit menyediakan juga medical check up
sesuai permintaan, atau untuk pemeriksaan kelompok dengan penjadwalan
sesuai kesepakatan dengan minimal jumlah peserta dalam satu kelompok
adalah 5 orang.

Koordinator medical check up adalah bidang pelayanan RSU Tugurejo.

Untuk paket pemeriksaan kesehatan sederhana penanggung jawabnya
adalah dokter umum, sedang paket yang lain penanggung jawabnya adalah
dokter spesialis penyakit dalam.

Pelaksanaan dan pengambilan hasil medical check up di poliklinik eksekutif

Nusa Indah. Standar pengambilan hasil 3 hari di poliklinik medical check up
dan pembacaan dapat dilakukan oleh dokter umum yang bertugas saat itu

BAB III
TATA LAKSANA
Alur pelayanan medical check up adalah sebagai berikut :

ALUR PELAYANAN MEDICAL CHECK UP

PASIEN

CUSTOMER
SERVICE

PENDAFTARAN

NUSA INDAH

KASIR

(Permintaan pemeriksaan)

POLI MCU

POLIKLINIK
PENY.DALAM
Pemeriksaan Penunjang :
(EKG dan Pemeriksaan Fisik)
- Laborat
- Rontgen Pemeriksaan Poliklinik :

- P. Bedah
- P. THT
- P. Gigi
- P. Mata

HASIL

DI POLI MCU NUSA INDAH

Pasien yang akan melakukan Medical Check Up datang ke petugas customer
service dan akan mendapat penjelasan dan pertanyaan keperluan, jenis
pemeriksaan medical check up (paket MCU) perkiraan pengambilan hasil,
persyaratan pengambilan hasil dan dimana berkas dapat diambil.
Setelah memahami pasien dapat mendaftar di pendaftaran rawat jalan dan
membayar paket di kasir selanjutnya menuju klinik MCU untuk dilakukan
pemeriksaan sesuai dengan paket yang disepakati.
Pengambilan hasil MCU dilakukan di Poliklinik Nusa Indah pada jam kerja.

BAB IV
DOKUMENTASI

Hasil Medical check up didokumentasikan dalam format khusus medical

check up yang diserahkan kepada pasien dan sekaligus arsip sebagai bukti
pemeriksaan yang dilakukan.

DIREKTUR RSUD
TUGUREJO
PROVINSI JAWA TENGAH,

ENDRO SUPRAYITNO