PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JATIWARAS
Jalan Raya Papayan- Cikatomas Desa Jatiwaras Tlp. 085320683553
Email : pkmjatiwaras@gmail.com
JATIWARAS 46185

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS JATIWARAS

NOMOR: KS.01/300/SK/PKMJTW/2023
TENTANG

RENTANG NILAI NORMAL YANG MENJADI RUJUKAN

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

DI UPTD PUSKESMAS JATIWARAS

Menimbang : a. Bahwa pelayanan klinis puskesmas dilaksanakan sesuai

kebutuhan pasien;
b. Bahwa pelayanan klinis puskesmas perlu
memperhatikan mutu dan keselamatan pasien;
c. Bahwa untuk menjamin pelayanan klinis dilaksanakan
sesuai dengan kebutuhan pasien, bermutu dan
memperhatikan keselamatan pasien maka perlu disusun
kebijakan pelayanan klinis di UPTD Puskesmas
Jatiwaras;

Mengingat : 1. Permenkes nomor 43 tahun 2019 tentang puskesmas;

2. Undang-undang nomor 17 tahun 2023 tentang
kesehatan;
3. Permenkes no 44 tahun 2016 tentang manajemen
puskesmas;
4. Undang-undang nomor 11 tahun 2020 tentang cipta
kerja;
5. Keputusan direktur jenderal pelayanan kesehatan
nomor HK.02.02/D/4871/2023 tentang instrumen
survei akreditasi pusat kesehatan masyarakat;
6. Peraturan menteri kesehatan nomor 34 tahun 2022
tentang akreditasi pusat kesehatan masyarakat,
klinik, laboratorium kesehatan, unit transfusi darah,
tempat praktik mandiri dokter, dan tempat praktik
mandiri dokter gigi;
7. Peraturan pemerintah RI Nomor 47 tahun 2016
tentang fasilitas pelayanan kesehatan;
8. Permenkes nomor 26 tahun 2020 tentang standar
pelayanan kefarmasian di puskesmas;
9. Undang undang nomor 29 tahun 2004,tentang
praktik kedokteran;
10. Undang-Undang No. 38 Tahun 2014 tentang
Keperawatan;
11. Peraturan menteri kesehatan republik indonesia
nomor 1691/ menkes/ perVIII/ 2011 tentang
keselamatan pasien rumah sakit;
12. Peraturan menteri kesehatan nomor
290/MENKES/PER/III/2008 tentang persetujuan
tindakan kedokteran;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor HK.02.02/MENKES/149/I/2010 tentang
Izin Penyelenggaraan dan Praktik Bidan
14. Undang-undang republik indonesia nomor 25 Tahun
2009 tentang pelayanan publik;
15. Peraturan menteri kesehatan RI No.001 Tahun 2012
tentang sistem rujukan pelayanan kesehatan
perorangan;
16. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.49 Tahun 2012
Tentang Pedoman Penanganan Pengaduan
Masyarakat Terpadu di Lingkungan Kemenkes;
17. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.11 tahun 2017
Tentang Keselamatan Pasien;
18. Permenkes nomor 37 tahun 2012 tentang
Penyelengaraan Laboratorium Pusat Kesehatan
Masyarakat;
19. Permenkes no. 2269/Menkes/PER/XI/2011, perilaku
hidup bersih dan sehat (PHBS);
20. Peraturan Bupati (PERBUP) Kabupaten Tasikmalaya
nomor 147 Tahun 2019 tentang perubahan atas
peraturan Bupati Tasikmalaya nomor 71 tahun 2017
tentang pedoman tata naskah Dinas Di Lingkungan
Pemerintah Daerah Kabupaten Tasikmalaya;
21. Peraturan Bupati (PERBUP) Kabupaten Tasikmalaya
 Nomor 39 Tahun 2021 tentang Kedudukan, Susunan
Organisasi, Tugas dan Fungsi Perangkat Daerah;
22. Peraturan Bupati (PERBUP) Kabupaten Tasikmalaya
Nomor 72 Tahun 2021 Tentang Pembentukan,
Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi serta Tata
Kerja Unit Pelaksana Tekhnis Daerah Pusat
Kesehatan Masyarakat pada Dinas Kesehatan;
23. Peraturan Bupati (PERBUP) Kabupaten Tasikmalaya
Nomor 55 Tahun 2017 tentang Pola pengelolaan
keuangan badan layanan umum daerah pada unit
pelayanan teknis pusat kesehatan masyarakat dinas
kesehatan;
24. Peraturan Bupati (PERBUP) Kabupaten Tasikmalaya
Nomor 51 Tahun 2018 tentang Pemanfaatan
Pendapatan Pada Badan Layanan Umum Daerah Unit
Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan Masyarakat Dinas
Kesehatan
25. Peraturan Bupati (PERBUP) Kabupaten Tasikmalaya
Nomor 56 Tahun 2017 tentang Tarif layanan pada
pusat kesehatan masyarakat dilingkungan dinas
kesehatan kabupaten tasikmalaya yang menerapkan
pola pengelolaan keuangan badan layanan umum
daerah

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG RENTANG NILAI

NORMAL YANG MENJADI RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN

LABORATORIUM DI UPTD PUSKESMAS JATIWARAS

Kesatu : Kebijakan penetapan rentang nilai normal laboratorium di UPTD

Puskesmas jatiwaras sebagaimana tercantum dalam lampiran
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat ini
Kedua : Penjelasan diktum pertama sebagaimana yang tercantum dalam
lampiran keputusan ini.

Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Jatiwaras
Pada tanggal : 10 Januari 2023

Plt. Kepala UPTD Puskesmas

Jatiwaras

DAHLAN
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS JATIWARAS
NOMOR : KS.01/300/SK/PKMJTW/2023
TANGGAL : 10 Januari 2023
TENTANG : RENTANG NILAI NORMAL

RENTANG NILAI NORMAL LABORATORIUM

a. Pemeriksaan Hematologi :

1) Haemoglobin :L= 13,4-17,3 gr/dl P= 10,8-14,9 gr/dl

2) Leukosit : L=5,07-11,1 /mm3 P=4,79-11,34/mm3

3) Hematokrit : L=40-51 % P=34-45%

4) Trombosit : L=154-398 103/mm3 P=154-451 103/mm3

5) LED 1jam/2 jam : <15 mm/jam

6) Waktu Pendarahan : 1-3 menit

7) Waktu Pembekuan : 4-7 menit

8) Hitung Jumlah Leukosit (Diffcount): Eosinofil :0-5 %, Basofil : 0-1%, Batang :

2-6%, Segmen : 42-71%, Limposit : 20-31%, Monosit : 3-9%.

b. Pemeriksaan Serologi/immunologi :

1) Golongan Darah : Aglutinasi

2) RDT HIV – AIDS : Non Reaktif

3) HbsAg : Non Reaktif

4) Sipilis : Non Reaktif

5) Widal : Non Reaktif

6) Tes Kehamilan : Positif/Negatif

7) Covid antigen : Non Reaktif

c. Pemeriksaan Kimia Klinik :

1) Asam Urat : 2,6-6 mg/dl

2) Glukosa puasa : <=126 mg/dl
3) Glukosa 2 jam pp : <140 mg/dl
4) Glukosa sewaktu : <=200 mg/dl
5) Kolesterol :<200 mg/dl

d. Pemeriksaan Bakteriologi

BTA : Negatif

e. Pemeriksaan Urine

Urine : Positif / Negatif

Leukosit : 0-3/LPB

Eritrosit : 0-3/LPB

Epitel : 0-2/LPB

Ditetapkan di : Jatiwaras
Pada tanggal : 10 januari 2023

Plt. Kepala UPTD Puskesmas

Jatiwaras

DAHLAN