Selamat sore dok, ini dgn dina dok, izin lapor pasien IGD non covid

Tn. Slamet hermanto/ 57tahun

S:
Pasien mengeluh demam sejak kemarin pagi. Suhu tidak diukur. Nyeri kepala ada,
nyeri sendi ada. Pusing berputar sejak 1 hari SMRS, seperti gempa. Mual ada, tetapi
tidak muntah. BAB kemarin 1x agak lunak, sempat ada darah segar menetes saat
selesai BAB. BAK normal. Mimisan dan gusi berdarah disangkal. Makan berkurang sejak
kemarin. Minum seperti biasa

RPD: hipertensi
RPO: amlodipin 5mg, sudah lama tidak minum

O:
KU: TSS, Kes: CM
TD: 134/89 mmHg
HR: 96x/m
RR: 21x/m
S: 38.7
SpO2: 98% room air

mata : konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik

leher: jvp 5+2
jantung : BJ 1-2 reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada
paru : ves/ves, tidak ada ronkhi, tidak ada wheezing
perut : tympani, supel, BU normal, NTE ada
Eks : akral hangat, CRT <2 dtk, ptechiae tidak ada
Rectal touche: tonus sphincter ani baik, mukosa licin, ampula tidak kolaps, tidak
ada benjolan dan fissura di anus, feces coklat tua, darah tidak ada.

A:
Febris H-2 susp. viral infection
Vertigo perifer
Dyspepsia low intake

P:
IVFD NaCl 500 ml/8 jam
Inj. OMZ 40mg IV
Inj. Ondansetron 4mg IV
Paracetamol 1000mg IV
Betahistin 6mg PO