Tn.

Sandi Irawan/ 24thn

S:
Pasien datang dengan keluhan demam sejak minggu dini hari. Demam tidak pernah
diukur. Demam naik turun, tetapi suhu di rumah belum pernah diukur. Nyeri kepala
dan nyeri sendi ada. Batuk kering ada sesekali saja, pilek(-), sesak (-), nyeri
tenggorokan (-). Mulut terasa pahit, mual ada, nyeri ulu hati disangkal. BAB cair
1x pagi ini, ampas ada. BAK normal. Muncul bintik merah di lengan, kaki, dan leher
sejak hari ini. Tanda perdarahan lain disangkal. Makan berkurang sejak sakit.

O:
KU TSS, KES CM
TD:124/75 mmhg
HR:104x/m, kuat angkat
RR:20x/m
S: 40.5 C
SpO2: 98% room air

Mata : conjunctiva tidak pucat, sklera tdk ikterik

Mulut : mukosa mulut lembab, bibir kering dan pecah2
Leher : KGB tidak teraba, tampak bintik2 eritem
Jantung : S1-S2 reguler, murmur(-), gallop (-)
Paru : ves+/+, wheezing -/-, ronkhi -/-
Abdomen : supel, datar, BU +N, hepar lien tidak teraba, nyeri tekan(-)
Ekstremitas : akral hangat, edema (-), ptechiae di ekstremitas atas dan bawah.

Hasil DPL terlampir

A:
Febris hari ke-2 susp viral infection
Low intake

P:
Paracetamol 1000mg IV

Mohon advis selanjutnya dok, terima kasih