Ny.

Siti jariah/ 67 tahun/ 32kg

S:
Pasien datang dengan keluhan demam sejak jumat tgl 24/6/22 malam. Suhu tidak pernah
diukur. Batuk berdahak dan pilek juga sejak hari Jumat. Nyeri dada sebelah kiri
sejak hari jumat, nyeri dada tidak menjalar, dirasakan saat menarik nafas. Keringat
dingin disangkal. Mual ada, tidak muntah. Sejak sakit, makan hanya 2-3 suap saja
karena mulut terasa pahit. Belum BAB. BAK normal. Minum berkurang.
Tidur malam dengan 1 bantal, DOE (+), PND (-)

RPD :
Hipertensi, asma, penyakit jantung, DM disangkal.
Kifosis sudah >10 tahun.
3 bulan yg lalu tangan sebelah kiri pernah kebas dan kesemutan, diikuti dengan muka
sebelah kiri, namun saat ini sudah membaik.
RPO : Tidak ada obat yang diminum rutin
Riw vaksinasi covid sudah 2x, belum pernah kena covid sebelumnya

O:
Kondisi pasien saat datang:
KU TSS, KES CM
TD:163/79 mmhg
HR:104x/m, kuat angkat
RR:20x/m
S: 38.6 C
SpO2: 97% room air

Mata : conjunctiva tidak pucat, sklera tdk ikterik

Mulut : mukosa mulut lembab, bibir kering
Leher : jvp 5+2 cmhg, KGB tidak teraba
Jantung : S1-S2 reguler, murmur(-), gallop (-)
Paru : ves+/+, wheezing -/-, ronkhi +/+
Abdomen : supel, datar, BU +N, hepar lien tidak teraba, nyeri tekan ulu hati(+)
Ekstremitas : akral hangat, edema (-)

Hasil EKG, lab DPL, GDS, OT, PT, UR, Cr, Elektrolit terlampir.

A:
Susp. Pneumonia
CAD
Low intake
Dyspepsia
Hipertensi

P:
Inf Paracetamol 500 mg IV
IVFD RL 500 cc/12 jam
Inj. Omeprazole 40 mg IV
Inj. Ondansetron 4 mg IV

Mohon advice nya dok, terima kasih