KOTA/KABUPATEN : Kota Depok

KECAMATAN : Cinere
KELURAHAN : Pangkalan Jati
RT 003 / RW 002

SURAT PENGANTAR
No. ……………………….
Yang bertanda tangan di bawah ini, Pengurus RT. 003 / RW. 002, Kelurahan Pangkalan Jati, Kecamatan
Cinere, Kota/Kabupaten Kota Depok, dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : Sadi

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat / Tgl. Lahir : Lamongan, 8 Januari 1945

No. KTP / KK : 3276090801450001

Kewarganegaraan : Indonesia

Agama : Islam

Pekerjaan : Wirausaha

Alamat : Jl. Pangkalan Jati II, No.18A, Pangkalan Jati, Cinere, Kota Depok

RT. 003 / RW. 002. No. 18A

Maksud / Keperluan : Saya mengurus Surat Izin Keluar Masuk (SIKM) untuk keperluan usaha
saya yang berada di Kota Surabaya

Depok, 14 Juni 2020

Nomor : …………………………………………….

Tanggal : …………………………………………….

Mengetahui, Pengurus RT. 003 / RW. 002

Pengurus RW. 002 Ketua,

( ……………………………… ) ( ……………………………… )
 SURAT PERNYATAAN SEHAT

Saya yang bertandatangan di bawah ini, menyatakan bahwa :

- Nama : Sadi
- NIK : 3276090801450001
- Alamat : Jl. Pangkalan Jati II, No.18A, RT 003/RW 002, Pangkalan Jati, Cinere, Kota
Depok
- Riwayat yang berkaitan dengan COVID-19 :
Dalam 2 (dua) minggu terakhir :
beri tanda √ di depan “Ya” atau “Tidak” Tanggal Keterangan
a. Pernah kontak dengan Ya Tidak
pasien COVID-19
b. Pernah bepergian ke Ya Tidak
daerah/negara terpapar
COVID-19
c. Pernah bepergian ke Ya Tidak
Rumah Sakit
d. Pernah menjalani Ya Tidak
Rapidtest
e. Pernah menjalani Tet Ya Tidak
Swab
f. Berstatus ODP Ya Tidak
g. Berstatus PDP Ya Tidak
h. Pernah dirawat (Positif) Ya Tidak

Demikian surat pernyataan ini saya  buat dengan sebenar-benarnya sebagai

salah satu syarat mengajukan SIKM. Saya bersedia menerima sanksi pidana
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan apabila dikemudian hari
terbukti memalsukan kebenaran pernyataan riwayat yang berkaitan dengan
COVID-19.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya, terima kasih.

Mengetahui, Jakarta, …………..…….…. 2020

Ketua RT

(TTD)
TTD (Stempel RT) Materai 6000

(…………………………)