INTEGRATED CLINICAL PATHWAY

KSM NEUROLOGI
TUBERCULOUS MENINGITIS
(MENINGITIS TUBERCULOSIS)
2021
RSUD JAYAPURA
PAPUA
Nama pasien Berat Badan: kg
Jenis kelamin Tinggi Badan: cm
Tanggal lahir Tgl masuk: Jam
Diagnosis MRS Tuberculous meningitis Tgl keluar: Jam
Penyakit Utama Tuberculous meningitis Kode ICD A 17.0 Lama rawat: hari
Penyakit penyerta Kode ICD Rencana rawat 14 hari

Komplikasi Kode ICD Ruang rawat:

1. CT sken kepala dengan kontras Kode ICD 87.03

Tindakan Kelas:
2. Lumbal pungsi Kode ICD 03.31
Dietary Counseling and Surveillance Kode ICD Z 71.3 Rujukan: ya / tidak

HARI PENYAKIT KETERANGAN

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. Asesmen Awal
Dokter IGD: Anamensis,
Pasien masuk melalui
pemeriksaan fisik dan
IGD
pemeriksaan neurologis
a. Asesmen awal
Dokter Spesialis: Anamnesis,
medis
pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan neurologis

Perawat Primer:
Kondisi umum, tingkat kesadaran,
Dilanjutkan dengan
tanda-tanda vital, riwayat alergi,
b. Asesmen awal asesmen bio, psiko,
skrining gizi, nyeri, status
keperawatan sosial, spiritual dan
fungsional: bartel index, risiko
budaya
jatuh, risiko decubitus, kebutuhan
edukasi dan budaya.
DL, BSA, BUN, SC, SGOT,
SGPT, LED
Analisa LCS, jumlah sel liquor,
Nonne, Pandy, glukosa liquor, M-
2. Laboratorium TP
Pengecatan gram LCS
Pengecatan BTA
PCR TB

3. Elektrofisiologi EKG
4. Thorax AP
Radiologi/imaging CT scan kepala dengan kontras
Interna
THT-KL
Varian tergantung
5. Konsultasi Gigi dan mulut dengan komplikasi
Rehabilitasi medik terkait

Gizi klinik

6. Asesmen ulang
Dokter DPJP: Anamnesis,
Visite harian/ Follow
pemeriksaan fisik, dan
a. Asesmen up
pemeriksaan neurologis
medis
Atas Indikasi/
Dokter non DPJP/dr. Ruangan
Emergency
b. Asesmen Dilakukan dalam 3
Perawat Penanggung Jawab
keperawatan Shift
Lihat resiko manutrisi
melalui skrining Gizi
dan nengkaji data
antropometri,biokimi
a,fisik/klinis,riwayat
Tenaga Gizi
makan termasuk
c. Asesmen gizi (Nutrisionis/Dietisien)
alergi makanan serta
riwayat
personal.Asesmen di
lakukan dalam waktu
48 jam.

d. Asesmen Telaah Resep

farmasi Rekonsiliasi Obat
7. Diagnosis
a. Diagnosis
Acute bacterial meningitis
medis
b. Diagnosis a. (00132): Nyeri akut
keperawatan
b. (00007): Hipertermia
c. PK infeksi
d. PK penurunan kesadaran
e. (00085): Hambatan
mobilitas fisik
f. (000102): Defisit perawatan
diri makan
g. (00108): Defisit perawatan
diri mandi
h. (00109): Defisit perawatan
diri berpakaian
i. (000110): Defisit perawatan
diri eliminasi
 j. (00155): Risiko jatuh
Sesuai dengan data
asesmen
o NI.2.1 In adekuat oral
kemungkinan saja
intake.
c. Diagnosis gizi ada diagnosis
o NB.2.6 Kesulitan makan
lain/diagnosis
sendiri
berubah selama
perawatan.
Informasi tentang aktivitas yang
dapat dilakukan sesuai dengan
tingkat kondisi pasien
Terapi yang diberikan meliputi
kegunaan obat, dosis dan efek
7. Discharge samping Program pendidikan
planning Diet yang dapat dikonsumsi pasien dan keluarga
selama pemulihan kondisi yaitu
diet rendah lemak, rendah
karbohidrat, dan rendah asam urat.
Anjurkan untuk istirahat
8. Edukasi terintegrasi
a. Edukasi/ Penjelasan Diagnosis
informasi
medis Rencana terapi
edukasi Gizi dapat di
Informed Consent lakukan saat masuk
pada hari pertama /
b. Edukasi & Pengaturan diit sesuai dengan hari ke 2.
konseling gizi penyakit dan kondisi pasien
1. Kemampuan melakukan pengisian formulir
ADL secara mandiri dan edukasi
2. Manajemen nyeri terintegrasi oleh
c. Edukasi pasien dan /keluarga.
keperawatan
3. Tanda-tanda infeksi
4. Diit selama perawatan
5. Mobilisasi dini

d. Edukasi Informasi Obat

farmasi Konseling Obat
e.Pengisian
formulir
informasi dan Lembar Edukasi Terintegrasi
edukasi
terintegrasi
9. Terapi/ Deksametason 0,4mg/kgBB/hari
medikamentosa (IV)
a. Injeksi Ranitidine 50mg tiap 12 jam (IV)

b. Cairan infus NaCl 0,9%

c. Obat oral Parasetamol 1 gram setiap 8 jam
 OAT
10.Tata laksana/ intervensi (sesuai kasus)
Kateter urin
a. Tata laksana/
intervensi Nasogastric tube
medis
Lumbal pungsi
a. NIC (6680): Monitor tanda-
tanda vital
b. NIC (1400): Manajemen nyeri
c. NIC (3740): Perawatan demam
d. NIC (2620): Monitor neurologi
e. NIC (6540): Kontrol Infeksi
f. NIC (0740): Perawatan tirah
baring
g. NIC (0844): Pengaturan posisi
b. Tata laksana/ neurologis
intervensi h. NIC (1050): Pemberian makan
keperawatan
i. NIC (1610): Memandikan
j. NIC (1630): Berpakaian
k. NIC (1804): Bantuan
perawatan diri: eliminasi
l. NIC (6490): Pencegahan jatuh
m. NIC (4190): Pemasangan Infus
n. NIC (2300): Pemberian obat
o. NIC (1100): Manajemen nutrisi
Bentuk makanan
Diet cair/saring/lunak/biasa secara
kebutuhan zat Gizi di
c. Tata laksana/ bertahap sesuai dengan kondisi
sesuaikan dengan
intervensi gizi pasien.
kondisi klinis secara
bertahap.
d. Tata laksana/
Sesuai dengan hasil
intervensi Rekomendasi kepada DPJP
monitoring
farmasi
Monitor
11. Monitoring & evaluasi
perkembangan pasien
Klinis meningitis membaik
a. Dokter dpjp
Lumbal pungsi Analisa LCS
b. Keperawatan a. NOC (1605): Kontrol nyeri Mengacu pada NOC
b. NOC (2102): Tingkat nyeri
c. NOC (0800): Termoregulasi
d. NOC (0602): Hidrasi
e. NOC (0703): Keparahan
infeksi
 f. NOC (2301): Respon
pengobatan
g. NOC (0802): Tanda-tanda vital
h. NOC (0206): Pergerakan sendi
i. NOC (0303): Perawatan diri:
makan
j. NOC (0301): Perawatan
diri:mandi
k. NOC (0302): Perawatan diri:
berpakaian
l. NOC (0310):Perawatan diri:
eliminasi
m. NOC (1909): Perilaku
Pencegahan jatuh
sesuai dengan
masalah gizi dan
Monitoring asupan makan tanda gejala yang
monitoring Antropometri akan dilihat
c. Gizi
monitoring Biokimia kemajuannya pada
monitoring fisik klinis terkait Gizi hari ke 3 kecuali
asupan makan setiap
hari.
Monitoring Interaksi Obat
d. Farmasi Monitoring Efek Samping Obat
Pemantauan Terapi Obat
12. Mobilisasi / rehabilitasi
a. Medis
Tahapan mobilisasi
b. Keperawatan Dibantu sebagian/mandiri
sesuai kondisi pasien
c. Fisioterapi
Obat rasional

HARI PENYAKIT KETERANGAN

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. Asesmen Awal
Dokter IGD: Anamensis,
Pasien masuk melalui
pemeriksaan fisik dan
IGD
pemeriksaan neurologis
c. Asesmen awal
Dokter Spesialis: Anamnesis,
medis
pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan neurologis

d. Asesmen awal Perawat Primer: Dilanjutkan dengan

keperawatan Kondisi umum, tingkat asesmen bio, psiko,
kesadaran, tanda-tanda vital, sosial, spiritual dan
riwayat alergi, skrining gizi, budaya
nyeri, status fungsional: bartel
 index, risiko jatuh, risiko
decubitus, kebutuhan edukasi dan
budaya.
DL, BSA, BUN, SC, SGOT, SGPT,
LED
Analisa LCS, jumlah sel liquor,
Nonne, Pandy, glukosa liquor, M-TP
2. Laboratorium Pengecatan gram LCS
Pengecatan BTA
Kultur bakteri aerob

3. Elektrofisiologi EKG

4. Thorax AP
Radiologi/imaging CT scan kepala dengan kontras
Interna
THT-KL
Varian tergantung
5. Konsultasi Gigi dan mulut dengan komplikasi
Rehabilitasi medik terkait

Gizi klinik

6. Asesmen ulang
Dokter DPJP: Anamnesis,
Visite harian/ Follow
pemeriksaan fisik, dan
a. Asesmen up
pemeriksaan neurologis
medis
Atas Indikasi/
Dokter non DPJP/dr. Ruangan
Emergency
b. Asesmen Dilakukan dalam 3
Perawat Penanggung Jawab
keperawatan Shift
Tenaga Gizi
(Nutrisionis/Dietisien)
o Gizi Lebih
o Gizi baik
c. Asesmen gizi o Gizi kurang
o Gizi buruk
Asupan makan:
o < 80%
o ≥ 80%
d. Asesmen Telaah Resep
farmasi Rekonsiliasi Obat
7. Diagnosis
a. Diagnosis
Acute bacterial meningitis
medis
k. (00132): Nyeri akut
l. (00007): Hipertermia
b. Diagnosis
keperawatan m. PK infeksi
n. PK penurunan kesadaran
 o. (00085): Hambatan mobilitas
fisik
p. (000102): Defisit perawatan diri
makan
q. (00108): Defisit perawatan diri
mandi
r. (00109): Defisit perawatan diri
berpakaian
s. (000110): Defisit perawatan diri
eliminasi
t. (00155): Risiko jatuh
o Status gizi baik
o Malnutrisi ringan (E44.1)
c. Diagnosis gizi o Malnutrisi sedang (E44.0)
o Malnutrisi berat (E43)
o Low intake (E63.1)
Informasi tentang aktivitas yang
dapat dilakukan sesuai dengan
tingkat kondisi pasien
Terapi yang diberikan meliputi
kegunaan obat, dosis dan efek
7. Discharge samping Program pendidikan
planning Diet yang dapat dikonsumsi pasien dan keluarga
selama pemulihan kondisi yaitu
diet rendah lemak, rendah
karbohidrat, dan rendah asam
urat.
Anjurkan untuk istirahat
8. Edukasi terintegrasi
a. Edukasi/ Penjelasan Diagnosis
informasi medis
Rencana terapi
Informed Consent
b. Edukasi & Pengaturan diit sesuai dengan
konseling gizi penyakit dan kondisi pasien
a. Kemampuan melakukan ADL
secara mandiri
b. Manajemen nyeri
c. Edukasi
keperawatan c. Tanda-tanda infeksi
d. Diit selama perawatan
e. Mobilisasi dini

Informasi Obat
d. Edukasi farmasi
Konseling Obat
Pengisian formulir
informasi dan Lembar Edukasi Terintegrasi
edukasi terintegrasi
9. Terapi/ Dexamethasone 5mg tiap 6 jam (IV)
medikamentosa
a. Injeksi Ranitidine 50mg tiap 12 jam (IV)
b. Cairan infus NaCl 0,9%
Parasetamol 1 gram setiap 8 jam
c. Obat oral
OAT
10.Tata laksana/ intervensi (sesuai kasus)
Kateter urin
a. Tata laksana/
intervensi Nasogastric tube
medis
Lumbal pungsi
a. NIC (6680): Monitor tanda-tanda
vital
b. NIC (1400): Manajemen nyeri
c. NIC (3740): Perawatan demam
d. NIC (2620): Monitor neurologi
e. NIC (6540): Kontrol Infeksi
f. NIC (0740): Perawatan tirah
baring
g. NIC (0844): Pengaturan posisi
b. Tata laksana/ neurologis
intervensi h. NIC (1050): Pemberian makan
keperawatan
i. NIC (1610): Memandikan
j. NIC (1630): Berpakaian
k. NIC (1804): Bantuan perawatan
diri: eliminasi
l. NIC (6490): Pencegahan jatuh
m. NIC (4190): Pemasangan Infus
n. NIC (2300): Pemberian obat
o. NIC (1100): Manajemen nutrisi
Kebutuhan zat gizi
Energi:……………. Kkal
c. Tata laksana/
Protein:…………….gram
intervensi gizi
Bentuk makanan : bertahap
(cair/saring/lunak/biasa)
d. Tata laksana/
Sesuai dengan hasil
intervensi Rekomendasi kepada DPJP
monitoring
farmasi
Monitor
11. Monitoring & evaluasi
perkembangan pasien
Klinis meningitis membaik
a. Dokter dpjp
Lumbal pungsi Analisa LCS
a. NOC (1605): Kontrol nyeri

b. Keperawatan b. NOC (2102): Tingkat nyeri Mengacu pada NOC

c. NOC (0800): Termoregulasi
 d. NOC (0602): Hidrasi
e. NOC (0703): Keparahan infeksi
f. NOC (2301): Respon
pengobatan
g. NOC (0802): Tanda-tanda vital
h. NOC (0206): Pergerakan sendi
i. NOC (0303): Perawatan diri:
makan
j. NOC (0301): Perawatan
diri:mandi
k. NOC (0302): Perawatan diri:
berpakaian
l. NOC (0310):Perawatan diri:
eliminasi
m. NOC (1909): Perilaku
Pencegahan jatuh
c. Gizi Monitoring asupan makan
Monitoring Interaksi Obat
d. Farmasi Monitoring Efek Samping Obat
Pemantauan Terapi Obat
12. Mobilisasi / rehabilitasi
a. Medis
b. Keperawata Tahapan mobilisasi
Dibantu sebagian/mandiri
n sesuai kondisi pasien
c. Fisioterapi
Obat rasional
Tanda Vital Normal
13. Kriteria
Sesuai NOC
pulang
Varian
Pasien membawa
Resume Perawatan/
14. Rencana
Resume Medis dan Keperawatan Surat Rujukan/ Surat
pulang / edukasi
Kontrol/Homecare
pelayanan
saat pulang.
lanjutan
Penjelasan diberikan sesuai
dengan keadaan umum pasien

Variasi pelayanan yang diberikan Tanggal/jam Alasan Nama DPJP

 dan Tanda
tangan

Jayapura,
………………………………………
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verifikasi

(………………………………….) (……………………………) (………………………………

….)

PETUNJUK PENGISIAN
Petunjuk Umum:
1. Form Clinical Pathway (CP) dimasukkan ke dalam rekam medis pada saat pasien MRS
2. Form CP diisi oleh DPJP dan PPA lain, dengan mencontreng di kotak yang sesuai (tanda “[ ]”, contoh [ √ ]
3. Jika pelayanan yang diberikan diluar kriteria CP, penjelasan ditulis dalam kolom variasi.
4. Form CP diisi setiap hari setelah melakukan visite dan mengisi rekam medis
5. Pasien yang telah selesai menjalani perawatan, form CP dikeluarkan dari rekam medis dan disimpan oleh
kepala ruangan.

Petunjuk Khusus: (ditentukan oleh DPJP terkait)

1. Terkait kriteria inklusi dan eksklusi

Keterangan :
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan