CLINICAL PATHWAY

DEMAM TYPOID
RS SINAR KASIH PURWOKERTO
Nama Pasien BB kg
Jenis kelamin TB cm
Tanggal lahir Tgl.masuk jam
Diagnose Masuk RS Tgl keluar jam
Penyakit Utama Kode ICD
Lama Rawat
Penyakit Penyerta Kode ICD
Rencana Rawat
Komplikasi Kode ICD
R Rawat/Kls
Tindakan Kode ICD Ya/tidak
Rujukan
Dietary Counseling and Surveillance kode ICD :

HARI PENYAKIT
KEGIATAN URAIAN TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASSESMEN AWAL
a. ASSESMEN AWAL Dokter IGD Pasien Masuk
MEDIS Melalui IGD
Dokter Spesialis Pasien Masuk via
RJ
b. ASSESMEN AWAL Perawat Primer: Dilanjutkan
KEPERAWATAN Kondisi Umum, dengan asesmen
Tingkat kesadaran, bio,psiko, sosial,
tanda-tanda vital, spiritual dan
riwayat alergi, budaya
skrining gizi,nyeri,
status fungsional,
risiko jatuh,
kebutuhan edukasi
dan budaya

2. LABORATORIUM Darah (Hb, Leuko, Ht,

Trombo), TUBEX TF
3.RADIOLOGI/
IMAGING
4. KONSULTASI
5,ASSESMEN LANJUTAN
a. ASSESMEN MEDIS Dokter DPJP Visite
Harian/Follow
Up
Dokter non DPJP/dr Atas
ruangan Indikasi/Emerge
ncy
b. ASSESMEN Perawat
KEPERAWATAN penanggungjawab
c. ASSESMEN GIZI ahli gizi melakukan Lihat resiko mal
pengkajian gizi lanjut nutrisi melalui
dengan menggunakan skrining gizi dan
form pengkajian gizi mengkaji data
dan antropometri,
mendokumentasikan biokimia,
dalam ADIME fisik/klinis ,
riwayat personal.
Asesmen
dilakukan dalam
waktu 48 jam
d. ASSESMEN FARMASI Telaah resep Dilanjutkan
dengan
intervensi
farmasi yang
sesuai hasil
telaah dan
rekonsiliasi

6. DIAGNOSIS
a. DIAGNOSIS MEDIS
b. DIAGNOSIS a. Hipertermi Masalah
KEPERAWATAN keperawatan
yang dijumpai
setiap hari.
Dibuat oleh
perawat
b. Ketidakseimbangan penanggung
nutrisi: kurang jawab

c. DIAGNOSIS GIZI (NI-1.2) Asupan sesuai dengan

energi inadekuat data
berkaitan dengan rasa asesmen,kemung
mual ditandai dengan kinan ada
asupan energi lebih diagnosis lain
rendah dari kebutuhan ditinjau dari
status gizi
(NB 3.1) Asupan
 makanan yang tidak
aman berkaitan
dengan kebiasaan
makan diluar rumah
dengan pemilihan
tempat makan yang antropometri
tidak hieginis ditandai status obesitas/
dengan hasil lab normal/malnutris
pemeriksaan bakteri i ringan /sedang
salmonella positif (+) berat.
Informasi tentang
7. DISCHARGE aktivitas yang dapat
PLANNING dilakukan sesuai
dengan tingkat kondisi
pasien
Terapi yang diberikan
mliputi kegunaan Program
obat, dosis dan efek Pendidikan
samping Pasien dan
Menjelaskan gejala Keluarga
kekambuhan penyakit
dan hal yang
dilakukan untuk
mengatasi gejala yang
muncul
Diet yang dapat
dikonsumsi selama
pemulihan kondisi
yaitu diet rendah serat
sesuai dengan
jadwal,jumlah dan
jenis makanan.

8. EDUKASI TERINTEGRASI
a. Penjelasan Oleh semua
a.EDUKASI/INFORMASI Diagnosis pemberi asuhan
MEDIS b. Rencana Terapi berdasarkan
kebutuhan dan
juga berdasarkan
c. Informed Consent
Discharge
Planning.
b. EDUKASI & Diet sesuai dengan Edukasi gizi
KONSELING GIZI jadwal,jumlah dan dilakukan saat
jenis makanan sehari. awal masuk pada
hari 1 atau ke
2,selanjutnya
dilakukan
konseling gizi
 tentang diet
typoid
Aktivitas selama
c. EDUKASI perawatan
KEPERAWATAN

d. EDUKASI FARMASI Edukasi awal cara Meningkatkan

penggunaan obat yang kepatuhan pasien
tepat meminum/
menggunakan
Konseling Obat obat
PENGISIAN FORMULIR
Di ttd
DAN EDUKASI
TERINTEGRASI keluarga/Pasien
9. TERAPI MEDIKA MENTOSA
a. INJEKSI

b. CAIRAN INFUS RL varian

c. OBAT ORAL Parasetamol 10-

15mg/kgbb/hari
Cefixim 2x200mg
Ciprofloxaxin 2x 500
mg

10.TATA LAKSANA/INTERVENSI ( TLI )

a. TLI MEDIS

b. TLI KEPERAWATAN a. Perawatan

hipertermia
b. Manajemen nutrisi
c. Pemasangan Infus
MENGACU PADA
d. Kolaborasi Obat NIC
injeksi.
e. Kolaborasi Obat
Oral

c. TLI GIZI Memberikan Bentuk makanan

kebutuhan dasar: , kebutuhan zat
- Kebutuhan Energi gizi di
40-45 kkal/kgBB. disesuaikan
Pada pasien dengan usia dan
dengan status gizi kondisi klinis
baik sesuai dengan secara bertahap
 kebutuhan energi
normal ditambah
faktor stres sebesar
15% dari
Metabolisme
Basal.
- Protein 1,5-2,0
g/kgBB (Bagi
pasien dengan
status gizi kurang).
Sedangkan dengan
status gizi baik
atau kegemukan
diberikan protein
normal 0,8-1
g/kgBB.
- Lemak 15-25%
dari energi total
- Karbohidrat
cukup, sisa dari
protein dan lemak
untuk menghindari
hipermetabolisme
Cukup vitamin dan
mineral
d. TLI FARMASI Konfirmasi obat dan menyusun
rekomendasi pada software
DPJP bila terjadi interaksi
permasalahan dalam dilanjutkan
pengobatan (Dosis, dengan
Kontraindikasi, intervensi
Interaksi Obat Mayor) farmasi sesuai
hasil monitoring

11. MONITORING DAN EVALUASI ( monitor Perkembangan Pasien )

a. DOKTER DPJP Asesmen Ulang dan
Review Verifikasi
Rencana Asuhan
a. Monitoring tandfa- MENGACU PADA
tanda vital NOC
b. KEPERAWATAN b. Monitoring nutrisi
pasien.

a. Monitoring Sesuai dengan

c. GIZI asupan makanan masalah gizi dan
tanda gejala
yang akan dilihat
kemajuannya.
b. Monitoring
Biokimia
c. Monitoring Mengacu pada
Fisik/Klinis terkait IDNT
Gizi (International
Diestetics dan
Nutrition
Terminology)
d. Monitoring
Antropomeri
d. FARMASI a. Monitoring menyusun
Interaksi Obat software
b. Monitoring Efek interaksi
Samping Obat dilanjutkan
c. Monitoring dengan
efektivitas obat intervensi
dengan memantau farmasi yang
kadar Gula sesuai

12. MOBILISASI/REHABILITASI
a. MEDIS
b. KEPERAWATAN Dibantu MENGACU
sebagian/Mandiri PADA NOC
c. FISIOTERAPI
13.OUTCOME/HASIL
a. MEDIS

a. Kontrol resiko
hipertermi Mengacu pada
b. KEPERAWATAN b. Status nutrisi, NOC dan 3 shift
cairan dan makanan.

Status gizi
c. GIZI Mengetahui respon berdasarkan
pasien terhadap antropometri,
intervensi yaitu biokimia, fisikk
monitor hasil positif dan klinis
maupun negative
dari :
1. Gizi berdasarkan
 antropometri
2. Hasil biokimia
terkait gizi
3. Fisik Klinis
terkait gizi,
demam, tidak
nafsu makan,
mual
4. Asupan Makanan

d. FARMASI

Status
14.KRITERIA PULANG pasien/Tanda
Resume Medis dan Vital sesuai
Keperawatan dengan PPK
Penjelasan diberikan
sesuai dengan keadaan
umum pasien
Surat pengantar
kontrol
15.RENCANA Pasien
PULANG/EDUKASI membawa
PELAYANAN Resume
LANJUTAN Perawatan/Surat
Rujukan/ Surat
Kontrol/
Homecare saat
pulang

VARIAN

Dokter penanggungjawab pelayanan perawat penanggungjawab pelaksana verivikasi

( ) ( ) ( )

Keterangan
Yang harus dilakuakn
Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan

CLINICAL PATHWAY

Bronkitis Akut
 RS SINAR KASIH PURWOKERTO
Nama Pasien BB kg
Jenis kelamin TB cm
Tanggal lahir Tgl.masuk jam
Diagnose Masuk RS Tgl keluar jam
Penyakit Utama Kode ICD
Lama Rawat
Penyakit Penyerta Kode ICD
Rencana Rawat
Komplikasi Kode ICD
R Rawat/Kls
Tindakan Kode ICD Ya/tidak
Rujukan
Dietary Counseling and Surveillance kode ICD :

HARI PENYAKIT
KEGIATAN URAIAN TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 KETERANGA
HARI RAWAT N
1 2 3 4 5 6 7
1. ASSESMEN AWAL
a. ASSESMEN AWAL Dokter IGD Pasien masuk
MEDIS via IGD
Dokter Spesialis Pasien Masuk
via RJ
b. ASSESMEN AWAL Perawat Primer: Dilanjut
KEPERAWATAN KU, Tanda2 Vital, dengan
kebutuhan edukasi assesment bio-
psiko-sosial,
spiritual dan
budaya

2. LABORATORIUM DL, Sgot/pt, GDS, Varian sesuai

Ureum Kreatini kebutuhan
3.RADIOLOGI/ Ro Thorax
IMAGING
4. KONSULTASI
5,ASSESMEN LANJUTAN
a. ASSESMEN MEDIS Dokter DPJP Visite Harian
Dokter non DPJP/dr Jika emergensi
ruangan
b. ASSESMEN Perawat Dilakukan
KEPERAWATAN penanggungjawab dalam 3 shift
c. ASSESMEN GIZI Melanjutkan hasil
skrining perawat
terkait risiko
malnutrisi dan atau
kondisi khusus.

Data berat badan,

 tinggi badan,
Indeks Masa
Tubuh, Tekanan
Darah, dan atau
lingkar lengan atas
(bila diperlukan)
d. ASSESMEN Telaah resep Dlanjutkan
FARMASI intervensi
farmasi sesuai
hasil telaah
dan
rekonsiliasi
Rekonsiliasi Obat
6. DIAGNOSIS
a. DIAGNOSIS MEDIS Bronkitis Akut
b. DIAGNOSIS a. Hipertermi
KEPERAWATAN Masalah
keperawatan
yang dijumpai
setiap hari.
Dibuat oleh
perawat
penanggung
jawab
b.Ketidakseimbanga
n nutrisi: kurang

c. DIAGNOSIS GIZI (NC 3.1) Status

gizi kurang
berkaitan dengan
asupan makan
yang rendah
ditandai dengan
nilai IMT 16
(NC 3.2) Pasien
mengalami
penurunan berat
badan yang tidak
disengaja yang
dibuktikan dengan
terjadi penurunan
BB sebesar 18%
dalam enam bulan
terakhir yang
diikuti dengan
keadaan lemas dan
 nafas pendek.
(NI. 5.3) Inadekuat
asupan energi dan
protein
berhubungan
dengan penyakit
infeksi kronik
ditandai dengan
asupan energi yang
hanya 50% dan
protein hanya 35%
dari total
kebutuhan
Informasi tentang
Program
7. DISCHARGE aktivitas yang dapat
Pendidikan
PLANNING dilakukan sesuai
Pasien dan
dengan tingkat
Keluarga
kondisi pasien
Terapi yang
diberikan mliputi
kegunaan obat, dosis
dan efek samping
Menjelaskan gejala
kekambuhan
penyakit dan hal
yang dilakukan
untuk mengatasi
gejala yang muncul

8. EDUKASI TERINTEGRASI
Oleh semua
a.EDUKASI/ pemberi asuhan
INFORMASI MEDIS berdasarkan
a. Penjelasan kebutuhan dan
Diagnosis juga
berdasarkan
Discharge
Planning.
Oleh semua
b. Rencana Terapi
PPA
Pengisian
formulir
informasi dan
c. Informed Consent edukasi
terintegrasi oleh
pasien dan atau
keluarga
b. EDUKASI & Diet sesuai dengan Edukasi gizi
KONSELING GIZI jadwal, jumlah dan dilakukan saat
jenis makanan awal masuk
 pada hari 1 atau
sehari.
ke 2
Aktifitas selama
c. EDUKASI perawatan
KEPERAWATAN

d. EDUKASI FARMASI

PENGISIAN FORMULIR Lembar edukasi

DAN EDUKASI terintegrasi
TERINTEGRASI
9. TERAPI MEDIKA MENTOSA
a. INJEKSI Inj. Ceftriaxon Dosis
disesuaikan
Inj Paracetamol Jika secara
3x500mg peroral tidak
memungkinka
n

b. CAIRAN INFUS Infis RL Bisa diganti

varian lain
sesuai
kebutuhan

c. OBAT ORAL Cefixim 2x100- Digunakan jika

200mg tidak
menggunakan
antibiotik
injeksi
Asitromicin
1x500mg

10.TATA LAKSANA/INTERVENSI ( TLI )

a. TLI MEDIS

b. TLI KEPERAWATAN a. Perawatan MENGACU PADA

hipertermia NIC
b. Manajemen nutris
f. Kolaborasi Obat
injeksi.
g. Kolaborasi Obat
Oral

c. TLI GIZI Memberikan

kebutuhan dasar:
 - Kebutuhan
Energi 30-35
kkal/kgBB.
Pada pasien
dengan status
gizi baik sesuai
dengan
kebutuhan
energi normal
ditambah faktor
stres sebesar
15% dari
Metabolisme
Basal.
- Protein 1,5-2,0
g/kgBB (Bagi
pasien dengan
status gizi
kurang).
Sedangkan
dengan status
gizi baik atau
kegemukan
diberikan
protein normal
0,8-1 g/kgBB.
- Lemak 15-25%
dari energi total
- Karbohidrat
cukup, sisa dari
protein dan
lemak untuk
menghindari
hipermetabolis
me
- Cukup vitamin
dan mineral
d. TLI FARMASI Konfirmasi obat dan menyusun
rekomendasi pada software
DPJP bila terjadi interaksi
permasalahan dalam dilanjutkan
pengobatan (Dosis, dengan
Kontraindikasi, intervensi
Interaksi Obat farmasi sesuai
Mayor) hasil monitoring

11. MONITORING DAN EVALUASI ( monitor Perkembangan Pasien )

a. DOKTER DPJP Asesmen Ulang dan
Review Verifikasi
 Rencana Asuhan
a.Monitoring tandfa- MENGACU PADA
tanda vital NOC
b. KEPERAWATAN b. Monitoring nutrisi
pasien.

Mengetahui
respon pasien
c. GIZI terhadap
intervensi yaitu
monitor hasil
positif maupun
negative dari :
5. Gizi
berdasarkan Sesuai dengan
masalah gizi
antropometri
dan tanda gejala
6. Hasil yang akan
biokimia dilihat
terkait gizi kemajuannya.
7. Fisik Klinis
terkait gizi,
sesak nafas,
tidak nafsu
makan, mual
Kepatuhan dalam
pemilihan jenis
makanan

d. FARMASI Konfirmasi obat dan menyusun

rekomendasi pada software
DPJP bila terjadi interaksi
permasalahan dalam dilanjutkan
pengobatan (Dosis, dengan
Kontraindikasi, intervensi
Interaksi Obat farmasi sesuai
Mayor) hasil monitoring

12. MOBILISASI/REHABILITASI
a. MEDIS
b. KEPERAWATAN Dibantu Mengacu pada
sebagian/Mandiri NOC
c. FISIOTERAPI
13.OUTCOME/HASIL
a. MEDIS

a. Kontrol resiko Mengacu pada

hipertermi NOC dan 3 shift
b. KEPERAWATAN c. Status nutrisi,
cairan dan makanan.

Asupan makanan
c. GIZI >80%
1. Asupan makan
≥ 80% dari
kebutuhan
2. Status Gizi Status gizi
berdasarkan
Optimal antropometri,
3. Sesak nafas biokimia, fisikk
berkurang dan klinis
4. Peningkatan
Pengetahuan
Gizi seimbang

d. FARMASI

Status
14.KRITERIA PULANG pasien/Tanda
Vital sesuai
dengan PPK

15.RENCANA Resume Medis dan

PULANG/EDUKASI Keperawatan
PELAYANAN Pasien
LANJUTAN membawa
Resume
Perawatan/Surat
Penjelasan diberikan Rujukan/ Surat
sesuai dengan Kontrol/
keadaan umum Homecare saat
pasien pulang
Surat pengantar
kontrol

VARIAN

Dokter penanggungjawab pelayanan perawat penanggungjawab pelaksana verivikasi

( ) ( ) (
Keterangan
Yang harus dilakuakn
Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan
 CLINICAL PATHWAY
INFEKSI SALURAN KEMIH
RS SINAR KASIH PURWOKERTO
Nama Pasien BB kg
Jenis kelamin TB cm
Tanggal lahir Tgl.masuk jam
Diagnose Masuk RS Tgl keluar jam
Penyakit Utama Kode ICD
Lama Rawat
Penyakit Penyerta Kode ICD
Rencana Rawat
Komplikasi Kode ICD
R Rawat/Kls
Tindakan Kode ICD Ya/tidak
Rujukan
Dietary Counseling and Surveillance kode ICD :

HARI PENYAKIT
KEGIATAN URAIAN TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASSESMEN AWAL
a. ASSESMEN Dokter IGD Pasien masuk via
AWAL MEDIS IGD
Dokter Spesialis Pasien Masuk via
RJ
b. ASSESMEN AWAL Perawat Primer: Dilanjutkan dengan
KEPERAWATAN Kondisi Umum, asesmen bio,psiko,
Tingkat kesadaran, sosial, spiritual dan
tanda-tanda vital, budaya
riwayat alergi,
skrining gizi,nyeri,
status fungsional,
risiko jatuh,
kebutuhan edukasi
dan budaya

2. LABORATORIUM Darah (darah

lengkap)
Urine
3.RADIOLOGI/  USG (ultra Sound
IMAGING Grafi)
4. KONSULTASI
5,ASSESMEN LANJUTAN
a. ASSESMEN MEDIS Dokter DPJP Visite
Harian/Follow Up
Dokter non DPJP/dr Atas
ruangan Indikasi/Emergency
b. ASSESMEN Perawat Dilakukan dalam 3
KEPERAWATAN penanggungjawab shift
c. ASSESMEN GIZI Melanjutkan hasil
skrining perawat
terkait risiko
malnutrisi dan atau Lihat resiko mal
kondisi khusus. nutrisi melalui
Data berat badan, skrining gizi dan
tinggi badan, mengkaji data
Indeks Masa antropometri,
Tubuh, Tekanan biokimia,
fisik/klinis , riwayat
Darah, dan atau personal. Asesmen
lingkar lengan atas dilakukan dalam
(bila diperlukan) waktu 48 jam
d. ASSESMEN Telaah resep Dilanjutkan dengan
FARMASI intervensi farmasi
yang sesuai hasil
telaah dan
rekonsiliasi
Rekonsiliasi Obat
6. DIAGNOSIS
a. DIAGNOSIS MEDIS Infeksi saluran
kemih
b. DIAGNOSIS a. Hipertermi
KEPERAWATAN b.Ketidakseimbang
an nutrisi: kurang

c. DIAGNOSIS GIZI (NC 3.1) Status sesuai dengan data

gizi kurang asesmen,kemungkin
an ada diagnosis
berkaitan dengan
lain ditinjau dari
asupan makan status gizi
yang rendah antropometri
ditandai dengan status obesitas/
nilai IMT 16 normal/malnutrisi
(NC 3.2) Pasien ringan /sedang
berat.
mengalami
penurunan berat
badan yang tidak
disengaja yang
dibuktikan dengan
 terjadi penurunan
BB sebesar 18%
dalam enam bulan
terakhir yang
diikuti dengan
keadaan lemas dan
nafas pendek.
(NI. 5.3) Inadekuat
asupan energi dan
protein
berhubungan
dengan penyakit
infeksi kronik
ditandai dengan
asupan energi yang
hanya 50% dan
protein hanya 35%
dari total
kebutuhan
Informasi tentang
7. DISCHARGE aktivitas yang dapat
PLANNING dilakukan sesuai
dengan tingkat
kondisi pasien
Terapi yang
diberikan mliputi
kegunaan obat, dosis Program
dan efek samping Pendidikan Pasien
Menjelaskan gejala dan Keluarga
kekambuhan
penyakit dan hal
yang dilakukan
untuk mengatasi
gejala yang muncul
Diet yang dapat
dikonsumsi selama
pemulihan kondisi
yaitu diet rendah
serat sesuai dengan
jadwal,jumlah dan
jenis makanan.

8. EDUKASI TERINTEGRASI
a. Penjelasan Oleh semua
a.EDUKASI/ Diagnosis pemberi asuhan
INFORMASI MEDIS b. Rencana Terapi berdasarkan
kebutuhan dan juga
c. Informed Consent berdasarkan
Discharge Planning.
b. EDUKASI & Edukasi gizi
KONSELING GIZI dilakukan saat awal
Diet sesuai dengan
masuk pada hari 1
jadwal,jumlah dan
atau ke
jenis makanan
2,selanjutnya
sehari.
dilakukan konseling
gizi tentang diet isk
Aktivitas selama
c. EDUKASI perawatan
KEPERAWATAN

d. EDUKASI Meningkatkan
FARMASI Edukasi awal cara kepatuhan pasien
penggunaan obat meminum/
yang tepat menggunakan obat
Konseling Obat
PENGISIAN Lembar edukasi
FORMULIR DAN terintegrasi Di ttd
EDUKASI keluarga/Pasien
TERINTEGRASI
9. TERAPI MEDIKA MENTOSA
a. INJEKSI Ceftriaxone 50-
100mg/kgbb/hari
Antipiretik
analgetik
b. CAIRAN INFUS RL varian

c. OBAT ORAL Parasetamol 10-

15mg/kgbb/hari
Ranitidine

10.TATA LAKSANA/INTERVENSI ( TLI )

a. TLI MEDIS

b. TLI a. Perawatan
KEPERAWATAN hipertermia
b. Manajemen nutrisi Mengacu pada NIC
c. Pemasangan Infus
d. Kolaborasi Obat
injeksi.
e. Kolaborasi Obat
Oral

c. TLI GIZI Memberikan Bentuk makanan ,

kebutuhan dasar: kebutuhan zat gizi
- Kebutuhan di disesuaikan
dengan usia dan
 Energi 30-35 kondisi klinis secara
kkal/kgBB. bertahap
Pada pasien
dengan status
gizi baik sesuai
dengan
kebutuhan
energi normal
ditambah faktor
stres sebesar
15% dari
Metabolisme
Basal.
- Protein 1,5-2,0
g/kgBB (Bagi
pasien dengan
status gizi
kurang).
Sedangkan
dengan status
gizi baik atau
kegemukan
diberikan
protein normal
0,8-1 g/kgBB.
- Lemak 15-25%
dari energi total
- Karbohidrat
cukup, sisa dari
protein dan
lemak untuk
menghindari
hipermetabolis
me
- Cukup vitamin
dan mineral
d. TLI FARMASI Konfirmasi obat dan menyusun software
rekomendasi pada interaksi
DPJP bila terjadi dilanjutkan dengan
permasalahan dalam intervensi farmasi
pengobatan (Dosis, sesuai hasil
Kontraindikasi, monitoring
Interaksi Obat
Mayor)

11. MONITORING DAN EVALUASI ( monitor Perkembangan Pasien )

a. DOKTER DPJP Asesmen Ulang dan
Review Verifikasi
Rencana Asuhan
 a. Monitoring Mengacu pada
tandfa-tanda vital NOC
b. KEPERAWATAN b. Monitoring nutrisi
pasien.

a. Monitoring asupan Sesuai dengan

makanan masalah gizi dan
c. GIZI b. Monitoring tanda gejala yang
Antropomeri akan dilihat
kemajuannya.
c. Monitoring
Biokimia
d. Monitoring Mengacu pada
Fisik/Klinis terkait IDNT (International
Gizi Diestetics dan
Nutrition
Terminology)

d. FARMASI d. Monitoring menyusun software

Interaksi Obat interaksi
e. Monitoring Efek dilanjutkan dengan
Samping Obat intervensi farmasi
f. Monitoring yang sesuai
efektivitas obat
dengan
memantau kadar
Gula

12. MOBILISASI/REHABILITASI
a. MEDIS
b. KEPERAWATAN Dibantu Mengacu pada
sebagian/Mandiri NOC
c. FISIOTERAPI
13.OUTCOME/HASIL
a. MEDIS

a.Kontrol resiko Mengacu pada

hipertermi NOC dan 3 shift
b. KEPERAWATAN b.Status nutrisi, cairan
dan makanan.

Asupan makanan Status gizi

c. GIZI >80% berdasarkan
Optimalisasi Status antropometri,
 Gizi
Sesak nafas
berkurang biokimia, fisikk dan
berat badan klinis

d. FARMASI

Status pasien/Tanda
14.KRITERIA Vital sesuai dengan
PULANG PPK
15.RENCANA Resume Medis dan Pasien membawa
PULANG/EDUKASI Keperawatan Resume
PELAYANAN Penjelasan diberikan Perawatan/Surat
LANJUTAN sesuai dengan Rujukan/ Surat
keadaan umum Kontrol/ Homecare
pasien saat pulang
Surat pengantar
kontrol

VARIAN

Dokter penanggungjawab pelayanan perawat penanggungjawab pelaksana verivikasi

( ) ( ) ( )

Keterangan
Yang harus dilakuakn
Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan
 CLINICAL PATHWAY
HIPERTENSI.
RS SINAR KASIH PURWOKERTO
Nama Pasien kg
BB
Jenis kelamin cm
TB
Tanggal lahir jam
Tgl.masuk
Diagnose Masuk RS Tgl keluar jam
Penyakit Utama Kode ICD
Lama Rawat
Penyakit Penyerta Kode ICD
Rencana Rawat
Komplikasi Kode ICD
R Rawat/Kls
Tindakan Kode ICD Ya/tidak
Rujukan
Dietary Counseling and Surveillance kode ICD :

HARI PENYAKIT
KEGIATAN URAIAN TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 KETERANGA
HARI RAWAT N
1 2 3 4 5 6 7
1. ASSESMEN AWAL
a. ASSESMEN Dokter IGD Pasien masuk
AWAL MEDIS via IGD
Dokter Spesialis Pasien Masuk
via RJ
b. ASSESMEN Perawat : Kondisi Umum, Dilanjutkan
AWAL Tingkat kesadaran, tanda-tanda dengan asesmen
KEPERAWATA vital, riwayat alergi, skrining bio,psiko,
N gizi,nyeri, status fungsional, sosial, spiritual
risiko jatuh, kebutuhan edukasi dan budaya
dan budaya
PEMERIKSAAN PENUNJANG : EKG
2. Darah rutin,urine
LABORATORIU rutin,GDS,ur/kreatinin,natrium,kaliu
M m,kolesterol total.trigliserid,HDL
3.RADIOLOGI/ X Thorak Usia di atas 40
IMAGING th
4. KONSULTASI
5,ASSESMEN LANJUTAN
a. ASSESMEN Dokter DPJP Visite
MEDIS Harian/Follow
Up
Dokter non DPJP/dr ruangan Atas
Indikasi/Emerg
ency
b. ASSESMEN Perawat penanggungjawab
Dilakukan
KEPERAWATA
dalam 3 shift
N
c. ASSESMEN Melanjutkan hasil skrining Lihat resiko mal
GIZI perawat terkait risiko nutrisi melalui
malnutrisi dan atau kondisi skrining gizi
khusus. dan mengkaji
data
antropometri,
Data berat badan, tinggi biokimia,
badan, Indeks Masa Tubuh, fisik/klinis ,
Tekanan Darah, dan atau riwayat
lingkar lengan atas (bila personal.
diperlukan) Asesmen
dilakukan
dalam waktu 48
jam
d. ASSESMEN Telaah resep Dilanjutkan
FARMASI Rekonsiliasi Obat dengan
intervensi
farmasi yang
sesuai hasil
telaah dan
rekonsiliasi
6. DIAGNOSIS
a. DIAGNOSIS
MEDIS
b. DIAGNOSIS Kode : 000132 Nyeri Akut Masalah
KEPERAWATA Kode: 00146 Ansietas keperawatan
N yang dijumpai
setiap hari.
Dibuat oleh
perawat
penanggung
Kode :00092 intoleransi aktivitas jawab

c. DIAGNOSIS (NI 5) Kelebihan asupan gizi sesuai dengan

GIZI berkaitan dengan kebiasaan data asesmen,
makan dalam porsi besar kemungkinan
ada diagnosis
ditandai oleh hasil recall > lain atau
150% dari kebutuhan normal diagnosis
(NI.5.10.2) Kelebihan asupan berubah selama
 mineral natrium disebabkan
oleh pemilihan jenis makanan
yang salah ditandai dengan
sering mengkonsumsi
makanan ringan dan minuman
bersoda
(NI 8) Kekurangan asupan
serat berkaitan dengan
seringnya konsumsi makanan
yang digoreng dan kurang
menyukai sayur dan buah
ditandai dengan asupan serat
harian yang kurang
(NB 1.1) Kurang pengetahuan
terkait makanan dan zat gizi
disebabkan oleh kurangnya
informasi tentang gizi ditandai
dengan sering mengkonsumsi perawatan
makanan ringan dan minuman
bersoda
(NB 1.3) Ketidaksiapan
melakukan diet atau perubahan
pola makan berkaitan dengan
kurangnya motivasi ditandai
dengan ketidakpatuhan
terhadap anjuran diet dan
masih mengkonsumsi
makanan tinggi natrium
(NB 1.5) Gangguan pola
makan berkaitan dengan
pengetahuan yang kurang
ditandai dengan seringnya
mengkonsumsi makanan
kaleng dan minuman bersoda
yang tinggi natrium
Informasi tentang aktivitas yang
7. DISCHARGE dapat dilakukan sesuai dengan
PLANNING tingkat kondisi pasien
Terapi yang diberikan meliputi
kegunaan obat, dosis dan efek Program
samping Pendidikan
Menjelaskan gejala kekambuhan Pasien dan
penyakit dan hal yang dilakukan Keluarga
untuk mengatasi gejala yang
muncul
Diet yang dapat dikonsumsi
 selama pemulihan kondisi yaitu
diet rendah garam sesuai dengan
kebutuhan dan kondisi pasien.

8. EDUKASI TERINTEGRASI
a. Penjelasan Diagnosis Oleh semua
a.EDUKASI/ pemberi asuhan
INFORMASI berdasarkan
MEDIS kebutuhan dan
juga
berdasarkan
Discharge
b. Rencana Terapi Planning.
Pengisian
formulir
informasi dan
edukasi
terintergrasi
oelh pasien dan
c. Informed Consent atau keluarga
b. EDUKASI & Edukasi gizi
KONSELING Diet rendah garam,pemilihan dilakukan saat
GIZI jenis bahan makanan ,teknik awal masuk
pengolahan ,porsi dan frekuensi pada hari 1 atau
makan. ke 2.
managemen nyeri non
c. EDUKASI farmakologis
KEPERAWATA Diet selama perawatan
N Anxiety reduksi

d. EDUKASI Edukasi awal cara penggunaan

Meningkatkan
FARMASI obat yang tepat
kepatuhan
Evaluasi kepatuhan pasien dalam
pasien
penggunaan obat
meminum/meng
Edukasi akhir cara penggunaan
gunakan obat
obat yang tepat.
PENGISIAN Lembar edukasi terintegrasi
FORMULIR Di ttd
DAN EDUKASI keluarga/Pasien
TERINTEGRASI
9. TERAPI MEDIKA MENTOSA
a. INJEKSI Ceftriaxone 50-100mg/kgbb/hari
Anti Muntah

b. CAIRAN RL varian
INFUS
c. OBAT ORAL Captopril 6,2-50mg/kali
valsartan .1x80-160mg
Ramipril 1x2,5-5mg
Amlodipin 1-2x5-10mg
 HCT 1-2 x50mg
Bisoprolol 1-3x2,5-5mg
Dosis
Adalat Oros menyesuaikan
d. tindakan Pasang DC dan Oksigen
10.TATA LAKSANA/INTERVENSI ( TLI )
a. TLI MEDIS

b. TLI a. Manajemen Nyeri

KEPERAWATA b.Terapi Relaksasi
N c. Reduksi Ansity Mengacu pada
d. Terapi Ambulatory NIC
e. Pemasangan Infus
f. Kolaborasi Obat IV
g. Kolaborasi Obat Oral
c. TLI GIZI diet rendah garam I/II/III;DIET Bentuk
DASH,DIET RKLT makanan ,
kebutuhan zat
gizi di
disesuaikan
dengan usia dan
kondisi klinis
secara bertahap
d. TLI FARMASI Bentuk makanan , kebutuhan zat menyusun
gizi di disesuaikan dengan usia software
dan kondisi klinis secara bertahap interaksi
dilanjutkan
dengan
intervensi
farmasi sesuai
hasil monitoring

11. MONITORING DAN EVALUASI ( monitor Perkembangan Pasien )

a. DOKTER Monitor
DPJP Asesmen Ulang dan Review perkembangan
Verifikasi Rencana Asuhan pasien
a. Manajen nyeri
b.  Manajemen Kecemasan MENGACU
b. c. Pendidikan Kesehatan PADA NOC
KEPERAWATA d. Terapi latihan ambulasi dini
N

a. Monitoring asupan makanan Sesuai dengan

masalah gizi dan
c. GIZI tanda gejala yang
akan dilihat
kemajuannya
b. Monitoring Antropomeri
c. Monitoring Biokimia Mengacu pada
IDNT
(International
Diestetics dan
 Nutrition
Terminology)
d. Monitoring Fisik/Klinis
terkait Gizi

d. FARMASI a. Monitoring Interaksi Obat menyusun

b. Monitoring Efek Samping software
Obat interaksi
c. Monitoring efektivitas obat dilanjutkan
dengan melihat TD dengan
intervensi
farmasi yang
sesuai

12. MOBILISASI/REHABILITASI
a. MEDIS
b.KEPERAWAT Mengacu pada
AN Dibantu sebagian/Mandiri NOC
c. FISIOTERAPI
13.OUTCOME/HASIL
a. MEDIS

a. Control Nyeri Mengacu pada

b. Effect Destructiv NOC dan 3 shift
b. c. Level Nyeri
KEPERAWATA d. Level Ansietas
N e. Ansity Self Control
f. Severity Infeksi

Asupan makanan >80% Status gizi

c. GIZI Optimalisasi Status Gizi berdasarkan
perubahan nilai laboratorium antropometri,
terkontrol biokimia, fisikk
berat badan dan klinis
Terapi obat sesuai indikasi
d. FARMASI Meningkatkan
Obat rasional kualitas hidup

Status
14.KRITERIA pasien/Tanda
PULANG Vital sesuai
dengan PPK
15.RENCANA Resume Medis dan Keperawatan Pasien
PULANG/EDUK Penjelasan diberikan sesuai membawa
ASI dengan keadaan umum pasien Resume
PELAYANAN Perawatan/Surat
LANJUTAN Rujukan/ Surat
Kontrol/
Homecare saat
Surat pengantar kontrol pulang

VARIAN
Dokter penanggungjawab pelayanan perawat penanggungjawab pelaksana verivikasi

( ) ( ) ( )

Keterangan
Yang harus dilakuakn
Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan

CLINICAL PATHWAY
DIARE AKUT.
RS SINAR KASIH PURWOKERTO
Nama Pasien BB kg
Jenis kelamin TB cm
Tanggal lahir Tgl.masuk jam
Diagnose Masuk RS Tgl keluar jam
Penyakit Utama Kode ICD
Lama Rawat
Penyakit Penyerta Kode ICD
Rencana Rawat
Komplikasi Kode ICD
R Rawat/Kls
Tindakan Kode ICD Ya/tidak
Rujukan
Dietary Counseling and Surveillance kode ICD :

HARI PENYAKIT
KEGIATAN URAIAN TUGAS 1 2 3 4 5 6 7 KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASSESMEN AWAL
a. ASSESMEN Dokter IGD Pasien masuk via IGD
AWAL MEDIS Dokter Spesialis Pasien Masuk via RJ
b. ASSESMEN Perawat : Kondisi Dilanjutkan dengan
AWAL Umum, Tingkat asesmen bio-psiko-
KEPERAWATAN kesadaran, tanda- sosial,spiritual dan budaya
tanda vital,
riwayat alergi,
skrining gizi,nyeri,
status fungsional,
risiko jatuh,
kebutuhan edukasi
dan budaya

2. Darah rutin
LABORATORIUM Feses
3.RADIOLOGI
4. KONSULTASI
5,ASSESMEN LANJUTAN
a. ASSESMEN Dokter DPJP Visite harian/Follow up
MEDIS
Dokter non Atas indikasi/emergensi
DPJP/dr ruangan
b. ASSESMEN Perawat Dilakukan dalam 3
KEPERAWATAN penanggungjawab shift,14 kebutuhan dasar
tetap dilaksanakan sesuai
kondisi pasien
c. ASSESMEN GIZI Melanjutkan Lihat resiko mal nutrisi
hasil skrining melalui skrining gizi dan
perawat terkait mengkaji data
risiko malnutrisi antropometri, biokimia,
dan atau kondisi fisik/klinis , riwayat
personal. Asesmen
khusus.
dilakukan dalam waktu 48
jam
Data berat badan,
 tinggi badan,
Indeks Masa
Tubuh, Tekanan
Darah, dan atau
lingkar lengan
atas (bila
diperlukan)
d. ASSESMEN Telaah resep Dilanjutkan dengan
FARMASI Rekonsiliasi Obat intervensi farmasi yang
sesuai hasil telaah dan
rekonsiliasi
6. DIAGNOSIS
a. DIAGNOSIS Diare akut ringan-
MEDIS sedang
b. DIAGNOSIS a. Diare
KEPERAWATAN b. Risiko Masalah keperawatan
ketidaksei yang dijumpai setiap hari.
mbangan Dibuat oleh perawat
Elektrolit penanggungjawab
c. Risiko
ketidaksei
mbangan
volume
cairan
d.ketidakseimbang
an Nutrisi kurang
dari kebutuhan
tubuh
e. Nyeri
Akut
f. Risiko
kerusakan
integritas
kulit
c. DIAGNOSIS GIZI (NI 1.3)
Peningkatan
kebutuhan cairan Sesuai dengan data
berkaitan dengan asesmen,kemungkinan
diare ditandai saja ada diagnose lain atau
dengan estimasi diagnosis berubah selama
asupan cairan perawatan
kurang dari
kebutuhan
Tidak cukupnya
asupan mineral
berkaitan dengan
pengeluaran yang
tinggi ( diare )
ditandai dengan
estimasi asupan
kurang dari
 kebutuhan
malabsorpsi
(NI 1.2) Tidak
cukup asupan
makanan per oral
berkaitan dengan
tidak nafsu makan
ditandai dengan
energy dan protein
kurang dari
kebutuhan
Identifikasi
7. DISCHARGE kebutuhan Edukasi
PLANNING & latihan selama Program pendidikan
perawatan pasien dan keluarga
Identifikasi
kebutuhan di
rumah
handhygiene
Kualitas hidup
sehat

8. EDUKASI TERINTEGRASI
Penjelasan Oleh semua PPA
a.EDUKASI/ diagnosis berdasarkan kebutuhan
INFORMASI Rencana terapi dan juga berdasarkan
MEDIS Inform consent discharge planing
b. EDUKASI & Diberikan Edukasi gizi dilakukan
KONSELING GIZI oralit,ekstra saat awal masuk dan atau
minum termasuk pada hari ke 4/hari ke 5
ASI bila masih
menyusu.
Pemberian
makanan bertahap
kembali ke
makana semula,
Handhygiene
c. EDUKASI Menjaga Pengisisan formulir
KEPERAWATAN kebersihan informasi dan edukasi
makanan dan terintegrasi oleh pasien
peralatan makanan dan atau keluarga
Cara perawatan
perianan

d. EDUKASI Informasi obat Meningkatkan kepatuhan

FARMASI Konseling obat pasien
meminum/menggunakan
obat
PENGISIAN Lembar edukasi Di TT keluarga/pasien
FORMULIR DAN terintegrasi
EDUKASI
TERINTEGRASI
9. TERAPI MEDIKA MENTOSA
a. INJEKSI ceftri Dosis menyesuaikan

b. CAIRAN INFUS RL varian

c. OBAT ORAL Metronidazole

10mg/kg BB
Atapulgit 4x2 tab
Cefixim 2x100

10.TATA LAKSANA/INTERVENSI ( TLI )

a. TLI MEDIS

b. TLI a. manajemen
KEPERAWATAN cairan dan
elektrolit
b. Manajeme
n nyeri
c. Manajeme Mengacu pada NIC
n diare
d. Pemenuha
n
kebutuhan
nutrisi
e. Pemenuha
n
kebutuhan
ADL
f. Kolaborasi
pemasang
an infus
g. Kolaborasi
pemberian
Obat
c. TLI GIZI Memberikan Sesuai dengan hasil
kebutuhan dasar: monitoring
- Kebutuhan
Energi 40-45
kkal/kgBB.
Pada pasien
dengan status
gizi baik
sesuai dengan
kebutuhan
energi normal
ditambah
faktor stres
 sebesar 15%
dari
Metabolisme
Basal.
- Protein 1,5-
2,0 g/kgBB
(Bagi pasien
dengan status
gizi kurang).
Sedangkan
dengan status
gizi baik atau
kegemukan
diberikan
protein
normal 0,8-1
g/kgBB.
- Lemak 15-
25% dari
energi total
- Karbohidrat
cukup, sisa
dari protein
dan lemak
untuk
menghindari
hipermetaboli
sme
- Cukup
vitamin dan
mineral

d. TLI FARMASI Rekomendasi pada

DPJP

11. MONITORING DAN EVALUASI ( monitor Perkembangan Pasien )

a. DOKTER DPJP Assesmen ulang &
review verivikasi
rencana Asuhan
a. Monitoring
tanda vital
b. KEPERAWATAN b. Monitorin Mengacu pada NOC
g intake
dan output
cairan
c. Monitorin
g
frekuensi
karakterist
ik Diare
 d. Monitorin
g tanda
dehidrasi
e. Monitorin
g
integritas
Kulit
perianal

Monitoring Sesuai dengan masalah

Asuhan Gizi gizi dan tanda gejala yang
c. GIZI Monitoring akan dilihat kemajuannya
Antropometri
Monitoring
biokimia
Monitoring Mengacu pada IDNT
fisik/klinis terkait
gizi
Monitoring
balance cairan
d. FARMASI Monitoring Mrnyususn software
interaksi obat interaksi
Monitoring efek
samping obat
Pemantauan terapi Dilanjutkan dengan
obat intervensi farmasi

12. MOBILISASI/REHABILITASI
a. MEDIS Tahapan mobilisasi sesuai
b. KEPERAWATAN kondisi pasien
c. FISIOTERAPI
13.OUTCOME/HASIL
a. MEDIS Dehidrasi teratasi
BAB kurang dari
3x sehari dengan
ampas +
Tanda vital dalam
batas normal Mengacu pada NOC
b. KEPERAWATAN Indek output
seimbang
Integritas kulit
perianan baik

1. Asupan Status gizi berdasarkan

c. GIZI makan ≥ antropometri,biokimia,fisi
k/klinis
80% dari
kebutuhan
2. Diare
 berhenti
3. Status Gizi
Optimal
4. Tidak ada
mual
5. Peningkatan
Pengetahua
n Gizi
seimbang

Terapi obat sesuai Mrningkatkan kualitas

d. FARMASI indikasi hidup pasien
Obat rasional

Status pasien/tanda vital

14.KRITERIA sesuai dengan PPK
PULANG
15.RENCANA Resume medis dan
PULANG/EDUKAS keperawatan
I PELAYANAN Penjelasan Pasien membawa resume
LANJUTAN diberikan sesuai perawatan/surat
dengan keadaan rujukan/surat
umum pasien control/homecare saat
pulang
Surat perintah
kontrol

VARIAN

Dokter penanggungjawab pelayanan perawat penanggungjawab pelaksana verivikasi

( ) ( ) ( )

Keterangan
Yang harus dilakuakn
Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan
 CLINICAL PATHWAY
……………………………….
RS SINAR KASIH PURWOKERTO
Nama Pasien BB kg
Jenis kelamin TB cm
Tanggal lahir Tgl.masuk jam
Diagnose Masuk RS Tgl keluar jam
Penyakit Utama Kode ICD
Lama Rawat
Penyakit Penyerta Kode ICD
Rencana Rawat
Komplikasi Kode ICD
R Rawat/Kls
Tindakan Kode ICD Ya/tidak
Rujukan
Dietary Counseling and Surveillance kode ICD :

HARI PENYAKIT
KEGIATAN URAIAN 1 2 3 4 5 6 7 KETERANGAN
TUGAS HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASSESMEN AWAL
a. ASSESMEN AWAL Dokter IGD Pasien masuk
MEDIS via IGD
Dokter Spesialis Pasien Masuk
via RJ
b. ASSESMEN AWAL
KEPERAWATAN
2. LABORATORIUM
3.RADIOLOGI/IMAGING
4. KONSULTASI

5,ASSESMEN LANJUTAN
a. ASSESMEN MEDIS Dokter DPJP
Dokter non
DPJP/dr ruangan
b. ASSESMEN Perawat
KEPERAWATAN penanggungjawab
c. ASSESMEN GIZI
d. ASSESMEN FARMASI Telaah resep
Rekonsiliasi Obat
6. DIAGNOSIS
a. DIAGNOSIS MEDIS
b. DIAGNOSIS
KEPERAWATAN

c. DIAGNOSIS GIZI

7. DISCHARGE
PLANNING

8. EDUKASI TERINTEGRASI

a.EDUKASI/INFORMASI
MEDIS
b. EDUKASI &
KONSELING GIZI

c. EDUKASI
KEPERAWATAN

d. EDUKASI FARMASI

PENGISIAN FORMULIR Lembar edukasi

DAN EDUKASI terintegrasi
TERINTEGRASI
9. TERAPI MEDIKA MENTOSA
a. INJEKSI

b. CAIRAN INFUS

c. OBAT ORAL

10.TATA LAKSANA/INTERVENSI ( TLI )

a. TLI MEDIS

b. TLI KEPERAWATAN

c. TLI GIZI
d. TLI FARMASI

11. MONITORING DAN EVALUASI ( monitor Perkembangan Pasien )

a. DOKTER DPJP
b. KEPERAWATAN

c. GIZI

d. FARMASI

12. MOBILISASI/REHABILITASI
a. MEDIS
b. KEPERAWATAN
c. FISIOTERAPI
13.OUTCOME/HASIL
a. MEDIS

b. KEPERAWATAN

c. GIZI

d. FARMASI

14.KRITERIA PULANG

15.RENCANA
PULANG/EDUKASI
PELAYANAN
LANJUTAN

VARIAN
Dokter penanggungjawab pelayanan perawat penanggungjawab pelaksana verivikasi

( ) ( ) ( )

Keterangan
Yang harus dilakuakn
Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan