(Laporan Kasus)

VISUM KLINIK

Dimas Ulta Zikri 04084881921002

Pembimbing: dr. Adibah, Sp.FM

DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
PALEMBANG
2020
 PRO
JUSTITIA
 VISUM ET REPERTUM
No.
HK.04.01/XVII.1.24/VK041/2020
No. Rekam Medis : 0001182939
----------Yang bertanda tangan di bawah ini, DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pelayanan) KSM Bedah
Sub Divisi Bedah Onkologi RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang, dr. Mulawan, SpB(Onk), atas
nama tim, sehubungan dengan surat permintaan visum tertulis dari KEPOLISIAN DAERAH
SUMATERA SELATAN RESOR KOTA BESAR PALEMBANG SEKTOR SEBERANG ULU I
tanggal Sepuluh September Dua Ribu Dua Puluh, Nomor: Ahli / 70 / V / 2020 / Polsek, yang
ditandatangani oleh YADI HERIYADI, pangkat AIPTU, NRP 63100385, maka kami laporkan hasil
pemeriksaan dan perawatan yang dilakukan pada hari Kamis, tanggal Sepuluh September Dua Ribu Dua
Puluh, pukul Tiga Belas lewat tiga puluh menit Waktu Indonesia Barat, di Instalasi Gawat Darurat (IGD)
RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang, terhadap korban dengan identitas yang menurut surat tersebut:

Nama : DEDY NOVIANTO SAPUTRA

Tempat/Tgl.Lahir : Palembang / 23 November 1974
Jenis kelamin : Laki-laki
Warganegara : Indonesia
Pekerjaan : Satpam
Alamat :Jl.Kapten Arivai Rt.29 Rw.10 Kel.26 Ilir Kec.Bukit Kecil Palembang
3
PEMERIKSA
AN FISIK
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik di IGD RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang tanggal Sepuluh September Dua Ribu Dua Puluh,
pukul Tiga Belas lewat tiga puluh menit Waktu Indonesia Barat:
Keadaan umum : baik
Kesadaran: sadar (nilai lima belas dari lima belas)
Tanda-tanda vital:
Tekanan darah: seratus tiga puluh per delapan puluh milimeter air raksa.
Pernapasan: dua puluh kali per menit.
Denyut nadi: delapan puluh empat kali per menit.
Kepala
Wajah: dibagian pipi sebelah kiri tampak luka memar ukuran dua koma lima sentimeter, berbatas tidak tegas, warna
kemerahan.
Batang tubuh
Gerak dada simetris. Suara napas paru kanan dan kiri baik.
Perut datar, tidak terdapat nyeri tekan pada seluruh daerah perut. Bising usus baik.
Pada punggung kanan bawah, tidak ada kelainan.
Pada punggung kiri bawah,tidak ada kelainan.

5
PEMERIKSA
AN
PENUNJANG
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang.

7
PENATALAKSANAA
N
1. Pada tanggal Sepuluh September Dua Ribu Dua Puluh, pukul Tiga Belas lewat Tiga Puluh menit Waktu
Indonesia Barat, di IGD RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang telah dilakukan:
Pemberian asam mefenamat dengan dosis tiga kali lima ratus miligram

9
 KESIMPULAN
HASIL
PEMERIKSAAN
MEDIK
 KESIMPULAN HASIL PEMERIKSAAN MEDIK
Telah dilakukan pemeriksaan terhadap korban, seorang laki-laki, berumur empat puluh
enam tahun, warga negara Indonesia, masuk rumah sakit dalam kondisi sadar.

Pada pemeriksaan fisik, dibagian pipi sebelah kiri tampak luka memar ukuran dua
koma lima sentimeter, berbatas tidak tegas, warna kemerahan.

Pada korban telah diberikan antinyeri berupa asam mefenamat dengan dosis tiga kali
lima ratus milligram, kemudian pasien dilakukan observasi selama tiga puluh menit dan
pasien diizinkan pulang

Demikianlah saya uraikan dengan sejujurnya atas sumpah dokter, sesuai dengan
Lembaran Negara Nomor 350 tahun 1937..

11
LAMPIRAN
Surat Permintaan Visum
Klinik

13
TERIMA KASIH