BAB III

LAPORAN KASUS

Bab III ini merupakan laporan pengelolaan asuhan keperawatan pada An.

S dengan diagnosa Post ORIF fraktur radius ulna 1/3 distal dextra di bangsal

flamboyan RSUD Sukoharjo pada tanggal 7 dan 8 April 2014. Asuhan

keperawatan ini dimulai dari pengkajian, analisa data, perumusan diagnosa

keperawatan, intervensi, implementasi dan evaluasi.

A. Pengkajian

Pengkajian dilakukan pada tanggal 07 April 2014 pukul 07.00 WIB.

Pengkajian ini dilakukan dengan metode autoanamnesa dan alloanamnesa,

mengadakan pengamatan atau observasi secara langsung, pemeriksaan fisik,

serta dengan melihat catatan medis dan catatan keperawatan sebelumnya.

1. Identitas Klien

Nama klien : An. S, umur : 11 tahun, jenis kelamin : laki-laki,

agama : islam, nama orang tua: Tn. P, usia: 44 tahun, alamat: Plisan RT

01/RW 02 Nguter Sukoharjo, , no. RM :239xxx, diagnosa medis: post

ORIF fraktur radius ulna 1/3 distal.

Identitas penanggung jawab nama :Tn.P, umur : 44 tahun, jenis

kelamin :laki-laki, agama : islam, pekerjaan : swasta, pendidikan: SMA,

alamat: Plisan RT 01/RW 02 Nguter Sukoharjo, hubungan dengan klien

: Bapak.

26
 27

2. Riwayat Kesehatan

Keluhan utama adalah keluarga pasien mengatakan pasien

mengeluh nyeri pada tangan kanan setelah operasi. Riwayat penyakit

sekarang keluarga pasien mengatakan tangan pasien sebelah kanan nyeri

setelah bermain bola pasien juga merasakan tangannya bengkak. Pasien

dibawa ke RSUD Sukoharjo pada tanggal 04 April 2014 hasil pasien

saat pemeriksaan di IGD didapatkan TD: 130/70 mmHg, RR: 20 kali per

menit, N: 70 kali per menit, S: 36,8 o

C, injeksi ketorolac 15 gram dan

dilakukan pemasangan Gips, kemudian pasien di rawat inap diruang

atau bangsal flamboyan.

Keluarga pasien mengatakan pasien pernah sakit demam, batuk,

kemudian sembuh sehingga tidak dibawa kerumah sakit. Pasien belum

pernah operasi ataupun cidera. Pasien mempunyai alergi udang. Pasien

sudah memperoleh imunisasi dasar lengkap yaitu hepatitis B, BCG,

Polio, DPT, dan Campak.

Keluarga pasien mengatakan kalau keluarganya tidak memiliki

penyakit keturunan seperti DM, Hipertensi, Asma, dan penyakit menular

seperti TBC, hepatitis, dsb. Genogram pasien adalah pasien mempunyai

saudara satu yaitu kakak kandung laki-laki, mempunyai saudara dari

bapak empat orang dan saudara dari ibu dua orang, mempunyai kakek

nenek dari bapak yang sudah meninggal dan mempunyai kakek yang

sudah meninggal, nenek dari ibu yang masih hidup.

 28

Gambar. 3.1
Genogram

Keterangan :

: Meninggal (laki-laki)

: Meninggal (perempuan)

: Laki-laki

: Perempuan

An. S : Pasien / Klien

: Tinggal satu rumah

: Garis Keturunan

Pengkajian pola kesehatan fungsional pola kognitif dan

perceptual pasien tidak ada gangguan pendengaran, penglihatan, ingatan

dan mampu berkomunikasi baik dengan perawat. Pengkajian nyeri yang

dilakukan pada An. S didapatkan nyeri timbul saat digerakkan, nyeri

seperti tertusuk jarum, nyeri didaerah tangan kanan, skala nyeri 8, nyeri

timbul sewaktu- waktu kurang lebih 10 menit. Pasien tampak meringis

kesakitan setelah pembedahan.

 29

Sebelum sakit klien mengatakan makan 3 kali sehari habis 1 porsi

dengan nasi, lauk, sayur dan tidak ada keluhan. Selama sakit klien8

mengatakan makan 3 kali sehari yaitu nasi, lauk, sayur 1 porsi habis dan

tidak ada keluhan. Sebelum sakit pasien mengatakan minum kurang

lebih 5 kali sehari dengan jenis air putih, susu, kurang lebih 1000 cc dan

tidak ada keluhan. Selama sakit pasien mengatakan minum kurang lebih

5 kali sehari, jenis air putih, susu, kurang lebih 1000 cc dan keluhan

tidak ada.

Klien mengatakan BAB 1 kali per hari setiap pagi dengan

konsistensi lunak berbentuk, berbau khas, dengan warna kuning

kecoklatan dan tidak ada keluhan. BAK 5-6 kali per hari sekitar 1000

cc, warna kuning jernih, berbau khas, dan tidak ada keluhan. Selama

sakit klien mengatakan BAB 1 kali per hari, konsistensi lunak

berbentuk, berbau khas, warna kuning kecoklatan, dan tidak ada

keluhan. BAK 4-6 kali per hari sekitar 1000 cc berbau khas, dengan

warna kuning jernih dan tidak ada keluhan. Intake cairan 1500 cc dan

output cairan 1500 cc sehingga analisa keseimbangan cairan adalah

intake-output: 0.

3. Pemeriksaan Fisik

Berdasarkan pengkajian pada tanggal 07 April 2014 dari

pemeriksaan fisik yang dilakukan pada An.S di dapatkan hasil bahwa

keadaan umum An.S sedang, tingkat kesadaran composmentis, tanda –

tanda vital tekanan darah 120/70 mmHg, suhu 36,8 o C, nadi 76 kali per

menit, pernafasan 22kali per menit. Pada pemeriksaan kepala kulit

rambut berwarna hitam, kulit kepala bersih, bentuk kepala

mesocephepal. Mata
 30

palpebra tidak oedema, konjungtiva anemis, pupil isokor, sclera tidak

ikterik, tidak menggunakan alat bantu penglihatan. Hidung tidak ada

sekret, simetris, tidak ada polip. Mulut warna bibir merah muda, mukosa

bibir lembab. Telinga tampak bersih, tidak ada serumen. Leher tidak ada

pembesaran kelenjar limfe dan tidak ada distensi vena leher.

Pada pemeriksaan Paru-paru inspeksi bentuk dada simetris,

pernafasan diafragma, dan tidak ada pengembangan retraksi dada.

Palpasi vocal fremitus kanan dan kiri sama, inspirasi lebih pendek dari

pada ekspirasi. Perkusi kanan dan kiri sama yaitu sonor. Auskultasi

vesikuler dan tidak ada suara tambahan. Pada pemeriksaan jantung

inspeksi ictus cordis tidak tampak. Palpasi ictus cordis teraba di SIC 5

mid clavikula kiri. Perkusi suara pekak tidak ada pelebaran jantung.

Auskultasi suara jantung S1 dan S2 murni. Abdomen inspeksi datar,

umbilikus tidak menonjol. Auskultasi bising usus 15 kali per menit.

Perkusi suara tympani dan palpasi tidak ada nyeri tekan, tidak ada

pembesaran hati dan cubitan kulit perut kembalinya kurang dari 2 detik.

Pada pemeriksaan genetalia tampak bersih, tidak terpasang alat

bantu BAK/selang kateter, tidak ada kelainan. Pada pemeriksaan

ekstremitas atas tangan kiri pasien terpasang infuse RL /15 tpm,

pergerakan terbatas, tangan kanan fraktur post ORIF radius ulna 1/3

distal dextra dan pergerakan terbatas. Ektremitas bawah kaki kanan dan

kiri tidak oedema dan pergerakan bebas. Kekuatan otot tangan kanan 2

dengan gerakan tidak normal penuh, gravitasi tidak dengan penahanan

penuh,
 31

tangan kiri dengan hasil 5 gerakan normal penuh menentng garvitasi

dengan penahanan penuh, tangan kanan dengan hasil 5 gerakan normal

penuh, menentang gravitasi dengan penahanan penuh, kaki kiri dengan

hasil 5 gerakana normal penuh, menentang gravitasi dengan penahanan

penuh. Pemeriksaan anus bersih dan tidak ada kelainan. Pemeriksaan

integument warna kulit sawo matang tidak ada luka lecet di kaki.

4. Pemeriksaan Penunjang

Hasil pemeriksaan penunjang hasil Laboratorium yang dilakukan

pada tanggal 06 April 2014 jam 19.11 WIB adalah HGB 13.5 9/dL, HCT

39.1 %, MCV 80.5 FL, MCH 27.8 pg, MCHC 34.5 g/dL, PLT 366

103/µL, RDW-SD 36,7Fl, RDW-CV 12,88 %, PDW 9,8 fL, MPV 9,5 fL,

P-LCR 19,9 %, PCT 0,35 %, NRBC 0,00 103/µL 0,0 %, NEUT

14,65(+)C

86,0(+)%, LYMPH 1,56 103/µL 9,2 - %, MONO 0,72 + 103/µL 4,2 %, EO

0,03 103/µL 0,2 %, BASO 0,06 103/µL 0,4 %, IG 0,06 103/µL 0,4 %.

Hasil pemeriksaan penunjang tanggal 06 April 2014 jam 20.15

WIB jenis pemeriksaan kadar gula darah gula darah sewaktu: 120 (70-

120 mg/dl), S.G.O.T: 25 (pria:sampai 25 µ/l), S.G.P.T: 13 (pria:sampai

29 µ/l),

ureum: 19,18 (10-50 mg/dl), creatinin: 0,66 (pria: 0,6-1,1 mg/dl).

 32

Pemeriksaan rongten pada tanggal 6 April 2014 jam 19.30 WIB,

Gambar 3.2
Pemeriksaan Rontgen

Hasil pemeriksaan tampak fraktur radius ulna 1/3 distal dextra

5. Terapi

Terapi yang diberikan pada tanggal 04 april 2014 jam 14.30 WIB

Intra vena Infus RL15 tetes per menit cairan parenteral fungsinya untuk

memenuhi kebutuhan cairan pada tubuh ,injeksi ketorolac 15gram/12

jam analgesic non narkotik fungsinya untuk mengurangi rasa nyeri,

injeksi cefotaxime 500mg/12 jam anti mikroba fungsinya untuk injeksi

saluran nafas bawah, saluran kemih, kulit, tulang.

B. Analisa Data

Berdasarkan pengkajian di atas penulis merumuskan masalah

keperawatan yang terjadi pada An.S yang pertama dengan data subyektif

An.S mengatakan nyeri, nyeri timbul saat digerakkan, nyeri seperti tertusuk
 33

jarum, nyeri didaerah tangan kanan, skala nyeri 8, nyeri timbul kurang lebih

10 menit. Data obyektif An.S tampak meringis kesakitan. Tampak pos

operasi ORIF Fraktur Radius ulna 1/3 distal dextra. Hasil analis data diatas

maka penulis menegakkan diagnosa keperawatan yaitu nyeri akut

berhubungan dengan agen cidera fisik (pembedahan).

Perumusan masalah keperawatan yang kedua pada An.S dengan data

subyektif ayah dari An. S yang bernama Tn. T mengatakan aktivitas

mandiri terbatas dan aktivitas sehari-hari dibantu dengan keluarga. Data

obyektif An.S tangan kanan kekuatan otot 2 pergerakan terbatas, post ORIF

fraktur radius ulna 1/3 distal dextra, tampak dipasang gips, tangan kiri, kaki

kanan, kaki kiri kekuatan otot 5, tangan kiri pasien terpasang infuse RL,

pergerakan terbatas, tangan kanan. Hasil perumusan keperawatan tersebut

maka penulis menegakkan diagnosa keperawatan yaitu hambatan mobilitas

fisik berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal.

Perumusan masalah keperawatan yang ketiga pada An.S dengan data

subyektif nyeri ditangan sebelah kanan akibat post ORIF fraktur radius ulna

1/3 distal dextra, pasien tidak tahu akan resiko cidera. Data obyektif pasien

tampak lemah. Hasil perumusan keperawatan tersebut maka penulis

menegakkan diagnosa keperawatan yaitu resiko cidera berhubungan dengan

pelemahan system muskuloskeletal.

 34

C. Prioritas Diagnosa keperawatan

Hasil analisa di atas, maka penulis membuat prioritas diagnosa

keperawatan yang pertama adalah nyeri akut berhubungan dengan agen cidera

fisik (pembedahan), kedua hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan

gangguan muskuloskeletal, ketiga resiko cidera berhubungan dengan

pelemahan system muskuloskeletal.

D. Perencanaan

Berdasarkan diagnosa keperawatan yang pertama, penulis

membuat tujuan setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2 x 24 jam

diharapkan masalah keperawatan nyeri akut pasien berkurang, dengan kriteria

hasil pasien tampak nyaman, skala nyeri menurun menjadi 4. Intervensi

yang dibuat oleh penulis meliputi, kaji nyeri pasien dengan mengetahui

karakteristik nyeri pasien, observasi TTV pasien dengan mempertahankan

TTV pasien, berikan posisi yang nyaman semi fowler dengan mengurangi

rasa nyeri pasien, berikan managemen nyeri non farmakologi agar pasien

lebih rileks dan nyaman yaitu dengan relaksasi distraksi dengan musik, hal

ini dapat mempercepat proses penyembuhan serta mengurangi nyeri,

berikan managemen nyeri farmakologi analgesik, ketorolac 5 gram/12 jam

sesuai advis dokter.

Berdasarkan diagnosa keperawatan yang kedua, penulis membuat

tujuan setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan

masalah keperawatan hambatan mobilitas fisik teratasi dengan kriteria hasil

 35

pergerakan sendi dan otot normal, ADL mandiri. Intervensi yang dibuat

oleh penulis meliputi, kaji kekuatan otot mempertahankan atau

meningkatkan kekuatan sendi dan otot, latih rentang pergerakan sendi aktif

memperbaiki kekuatan dan daya tahan otot, berikan penguatan positif

selama aktivitas memberikan semangat pada pasien untuk sembuh, gunakan

ahli fisioterapi memberikan terapi secara maksimal.

Berdasarkan diagnosa keperawatan yang ketiga, penulis menbuat

tujuan setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan

resiko cidera tidak terjadi. Intervensi keperawatan yang dibuat oleh penulis

meliputi, identifikasi faktor yang mempengaruhi kebutuhan keamanan

mengetahui faktor yang mempengaruhi kebutuhan keamanan, berikan edukasi

yang berhubungan dengan tindakan atau stategi mencegah terjadinya cidera

mencegah terjadinya cidera membantu pasien dalam beraktivitas.

E. Implementasi Keperawatan

Pada tanggal 07 April 2014 untuk diagnosa yang pertama dilakukan

tindakan keperawatan pada jam 09.40 WIB mengobservasi TTV. Data

subyektif pasien mau untuk dikaji, data obyektif yang di dapat TTV

Tekanan darah: 120/70 mmHg, Nadi: 82 kali per menit, pernafasan: 20kali

per menit, Suhu: 36,8 o C. Jam 09.45 WIB memberikan posisi yang nyaman

dengan evaluasi respon subyektif An. S merasa nyaman setelah diposisikan

semi fowler, respon obyektif klien tampak nyaman dan rileks. Jam 10.15

WIB mengkaji nyeri pasien dengan evaluasi respon subyektif An. S

mengatakan
 36

bersedia untuk dikaji pasien mengatakan nyeri timbul saat digerakkan, nyeri

seperti tertusuk jarum, nyeri didaerah tangan kanan, skala nyeri 8, nyeri

timbul kurang lebih 10 menit, respon obyektif pasien tampak meringis

kesakitan.

Jam 11.30 WIB memberikan manajemen nyeri non farmakologi

(relaksasi distraksi dengan musik) dengan evaluasi respon subyektif pasien

mengatakan nyeri berkurang setelah melakukan distraksi, dengan evaluasi

respon obyektif pasien tampak nyaman dan rileks. Jam 12.30 WIB untuk

diagnosa yang kedua yaitu mengkaji kekuatan otot dan mobilitas sendi

dengan evaluasi respon subyektif pasien mengatakan jari belum bisa

digerakkan dengan respon obyektif jari pasien tampak belum bisa

digerakkan, kekuatan otot 2. Jam 13.00 WIB melatih rentang pergerakan

sendi aktif dan pasif dengan evaluasi respon subyektif pasien mengatakan

jari pasien belum bisa digerakkan, dengan evaluasi respon obyektif jari

pasien tampak belum bisa digerakkan, kekuatan otot 2. Jam 14.00 WIB

untuk diagnosa yang ketiga yaitu memberikan edukasi yang berhubungan

dengan tindakan atau strategi mencegah resiko cidera dengan evaluasi

respon subyektif pasien mengatakan mau untuk diberikan edukasi dengan

evaluasi respon obyektif pasien mengerti saat ditanya perawat tentang

edukasi mencegah resiko cidera.

Jam 14.30 WIB membantu ambulasi pasien dengan evaluasi respon

subyektif pasien mengatakan mau untuk dibantu dengan evaluasi respon

obyektif pasien tampak berpindah dari tempat tidur. Jam 19.00 WIB

memberikan manajemen nyeri farmakologi analgesic ketorolac 15 gram /12

 37

jam sesuai advis dokter dengan evaluasi respon subyektif pasien

mengatakan mau untuk diberi obat dengan evaluasi respon obyektif obat

ketorolac masuk 15 gram /12 jam.

Pada tanggal 08 April 2014 untuk diagnosa yang pertama dilakukan

tindakan keperawatan pada pada jam 07.30 WIB memberikan posisi yang

nyaman semi fowler dengan evaluasi respon subyektif An. S pasien

mengatakan mau untuk diajarkan dengan evaluasi respon obyektif pasien

tampak nyaman dan rileks. Jam 08.00 WIB mengkaji nyeri pasien dengan

evaluasi respon subyektif pasien mengatakan bersedia untuk dikaji An. S

mengatakan nyeri timbul saat digerakkan, nyeri seperti tertusuk jarum, nyeri

didaerah tangan kanan, skala nyeri 6, nyeri timbul sewaktu-waktu kurang

lebih 10 menit, dengan evaluasi respon obyektif pasien tampak meringis

kesakitan.

Jam 08.15 WIB mengobservasi TTV dengan evaluasi respon subyektif

pasien mengatakan mau untuk diperiksa,dengan evaluasi respon obyektif

TD: 120/60 mmHg, Nadi: 80 kali per menit, pernafasan: 20 kali per menit,

suhu: 36,7o C . Jam 09.00 WIB memberikan manajemen nyeri relaksasi

distraksi dengan musik dengan evaluasi respon subyektif pasien mau untuk

diajarkan, dengan evaluasi respon obyektif pasien tampak nyaman dan

rileks.

Jam 09.45 WIB memberikan obat ketorolac, cefotaxime dengan

evaluasi respon subyektif pasien bersedia untu diberikan obat, dengan

evaluasi respon obyektif obat ketorolac dan cefotaxime masuk. Jam 12.00

WIB mengkaji nyeri pasien dengan evaluasi respon subyektif pasien

 38

mengatakan bersedia untuk dikaji nyeri timbul saat digerakkan, nyeri seperti

tertusuk jarum, nyeri didaerah tangan kanan, skala nyeri 4, sewaktu-waktu

kurang lebih 10 menit dengan evaluasi respon obyektif pasien sudah tidak

meringis kesakitan. Jam 13.00 WIB memberikan manajemen nyeri non

farmakologi relaksasi distraksi dengan musik dengan evaluasi respon

subyektif paien mau untuk diajarkan, dengan evaluasi respon obyektif

pasien tampak nyaman dan rileks.

Masalah keperawatan yang kedua tindakan keperawatannya meliputi

jam 09.30 WIB mengkaji kekuatan otot dan mobilitas sendi dengan evaluasi

respon subyektif pasien mengatakan jari sudah bisa digerakkan, dengan

evaluasi respon obyektif jari pasien tampak bisa sedikit digerakkan,

kekuatan otot 3. Jam 11.00 WIB mengkaji kekuatan otot dan mobilitas

sendi dengan evaluasi respon subyektif pasien mengatakan jari sudah bisa

digerakkan, dengan evaluasi respon obyektif jari-jari pasien tampak bisa

digerakkan sedikit, dengan kekuatan 3. Jam 11.30 WIB memberikan

penguatan positif selama aktifitas dengan evaluasi respon subyektif pasien

mengatakan bersedia untuk diberikan semangat aktivitas dengan evaluasi

respon obyektif pasien tampak senang.

F. Evaluasi Keperawatan

Evaluasi hasil perkembangan pada tanggal 07 April 2014 pada

diagnosa yang pertama jam 14.30 WIB dengan data subyektif An. S

mengatakan masih terasa nyeri pada tangan kanan saat digerakkan nyeri
 39

timbul saat digerakkan, nyeri seperti tertusuk jarum, nyeri didaerah tangan

kanan, skala nyeri 8, sewaktu-waktu kurang lebih 10 menit. Obyektif pasien

tampak meringis kesakitan TD: 120/70 mmHg, nadi: 70 kali per menit,

pernafasan: 20 kali per menit, suhu: 36,8o C. Analisa masalah belum

teratasi. Planning intervensi dilanjutkan kaji nyeri pasien, ajarkan teknik

relaksasi distraksi, berikan posisi yang nyaman, observasi TTV, berikan

obat analgesic ketorolac 15 gram/12 jam.

Evaluasi tanggal 07 April 2014 jam 15.00 WIB pada diagnosa yang

kedua dengan data subyektif pasien mengatakan tangan kanan post fraktur

radius ulna 1/3 distal. Obyektif pasien tampak lemah, pasien tampak

menahan sakit untuk menggerakkan jari pada tangan kanan, kekutan otot 3,

ADL dibantu dengan keluarga. Analisa masalah belum teratasi. Planning

intervensi dilanjutkan kaji kekuatan otot dan mobilitas sendi, latih rentang

pergerakkan sendi aktif dan pasif, berikan penguatan positif selama

aktivitas, gunakan ahli terapi fisik atau okupasi.

Evaluasi tanggal 07 April 2014 jam 16.00 WIB pada diagnosa yang

ketiga dengan data subyektif pasien mengatakan paham akan resiko cidera.

Obyektif pasien tampak mengerti tentang resiko cidera. Analisa masalah

sudah teratasi. Planning intervensi dihentikan.

Evaluasi tanggal 08 April 2014 jam 14.30 WIB pada diagnosa yang

pertama dengan data subyektif pasien mengatakan nyeri berkurang, nyeri

timbul saat digerakkan, nyeri seperti tertusuk jarum, nyeri didaerah tangan

kanan, skala nyeri 4, sewaktu-waktu kurang lebih 10 menit. Obyektif pasien

tampak sudah tidak kesakitan TD: 120/60 mmHg, Nadi: 80 kali per menit,

pernafasan: 20 kali per menit, suhu: 36,7o C. Analisa masalah sudah teratasi.

Planning intervensi dihentikan.

Evaluasi tanggal 08 April 2014 jam 15.00 WIB pada diagnosa yang

kedua dengan data subyektif pasien mengatakan sudah bisa menggerakkan

jari pada tangan kanan. Obyektif pasien sudah tidak menahan sakit saat

mengerakkan jarinya. Analisa masalah belum teratasi. Planning intervensi

dilanjutkan kaji kekuatan otot dan mobilitas sendi, latih rentang

pergerakkan sendi aktif dan pasif, berikan penguatan positif selama

aktivitas, gunakan ahli terapi fisik atau okupasi.