Petunjuk Mendiagnosis dan Mengobati Sakit Kepala

Abstrak
Latar Belakang : Sakit kepala, seperti pusing, adalah salah satu keluhan yang lebih umum dalam
rawat jalan dan di ruang gawat darurat. Lebih dari 200 varietas sakit kepala telah dideskripsikan,
dan kesan yang keliru mungkin muncul bahwa diagnosis dan pengobatan sindrom-sindrom ini
adalah tugas yang sangat menantang.
Metode : Ulasan ini didasarkan pada artikel terkait yang diambil oleh pencarian selektif di
PubMed.
Hasil : Pada sakit kepala primer, sakit kepala itu bukan gejala tetapi penyakit itu sendiri. Ada
empat jenis sakit kepala primer: migrain, sakit kepala tegang, cephalalgia otonom trigeminal, dan
gangguan sakit kepala primer lainnya. Menurut definisi, pemeriksaan fisik adalah normal,
termasuk pemeriksaan neurologis. Sebaliknya, sakit kepala sekunder adalah gejala penyakit lain
(mis., Tumor atau pendarahan otak). Triptan dan obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID) adalah
obat yang biasanya diberikan untuk pengobatan akut dan profilaksis migrain. Pada sakit kepala
tegang, NSAID diberikan secara akut, dan obat trisiklik untuk profilaksis. Ada berbagai pilihan
untuk pengobatan sindrom cephalalgia otonom trigeminal seperti sakit kepala kluster dan
hemisrania paroksismal. Untuk sakit kepala kelompok 4 (gangguan sakit kepala primer lainnya),
perawatan harus dipilih secara individual; indometasin sering efektif.
Kesimpulan : Jika pasien jelas-jelas tidak menderita dari keempat jenis sakit kepala primer,
masalahnya harus berupa sakit kepala yang sifatnya sekunder, yang berpotensi mencerminkan
penyakit mendasar yang berbahaya. Perawatan sakit kepala biasanya berhasil dan dengan
demikian sangat bermanfaat bagi dokter dari semua spesialisasi medis.
Klasifikasi sakit kepala yang diperbarui dari International Headache Society (IHS), dirilis pada
Januari 2018, mencantumkan lebih dari 200 varietas sakit kepala yang berbeda yang dapat
dibedakan satu sama lain berdasarkan sejarah dan pemeriksaan fisik saja. Kelimpahan yang sangat
besar ini mungkin tampak menakutkan bagi dokter, terutama karena tidak ada tes laboratorium
atau pencitraan yang dapat menegakkan diagnosis sakit kepala primer atau membedakan satu jenis
sakit kepala primer dengan yang lain.

1
Tujuan Pembelajaran
Prevalensi
Sakit kepala, seperti pusing, adalah salah satu keluhan yang lebih umum dalam rawat jalan dan di
ruang gawat darurat.

Klasifikasi dan jenis sakit kepala

Klasifikasi sakit kepala
Berbagai jenis sakit kepala utama memiliki jumlah subtipe yang bervariasi (migrain memiliki 13);
ini menjelaskan bagaimana klasifikasi IHS dapat mengandung lebih dari 200 jenis sakit kepala.
Ulasan ini dimaksudkan untuk memungkinkan pembaca dari semua spesialisasi medis:
• untuk mengetahui empat kelas sakit kepala primer,
• untuk mengetahui diagnosa diferensial mereka, dan
• untuk mendapatkan gambaran umum tentang strategi pencegahan potensial dan opsi perawatan
medis.
Harus ditunjukkan di awal bahwa klasifikasi IHS sakit kepala dibuat, bukan untuk dokter,
tetapi untuk para ilmuwan. Idenya adalah bahwa studi ilmiah dan uji coba obat hanya dapat bernilai
informatif jika pasien yang dirawat di dalamnya diambil dari populasi yang homogen. Pasien
dengan sindrom sakit kepala yang serupa atau bahkan terkait dengan sindrom target penelitian,
tetapi tidak identik dengan itu, akan mempermudah hasilnya. Sejalan dengan alasan ini, berbagai
jenis sakit kepala didefinisikan dengan sangat kaku; untuk mengurangi ketidakpastian, kelompok-
kelompok sakit kepala didefinisikan bahwa kadang-kadang hanya mencakup sejumlah kecil pasien
tetapi selalu ditandai dengan baik dan dengan demikian jelas dapat dibedakan dari satu sama lain.
Hasilnya, 13 jenis migrain saja terdaftar, dan lebih dari 200 jenis sakit kepala secara keseluruhan.
Disadari bahwa dokter praktek pasti akan menemui pasien yang sakit kepalanya tidak cocok
dengan salah satu dari jenis yang ditentukan. Kritik dari klasifikasi IHS yang menyatakan bahwa
itu tidak lengkap atau (di sisi lain) terlalu keras dan terperinci sering terdengar, tetapi mereka
umumnya karena kesalah pahaman tentang tujuannya. Namun, yang mengejutkan, klasifikasi
tersebut terbukti sangat berguna dalam praktik klinis. Perbedaan jenis sakit kepala primer dari satu
sama lain dan, di atas semua, dari sakit kepala sekunder berdasarkan anamnesis menyeluruh dan
pemeriksaan neurologis sendiri umumnya berfungsi dengan baik sehingga kemungkinan pasien
memiliki kondisi berbahaya dapat diperkirakan dengan akurasi tinggi. Dan karena itu studi
pencitraan dapat dipesan jika, dan hanya jika, mereka ditunjukan atau di butuhkan (2). Secara
mengejutkan klasifikasi ini mudah digunakan: sakit kepala diklasifikasikan sebagai primer atau
sekunder. Sakit kepala primer adalah mereka yang tidak disebabkan oleh penyakit lain, yaitu sakit
kepala itu sendiri adalah penyakitnya. Pada pasien dengan sakit kepala primer, pemeriksaan fisik
dan neurologis umum adalah normal, menurut definisi. IHS mengklasifikasikan sakit kepala
primer menjadi empat jenis: migrain, sakit kepala tegang, trigeminal otonom cephalalgias (yang

2
mana sakit kepala cluster adalah varietas yang paling menonjol), dan kelompok 4, gangguan sakit
kepala primer lainnya (3). Kelompok 4 terdiri dari sepuluh sindrom sakit kepala yang jarang terjadi
(Tabel 1) yang sifat utamanya mapan. Sindrom sakit kepala yang paling umum dan karena itu
paling penting secara klinis di kelas ini adalah kelompok sakit kepala aktivitas jinak dan kelompok
sakit kepala menusuk utama ("sindrom jab dan tersentak"). Sebaliknya, sakit kepala sekunder
adalah gejala penyakit lain, misalnya pendarahan. Setiap sakit kepala yang tidak masuk ke dalam
salah satu dari empat jenis sakit kepala primer adalah sakit kepala sekunder dan karena itu
berpotensi berbahaya. Ada beberapa gejala peringatan yang menonjol dari sakit kepala sekunder
yang harus mendorong rujukan cepat ke ahli saraf dan / atau tes laboratorium lebih lanjut atau
studi pencitraan:

CH = cluster headache. HA = headache. HC = hemicrania continua. J & J= jabs and jolts syndrome
(idiopathic stabbing headache). TTH = tension headache (“tension-type headache” in the official
IHS nomenclature)
Gejala Peringatan
• Manifestasi awal sakit kepala jenis tidak khas
• Perjalanan klinis yang tidak lazim
• Meningkatkan keparahan nyeri atau mengubah karakter nyeri pada pasien dengan sindrom sakit
kepala yang diketahui
• Gejala neurologis lainnya selain aura pada migrain

3
Sakit kepala terbagi menjadi tipe primer dan sekunder
Sakit kepala primer adalah semua yang bukan disebabkan oleh penyakit lain. Empat jenis
sakit kepala primer adalah migrain, sakit kepala tegang, cephalalgia otonom trigeminal, dan
kelompok 4, “gangguan sakit kepala primer lainnya.” Sakit kepala sekunder adalah gejala penyakit
lain. Pada pasien yang riwayatnya khas dari salah satu sindrom sakit kepala primer dan yang
pemeriksaan neurologisnya normal, tes laboratorium dan studi pencitraan lebih mungkin
menghasilkan temuan insidental, tidak relevan secara klinis dari pada mengungkapkan masalah
yang perlu diobati.
Kebanyakan sakit kepala dapat diobati secara efektif, dan pengobatan sakit kepala
merupakan kegiatan yang bermanfaat bagi dokter dari semua spesialisasi. Dalam ulasan ini, empat
jenis utama sakit kepala dijelaskan, bersama dengan diagnosis banding, perangkap klinis,
pengobatan berbasis pedoman, dan tips untuk kasus-kasus sulit.
Migrain dengan dan tanpa aura
Migrain adalah jenis sakit kepala yang ditandai dengan serangan yang berlangsung masing-
masing 4-72 jam. Rasa sakitnya menusuk, seringkali bersifat pulsatil dan dikaitkan dengan gejala
vegetatif seperti mual, serta dengan kepekaan berlebihan terhadap cahaya dan kebisingan. Pasien
dengan riwayat tipikal dan pemeriksaan neurologis negatif hanya memiliki peluang 0,2% untuk
menyembunyikan temuan intrakranial yang mungkin terkait dengan rasa sakit - persentase yang
sama dengan temuan intrakranial insidentil ketika studi pencitraan dilakukan pada populasi normal
(Tabel 2). Lokasi sakit kepala tidak memainkan peran utama (juga tidak untuk jenis sakit kepala
lainnya, kecuali untuk sindrom otonom trigeminal). Pola pelokalan ini tidak boleh menyesatkan
dokter untuk menghubungkan sakit kepala dengan penyebab yang salah: gejala migrain mungkin
termasuk ketegangan otot nuchal dan kranial dan otot pengunyahan, sementara lesi independen
tulang belakang leher hanya menyebabkan sakit kepala ketika mereka melibatkan tiga vertebra
serviks tertinggi (4). Gejala prodromal migrain juga dapat mencakup gangguan kognitif, kelelahan,
gangguan visual seperti penglihatan kabur (tidak harus bingung dengan aura visual), retensi cairan,
dan perubahan suasana hati. Varian yang jarang ada, seperti migrain basilar (migrain dengan aura
batang otak) dan migrain retina (migrain disertai dengan gejala yang menunjukkan hipoperfusi
retina atau saraf optik, misalnya kebutaan sementara). Namun, dua entitas klinis utama adalah
migrain dengan aura dan migrain tanpa aura.

4
Epidemiological data on primary headache types*

Female-to- Drug of first choice for

Type of headache Prevalence male ratio prophylactic treatment

beta-blockers. topiramate ↑↑
Migraine 10–16% 3:1 (e1)

episodic: up to 59%
Tension headache chronic: <1% 4:5 amitryptiline ↑ (e2)

Cluster headache 0.01–0.2% 3:1 verapamil. lithium ↑ (e3)

Paroxysmal
hemicrania too rare/unknown (2 : 1) indomethacin ↑ (e3)

SUNA/SUNCT too rare/unknown (1 : 4) lamotrigine ↔ (e3)

Hemicrania continua too rare/unknown ? indomethacin ↑ (e3)

Benign exertional beta-blockers. indomethacin

headache up to 30% M>F ↑ (e4)

Idiopathic stabbing
headache 1% F>M indomethacin ↑ (e3)

Hypnic headache too rare/unknown F>M verapamil. lithium ↑ (e3)

topiramate. gabapentin ↔
Nummular headache too rare/unknown M>F (e4)

New daily persistent

headache <1% M>F topiramate ↔ (e4)
* Keadaan bukti untuk obat pilihan pertama ditandai dengan panah:
↑↑ Ada bukti kemanjuran dari beberapa uji klinis valid dengan kualitas yang memadai (mis. Uji
klinis acak) dan / atau dari satu atau lebih meta-analisis atau tinjauan sistematis yang valid.
Keberhasilan yang terdokumentasi dengan baik.
↑ Ada bukti kemanjuran dari setidaknya satu uji klinis dengan kualitas yang memadai (mis. Uji
klinis acak). Keberhasilan yang didokumentasikan.

5
↓ Ada bukti untuk kurangnya kemanjuran dari satu atau lebih uji klinis valid dengan kualitas yang
memadai (mis. Uji klinis acak) dan / atau dari satu atau lebih meta-analisis atau tinjauan sistematis
yang valid. Kurangnya efikasi yang terdokumentasi dengan baik.
↔ Tidak ada bukti yang jelas dari uji klinis yang menunjukkan efikasi atau kurangnya efikasi.
Alasannya mungkin karena tidak ada uji coba yang relevan telah dilakukan atau beberapa uji coba
telah dilakukan tetapi telah menghasilkan hasil yang bertentangan.
F = female, M = male, SUNA= short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks with cranial
autonomic symptoms, SUNCT = short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks with
conjunctival-injection and tearin
Aura didefinisikan sebagai gejala neurologis yang muncul sebelum sakit kepala akibat migrain
dan yang memenuhi kriteria sebagai berikut:
• Lebih dari 90% aura bersifat visual, terdiri dari fenomena positif (flicker, "figur fortifikasi") atau
fenomena negatif (seperti hemianopsia). Dalam sebanyak 30% kasus, ada gejala neurologis dari
jenis lain selain itu, paling sering kesemutan di wajah, lengan atau kaki di satu sisi tubuh, atau
afasia.
• Aura umumnya muncul sebelum sakit kepala.
• Aura umumnya berlangsung tidak lebih dari 60 menit.
Aura dengan ciri-ciri berbeda — durasi lebih lama, nonvisual, timbul setelah nyeri —
sangat jarang sehingga pasien yang datang ke ruang gawat darurat dengan gejala seperti itu harus
selalu dicurigai memiliki sesuatu selain migrain. Ciri yang paling sensitif yang membedakan aura
dari iskemia adalah penyebaran: gejala aura berkembang secara bertahap untuk mencakup area
yang lebih besar, sementara gejala iskemik hadir sepenuhnya, tiba-tiba, pada awalnya (dari mana,
tentu saja, istilah "stroke"). Tokoh fortifikasi, misalnya, dimulai sebagai gangguan visual
paracentral dan kemudian menyebar ke pinggiran bidang visual. Setelah tepi luar telah tercapai,
gangguan penglihatan berakhir, dan sakit kepala dimulai.
Aura tanpa sakit kepala paling sering muncul pada orang yang sebelumnya memiliki
migrain khas (baik dengan atau tanpa aura). Orang-orang ini sering berusia lanjut, dalam hal ini
gangguan perfusi otak harus disingkirkan sebelum pengobatan dimulai (2). Aura itu sendiri tidak
dapat diobati, walaupun, jika sangat sering, frekuensi, durasi, dan / atau keparahannya biasanya
dapat dikurangi secara bermakna dengan obat-obat profilaksis migrain. Ada bukti bagus bahwa
topiramate dan lamotrigine efektif untuk tujuan ini. Dalam pengalaman klinis pribadi penulis,
flunarizine (5 mg nocte) adalah obat yang paling efektif, diikuti oleh lamotrigine (25-100 mg
nocte).
Istilah "migrain kronis" (6) merujuk, menurut definisi, untuk sakit kepala yang telah terjadi
setidaknya 15 hari per bulan selama setidaknya 3 bulan berturut-turut, dan yang telah memenuhi
kriteria yang menentukan untuk migrain minimal 8 hari di setiap bulan. Faktor-faktor risiko utama
yang dapat dikendalikan secara klinis adalah perawatan sakit kepala akut yang tidak efektif dan
terlalu sering (> 10 hari per bulan), dan berat badan yang berlebihan (6). Migrain kronis yang tidak

6
memiliki komponen yang diinduksi analgesik diperlakukan secara profilaksis dengan cara yang
sama seperti migrain episodik. Toksin botulinum dapat digunakan untuk mengobati migrain
kronis, tetapi tidak efektif melawan migrain episodik.
Migrain kronis
Istilah "migrain kronis" mengacu, menurut definisi, untuk sakit kepala yang telah ada
setidaknya 15 hari per bulan selama setidaknya 3 bulan berturut-turut, dan yang telah memenuhi
kriteria pendefinisian untuk migrain minimal 8 hari dalam setiap bulan.
Pengobatan migrain
Pengobatan migrain memiliki dua komponen: pengobatan akut dan profilaksis. Analgesik
(biasanya obat anti inflamasi nonsteroid [NSAID]) atau obat anti sakit kepala spesifik (triptanes)
digunakan untuk pengobatan akut.
Pengobatan migrain
Pengobatan migrain memiliki dua komponen: pengobatan akut dan profilaksis. Analgesik
(biasanya obat antiinflamasi nonsteroid [NSAID]) atau obat anti sakit kepala spesifik (triptanes)
digunakan untuk pengobatan akut. Dosis NSAID yang benar sangat penting (asam asetilsalisilat
[ASA], 500-1000 mg; ibuprofen, 400-800 mg). Triptan adalah obat yang paling efektif untuk
memerangi serangan migrain akut. Ergotamin hampir tidak pernah diberikan lagi karena efek
sampingnya. Pasien dengan mual yang ditandai mungkin juga membutuhkan obat antiemetik, mis.,
Metoclopramide atau domperidone (8). Semua analgesik, termasuk triptan, dapat meningkatkan
frekuensi serangan dan menyebabkan sakit kepala terus menerus yang diinduksi obat jika terlalu
sering diminum (9). Oleh karena itu analgesik, termasuk triptan, harus diminum tidak lebih dari 8-
10 hari per bulan. Selain itu, triptan memiliki efek vasokonstriksi. Aura migrain sendiri terkait
dengan hipoperfusi serebral (ringan); dengan demikian, pasien dengan aura harus mengambil
triptan hanya setelah aura telah berakhir dan sakit kepala telah dimulai.
Pasien yang mengalami migrain sebagai keadaan darurat (di ruang gawat darurat atau ke
layanan medis darurat) biasanya memerlukan obat parenteral. Obat yang tersedia untuk tujuan ini
termasuk sumatriptan (diberikan secara subkutan) dan asam asetilsalisilat (diberikan secara
intravena). Asetaminofen intravena tidak lebih efektif dari pada plasebo. Dalam situasi langka
status migrainosus (serangan migrain yang berlangsung lebih dari 72 jam), pemberian kortison
dapat menghentikan gejala; dosisnya adalah 250 mg IV atau 60-100 mg po, pada dua hari berturut-
turut jika perlu (10).
Pasien yang secara teratur menderita serangan migrain yang luar biasa panjang, atau lebih
dari tiga serangan per bulan, akan mendapat manfaat dari pengobatan profilaksis. Tujuan dari
pengobatan profilaksis adalah untuk mengurangi frekuensi, keparahan, dan durasi serangan
migrain dan untuk mencegah sakit kepala terus menerus yang diinduksi oleh obat. Obat untuk
profilaksis termasuk metoprolol (50-100 mg / hari) dan propanolol, flunarizin (5-10 mg / hari),
amitriptyline (25-75 mg / hari), asam valproat (500-600 mg / hari), dan topiramat ( 50-100 mg /
hari). Kehamilan harus dikeluarkan sebelum asam valproik diberikan. Fase peningkatan dosis awal
dari salah satu dari obat-obatan ini harus minimal 4 minggu, dan kemanjurannya hanya dapat di

7
nilai setelah 8-10 minggu pengobatan. Obat profilaksis yang telah terbukti efektif umumnya
diberikan selama 6-12 bulan, setelah itu pasien disapih jika memungkinkan. Buku harian sakit
kepala (tersedia di www.dmkg.de dan di tempat lain) harus digunakan untuk menetapkan indikasi
untuk pengobatan profilaksis dan kemudian untuk memantau kemanjurannya.

Sakit kepala persisten akibat obat

Semua analgesik, termasuk triptan, dapat meningkatkan frekuensi serangan dan menyebabkan
sakit kepala terus menerus yang di induksi obat jika terlalu sering diminum. Oleh karena itu
analgesik, termasuk triptan, harus diminum tidak lebih dari 8 - 10 hari per bulan.
Profilaksis
Pasien yang secara teratur menderita serangan migrain yang luar biasa panjang, atau lebih dari tiga
serangan per bulan, mendapatkan manfaat dari perawatan profilaksis. Tujuannya adalah untuk
mengurangi frekuensi, keparahan, dan durasi serangan migrain dan untuk mencegah sakit kepala
terus menerus yang diinduksi oleh obat.

Obat-obat profilaksis biologis pertama diharapkan tersedia tahun ini atau berikutnya: uji
klinis telah menunjukkan bahwa antibodi anti-CGRP efektif dan hanya memiliki efek samping
yang jarang (11-13). CGRP (peptida yang berhubungan dengan gen kalsitonin) adalah
neurotransmitter vasoaktif yang berperan dalam sistem trigeminal (dan di tempat lain). Aplikasi
untuk persetujuan antibodi anti-CGRP di Amerika Serikat dan Uni Eropa pada tahun 2018 telah
diajukan.
Pasien dengan migrain yang sangat sering (tetapi masih episodik, tidak kronis) harus
dirawat dengan obat-obatan dan dengan tindakan non-farmakologis tambahan: jenis yang tersedia
termasuk pelatihan manajemen nyeri kognitif-perilaku, terapi perilaku, dan olahraga ketahanan
aerobik (berenang, bersepeda) (e5). Metode lebih lanjut dari efikasi yang didokumentasikan adalah
teknik Jacobson untuk relaksasi otot progresif, biofeedback, dan akupunktur (e5). Homeopati
ditemukan tidak efektif dalam uji coba terkontrol plasebo (14).
Ketegangan sakit kepala
Terlepas dari nama mereka, yang merupakan asal sejarah, sakit kepala tegang tidak
disebabkan oleh ketegangan otot. Memang, IHS secara resmi menyebut sakit kepala tegang
sebagai "sakit kepala tipe tegang" untuk menghindari implikasi apa pun tentang penyebabnya.
Rasa sakit biasanya cukup intens (Visual Analog Scale [VAS] 3), holokranial, dan karakter yang
tumpul atau menekan. Umumnya tidak ada gejala yang menyertai; jarang, mungkin ada fotofobia
atau fonofobia.
Hampir semua manusia mengalami sakit kepala, setidaknya kadang-kadang, sebagai
respons fisiologis yang tepat terhadap trauma atau infeksi. Sakit kepala nonspesifik ini, sering
digambarkan sebagai menekan atau berdebar, adalah sakit kepala karena tegang. Kelangkaannya
sudah menyiratkan bahwa ia tidak dapat dianggap sebagai penyakit dalam arti yang ketat. Biasanya
diobati dengan obat analgesik, mis., NSAID. Sakit kepala tegang dianggap sebagai penyakit hanya

8
jika timbul secara spontan, sering, dan teratur. Perbedaan diambil antara sakit kepala tegang
episodik, terjadi pada kurang dari 15 hari per bulan, dan sakit kepala tegang kronis, terjadi pada
15 hari atau lebih per bulan. Sakit kepala tegang kronis relatif jarang, hanya mempengaruhi 0,1-
0,9% dari populasi, dan tidak dapat diobati.
NSAID digunakan secara akut (15) dan obat-obatan trisiklik sebagai profilaksis (16, 17)
dalam pengobatan sakit kepala tegang. Diagnosis banding yang bersaing harus dikecualikan:
bruxism, tidak seperti disfungsi craniomandibular, dapat dikaitkan dengan sakit kepala dan harus
diobati dengan belat gigitan dari pada dengan obat-obatan. Juling yang tidak dikoreksi atau tidak
cukup dapat menyebabkan ketegangan otot permanen dan sakit kepala. Sinusitis kronis dapat
menyebabkan nyeri wajah dan / atau sakit kepala. Dengan demikian, menurut pendapat penulis,
jika diagnosis sementara adalah sakit kepala karena tegang kronis, tetapi kemungkinan penyebab
lain belum dikeluarkan, pasien harus dirujuk tidak hanya ke ahli saraf atau spesialis nyeri, tetapi
juga, bila sesuai, ke dokter gigi, otorhinolaryngologist, atau oftalmologis. Masalah statis tulang
belakang leher juga dapat menyebabkan sakit kepala: penyebab struktural harus dicari antara
oksiput dan vertebra serviks ketiga (lesi di bawah C3 tidak menyebabkan sakit kepala) (4). Jika
sakit kepala pertama kali muncul pada seseorang di atas usia 60 dan disertai dengan gangguan
visual, arteritis kranial harus disingkirkan.

Ketegangan sakit kepala

Sakit kepala biasanya cukup intens (VAS 3), holokranial, dan karakter yang tumpul atau menekan.
Umumnya tidak ada gejala yang menyertai; jarang, mungkin ada fotofobia atau fonofobia.
Cephalalgia otonom trigeminal
Aktivasi simultan dari sistem trigeminal dan sistem saraf otonom adalah fitur umum dari semua
cephalalgia otonom trigeminal dan menghasilkan gambaran klinis dari serangan sakit kepala ketat
dan unilateral yang berlangsung singkat dengan gejala otonom ipsilateral.

Pengobatan
Ketika obat trisiklik diberikan untuk mengobati sakit kepala tegang (e6), kemanjuran
klinisnya dapat ditingkatkan dengan terapi perilaku yang bersamaan (16). Amitriptyline (catatan:
pantau EKG!) Harus diberikan dalam persiapan pelepasan yang diperpanjang untuk diminum sore
hari, dengan dosis awal 25 mg dan dengan penambahan 25 mg setiap 6-10 hari hingga dosis akhir
75 mg. Banyak pasien mengambil tablet amitriptyline mereka setiap malam saat pergi tidur dan
akibatnya sangat lelah di pagi hari, terutama ketika mereka mengambil persiapan pelepasan yang
diperpanjang. Lebih baik membiarkan pasien menentukan kapan obat terbaik diambil agar tidak
menyebabkan kelelahan yang berlebihan. Ini, pada gilirannya, meningkatkan kepatuhan.
Amitriptyline tetes, mulai dari 1 tetes setiap malam, lebih mudah dosisnya; dosis target adalah 30-
40 tetes. (1 mL larutan sesuai dengan 20 tetes dan mengandung 45,28 mg amitriptyline
hidroklorida, atau 40 mg amitriptyline.) Amitriptyline oksida sebanding efektif (dosis awal, 30 mg
setiap malam; dosis target, 90 mg) dan biasanya ditoleransi dengan lebih baik.

9
Cephalalgia otonom trigeminal
Aktivasi simultan sistem trigeminal dan sistem saraf otonom adalah fitur umum dari semua
trigeminal autonomic cephalalgias (TAC) dan menghasilkan gambaran klinis dari serangan sakit
kepala yang berlangsung singkat dan sangat unilateral dengan gejala otonom ipsilateral seperti
lakrimasi, ptosis, hidung tersumbat atau rinorea, dan injeksi konjungtiva. Sindrom ini berbeda satu
sama lain dalam durasi dan frekuensi serangan (Tabel 3):
 Sakit kepala cluster (CH) berlangsung 15-180 menit dan dapat terjadi hingga 8 kali sehari.
 Hemisiran paroksismal berlangsung 2–30 menit, dengan serangan 1–20 hari.
 Nyeri sindrom SUNCT dan SUNA berlangsung beberapa detik (bukan menit), dengan
hingga 200 serangan per hari.
Perbedaan antara SUNCT (serangan sakit kepala neuralgiform unilateral jangka pendek
dengan injeksi dan sobek konjungtiva) dan SUNA (serangan sakit kepala neuralgiform unilateral
jangka pendek dengan gejala otonom kranial) bersifat akademik: gejala otonom terdiri secara
eksklusif dari injeksi konjungtiva dan robek pada SUNCT, tetapi tidak didefinisikan secara sempit
dalam SUNA. Hemicrania continua, jenis lebih lanjut dari sefalalgia otonom trigeminal, adalah
sakit kepala unilateral yang muncul sepanjang waktu, bukan dalam serangan, dan dapat
berlangsung berminggu-minggu atau berbulan-bulan. Pengakuan dan diferensiasi sindrom-
sindrom ini penting untuk alasan terapeutik, karena mereka merespon dengan sangat baik, dan
sangat selektif, terhadap pengobatan. Ciri umum lainnya dari cephalalgia otonom trigeminal
adalah periodisitas, baik sirkadian maupun sirkannual — paling jelas terlihat pada nyeri kepala
kluster. Pasien dengan penyakit ini hanya memerlukan perawatan selama episode aktif ("cluster"),
bukan dalam periode tidak aktif. Ritme ritme sirkular terlihat dalam situasi yang lebih jarang yaitu
sakit kepala klaster kronis (di mana tidak pernah lebih dari 30 hari berturut-turut tanpa serangan
selama 12 bulan): meskipun sepanjang tahun ini, sakit kepala secara berkala memburuk (18).
Cephalalgia otonom trigeminal sangat jarang pada umumnya dan dengan demikian, bagi
kebanyakan dari mereka, tidak ada angka prevalensi yang dapat diandalkan. Sakit kepala cluster
adalah jenis yang paling umum, mempengaruhi sekitar 0,1% populasi; banyak kasus mungkin
tidak terdiagnosis, karena tidak banyak dokter dengan pengalaman khusus dalam sakit kepala, dan
klinik sakit kepala rawat jalan lebih jarang dari pada yang seharusnya. Dokter yang terlibat dalam
diagnosis dan perawatan sakit kepala, termasuk cephalalgia otonom trigeminal, menemukan
bahwa kegiatan di lapangan sangat bermanfaat, karena sindrom yang menghancurkan ini telah
dengan jelas menggambarkan dan fitur klinis yang mudah dikenali dan, setelah didiagnosis dengan
benar, umumnya merespons baik untuk kiat (19).

Hemicrania continua
Hemicrania continua adalah sakit kepala unilateral yang terjadi setiap saat dan dapat berlangsung
berminggu-minggu atau berbulan-bulan.
Sakit kepala cluster
Sakit kepala cluster adalah jenis yang paling umum dari sefalalgia otonom trigeminal,
mempengaruhi sekitar 0,1% populasi.

10
Clinical features of the trigeminal autonomic cephalalgias: a comparison of cluster headache
with the related trigeminal autonomic cephalalgia syndromes*

Cluster Paroxysmal Hemicrania

Parameter headache hemicrania SUNCT/SUNA continua

Sex ratio. F :
M 1:3 2:1 1 : 1.2 ?

throbbing. burning.
Quality of stabbing. piercing. stabbing. pressing.
pain piercing Stabbing Cutting stabbing

Intensity of severe or very moderate to

pain very severe very severe severe severe

Location of nuchal to
pain orbital/temporal orbita/ltemporal Periorbital frontal

Frequency of 1–40/day 3–200/day continuous

attacks (>5/day for
every one or more
two days up to 8 than half of
times per day days)

Duration of 15–180 minutes 2–30 minutes 5–240 seconds daily.

attacks continuous.
sometimes
fluctuating

Autonomic yes yes yes (SUNCT: mild if

manifestations conjunctival present
injection and
tearing)

Trigger:
alcohol yes sometimes No no

11
 Cluster Paroxysmal Hemicrania
Parameter headache hemicrania SUNCT/SUNA continua

Trigger:
cutaneous
stimuli no no Yes no

Response to
indomethacin – ++ – ++

Acute sumatriptan by no No no
treatment sc injection or
to abort nasal spray;
attacks oxygen

Prophylacic verapamil indomethacin lamotrigine indomethacin

treatment topiramate topiramate
lithium gabapentin
* dimodifikasi dari (36)
sc = subcutaneous. SUNA= short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks with cranial
autonomic symptoms. SUNCT = short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks with
?conjunctival ?injection and tearing. ++ menunjukkan respons absolut terhadap indometasin

Kiat pengobatan
Durasi sakit kepala dapat berfungsi sebagai panduan awal untuk pilihan obat profilaksis: jika rasa
sakit berlangsung beberapa detik, carbamazepine sering efektif. Jika berlangsung beberapa menit,
indometasin layak dicoba; jika berlangsung berjam-jam, verapamil atau topiramate dapat dicoba; jika
berlangsung beberapa hari, beta-blocker atau topiramate kemungkinan besar akan membantu; dan
jika berlangsung berminggu-minggu atau berbulan-bulan, amitriptyline harus dipertimbangkan.
Keputusan akhir diambil berdasarkan diagnosis, yang ditetapkan dengan mempertimbangkan tidak
hanya waktu sakit kepala, tetapi juga kualitas, lokasi, pemicu, dan manifestasi yang menyertainya.

12
Farmakoterapi
Sakit kepala cluster
Sakit kepala cluster paling efektif diobati dengan rute parenteral atau intranasal karena
serangannya sangat singkat. Sumatriptan yang disuntikkan secara subkutan adalah agen pilihan
untuk perawatan serangan akut. Menghirup oksigen 100% pada laju aliran yang sangat tinggi (12
L / mnt) melalui masker non-rebreather dengan cepat mengurangi rasa sakit hingga 70% dari
kasus. Ini dapat secara bermanfaat dilengkapi dengan lidokain intranasal di samping rasa sakit,
yang efektif pada 30% pasien.
Obat yang paling cepat efektif untuk menyerang profilaksis dalam jangka pendek adalah
kortikosteroid (misalnya prednisolon mulai dari 100 mg / hari selama 5-7 hari, diikuti dengan
lancip dengan pengurangan sebesar 20 mg per hari) dan triptan (yang, jika diambil dalam malam
hari, dapat mencegah serangan nokturnal). Obat-obatan ini tidak boleh dikonsumsi dalam waktu
lama dan harus diganti dengan obat lain untuk profilaksis jangka panjang. Pengobatan alternatif
dengan profil efek samping yang menguntungkan adalah anestesi lokal dan injeksi kortikosteroid
di sekitar saraf oksipital (20) pada sisi yang terkena, yang, pada beberapa pasien, dapat mengakhiri
episode sakit kepala cluster (21).
Verapamil adalah obat pilihan untuk pencegahan sakit kepala kluster episodik dan untuk
pengobatan sakit kepala kluster kronis (dosis awal 80 mg tid, diikuti oleh peningkatan bertahap 80
mg di bawah pemantauan EKG ke dosis akhir kira-kira 480 mg / d) . Lithium juga efektif (dosis
awal satu tablet 450 mg per hari, dengan peningkatan dosis lebih lanjut tergantung pada kadar
serum), terutama pada pasien dengan sakit kepala cluster kronis. Obat pilihan ketiga adalah
topiramate (dosis awal 25 mg / hari, diikuti oleh peningkatan 25 mg / hari hingga dosis akhir 100-
200 mg / hari). Pasien dengan sakit kepala kluster kronis sering membutuhkan kombinasi ketiga
obat ini. Pilihan terakhir (22) adalah operasi. Di antara intervensi operasi yang tersedia, stimulasi
listrik kronis dari saraf oksipital kadang-kadang bermanfaat, namun bermasalah karena tingkat
komplikasinya yang tinggi (fraktur kabel, infeksi). Stimulasi ganglion sphenopalatine (SPG)
adalah prosedur invasif minimal dengan hasil yang baik baik untuk jangka pendek dan jangka
panjang (23, 24). Stimulasi vagal non-invasif telah menghasilkan hasil yang menjanjikan dalam
uji klinis awal (25).
Hemicrania paroksismal
Jenis sakit kepala ini jarang terjadi dan, tidak seperti sakit kepala cluster dan sindrom
SUNA / SUNCT, ditandai dengan respons yang sangat baik terhadap indometasin — fakta yang
menggaris bawahi pentingnya diagnosis banding yang benar. Indometasin pada dosis awal 25 mg
tid, diikuti oleh peningkatan 25 mg hingga dosis akhir maksimal 75 mg tid, memberikan pemulihan
sakit kepala yang cepat dan lengkap. Pasien harus mengambil dosis efektif terendah dalam
kasusnya masing-masing; banyak yang baik dengan dosis serendah 10 mg qid (formulasi
individual dapat dengan mudah diperoleh dari apotek). Indometasin dapat menyebabkan tukak
lambung, dan karenanya inhibitor pompa proton harus selalu diberikan secara bersamaan untuk
mencegah komplikasi serius ini. Jika indometasin saja tidak cukup, gabapentin mungkin efektif;
itu harus diberikan dalam dosis yang meningkat, dengan peningkatan 300 mg setiap 2-3 hari,

13
sampai serangan berhenti. Dosis hingga 3600 mg / d sangat jarang dibutuhkan, tetapi dapat
diberikan jika ditoleransi dengan baik. Inhibitor siklo-oksigenase (COX-2) mungkin juga efektif,
tetapi penggunaan jangka panjangnya bermasalah karena risiko serangan jantung dan stroke.
Triptan tidak efektif (26). Blok anestesi lokal dari saraf perikranial tidak efektif, tetapi anestesi
regional di wilayah saraf oksipital yang lebih besar dengan anestesi lokal dan depot kortikosteroid
dapat membantu (27).
SUNCT/SUNA syndrom
Serangan individu dalam dua jenis sakit kepala primer ini sangat singkat sehingga tidak
ada pengobatan akut yang mungkin. Saat ini, obat yang paling efektif untuk profilaksis adalah
lamotrigin (28) (dosis awal 25 mg, kemudian meningkat dalam penambahan 25 mg hingga dosis
akhir sekitar 100 mg / hari), yang dapat, bagaimanapun, menyebabkan ruam alergi parah . Obat
lain yang bisa efektif dalam kasus individu termasuk topiramate, gabapentin, dan carbamazepine.

Pengobatan sakit kepala cluster

Sumatriptan yang disuntikkan secara subkutan adalah agen pilihan untuk perawatan serangan akut.
Menghirup oksigen 100% pada laju aliran yang sangat tinggi (12 L / mnt) melalui masker non-
rebreather dengan cepat mengurangi rasa sakit hingga 70% dari kasus.
Sindrom SUNCT / SUNA
Serangan individu dalam dua jenis sakit kepala primer ini sangat singkat sehingga tidak ada
pengobatan akut yang mungkin. Saat ini, obat yang paling efektif untuk profilaksis adalah
lamotrigin.

Hemicrania continua
Hemicrania continua, seperti hemicrania paroksismal, merespons dengan baik terhadap
indometasin. Seseorang mulai dengan dosis 25 mg tid dan meningkatkan dosis dalam 25 mg
langkah sampai rasa sakit berhenti atau dosis maksimum 75 mg tid tercapai. Seperti pada
hemikrania paroksismal, inhibitor pompa proton harus diberikan secara bersamaan untuk
mencegah tukak lambung dan perdarahan sebagai efek samping dari indometasin. Tidak ada
alternatif efektif yang andal, tetapi gabapentin, pregabalin, dan topiramate dapat dicoba. Juga
seperti pada hemicrania paroksismal, inhibitor COX-2 dan blok regional ipsilateral dari saraf
oksipital yang lebih besar mungkin efektif (kebebasan dari serangan dimungkinkan untuk interval
mulai dari beberapa jam hingga beberapa minggu).
Sindrom sakit kepala saat aktivitas ringan
Ciri-ciri umum dari sindrom ini adalah provokasi sakit kepala dengan aktivitas fisik dan,
biasanya, timbulnya sakit kepala secara tiba-tiba. Sakit kepala jenis ini juga kadang-kadang bisa
timbul tanpa aktivitas sebelumnya; untuk alasan ini, dan karena tiba-tiba mereka, mereka dapat
menyerupai sakit kepala perdarahan subaraknoid spontan. Diagnosis sakit kepala saat aktivitas
jinak tidak ditetapkan dengan aman sampai diagnosis yang bersaing ini dikesampingkan, dan baru

14
kemudian pengobatan dapat dimulai. Elemen penting selanjutnya dari diagnosis banding termasuk
trombosis sinus vena serebral, hipertensi intrakranial, dan diseksi.
Kelompok sindrom sakit kepala ini termasuk yang berikut:
 Sakit kepala latihan primer (setelah aktivitas fisik apa pun)
 Sakit kepala batuk primer (sakit kepala yang disebabkan oleh batuk dan manuver Valsava)
 Sakit kepala primer yang terkait dengan aktivitas seksual (“coital cephalalgia,” yaitu, sakit
kepala yang hanya disebabkan oleh hubungan seksual).
Tidak ada uji coba terapi terkontrol yang telah dilakukan, dan karenanya tidak ada rekomendasi
perawatan berbasis bukti yang dapat diberikan. Namun, ada bukti yang memadai dari pengalaman
klinis, laporan kasus, dan uji coba yang tidak terkontrol untuk mendukung strategi pengobatan
tertentu (29). Obat pilihan adalah beta-blocker (dosis rendah propranolol biasanya cukup) atau
indometasin (29, 30). Penderita sakit kepala akibat aktivitas jinak memiliki tekanan intrakranial
normal, tetapi pungsi lumbal dapat bermanfaat tidak hanya sebagai bagian dari penyelidikan
diagnostik diferensial (pengecualian perdarahan subaraknoid), tetapi juga sebagai pengobatan:
sering kali, sakit kepala jenis ini tidak lagi timbul setelah tusukan lumbar telah dilakukan. Kadang-
kadang bahkan membantu jika dokter menggunakan jarum tulang belakang "traumatis" untuk
tusukan lumbar, dengan niat yang disengaja untuk menciptakan kebocoran kecil cairan
serebrospinal ke dalam ruang ekstradural untuk tujuan terapeutik. Apa yang disebut jarum
atraumatic lebih tipis dan kurang tajam, dan penggunaannya secara umum tidak menyebabkan
kebocoran.
Sakit kepala menusuk primer
Jenis sakit kepala ini tidak jarang dan harus dibedakan dari cephalalgia otonom trigeminal.
Ini terdiri dari serangan sakit kepala paroxysmal yang berlangsung hanya sebagian kecil dari
masing-masing detik atau beberapa detik, terjadi baik secara tunggal atau dalam serangkaian
serangan dan kadang-kadang hanya mempengaruhi daerah terbatas. Serangan mencapai frekuensi
maksimum hingga 100 serangan per hari dan berulang pada interval yang tidak teratur. Jenis sakit
kepala ini lebih umum pada orang yang sudah menderita jenis sakit kepala primer lain, dan
serangannya bisa spontan atau dipicu, misalnya, dengan es krim atau minuman dingin. Varian sakit
kepala menusuk utama termasuk sindrom jab dan goncangan umum (terjadi secara acak, sakit
kepala menusuk secara spasial terbatas), sakit kepala seperti icepick (juga diinduksi dingin), dan
ophthalmodynia (nyeri lancinating di sudut mata yang berlangsung selama beberapa detik) .
Biasanya tidak ada fenomena otonom yang menyertainya.
Jenis sakit kepala ini biasanya tidak memerlukan perawatan. Jika serangannya sangat
sering (bisa mencapai 200 per hari) dan sangat intens, mempengaruhi kualitas hidup pasien secara
keseluruhan, maka pengobatan dengan indometasin diindikasikan dan efektif pada lebih dari 65%
kasus (31, 32) . Dosis yang tepat adalah 25-50 mg po bid, dikombinasikan dengan inhibitor pompa
proton sesuai kebutuhan. Atau, gabapentin (33) (diberikan dengan penambahan 300 mg sampai
sakit kepala berhenti) juga bisa efektif.

15
 Jenis sakit kepala primer lain yang jarang namun dapat diobati termasuk sakit kepala hipnik
(terkait tidur), sakit kepala nummular (seperti koin), sakit kepala rangsangan dingin, dan sakit
kepala persisten harian baru (eSupplement).

Sindrom sakit kepala saat bekerja

Sakit kepala jenis ini dapat timbul tanpa aktivitas sebelumnya; untuk alasan ini, dan karena tiba-
tiba, mereka dapat menyerupai sakit kepala perdarahan subaraknoid spontan (SAH). Diagnosis
tidak ditetapkan sampai SAH dikesampingkan. Hanya dengan begitu pengobatan dapat dimulai.
Sakit kepala menusuk primer
Jenis sakit kepala ini tidak jarang dan harus dibedakan dari cephalalgia otonom trigeminal. Ini
terdiri dari serangan sakit kepala paroxysmal yang hanya berlangsung sebagian kecil setiap detik
atau beberapa detik.

Manuscript received on 31 May 2017, revised version accepted on 20 March 2018.

Translated from the original German by Ethan Taub, M.D.

Conflict of interest statement Prof. May received lecturing and consulting fees until 2015 and has been the editor-in-
chief of the journal Cephalalgia since 2016. His institution, the Universitätsklinikum Hamburg Eppendorf

16
(Hamburg, Germany), has received third-party funding from the Chordate and Electrocore companies over the past
two years in support of independent research projects that were initiated by Prof. May.

REFERENCES
1. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS): The
international classification of headache disorders, 3rd edition (beta version). Cephalalgia Int J
Headache 2013; 33: 629–808.
2. M ay A, Straube A, Peikert A, et al.: Diagnostik und apparative Zu- satzuntersuchungen bei
Kopfschmerzen. Stuttgart, New York: Thieme, 2008.
3. H offmann J, May A: Ice-pick-headache und andere seltene Kopfschmerzformen. InFo Neurol
Psychiatr 2016; 18: 44–50.
4. B ogduk N, Govind J: Cervicogenic headache: an assessment of the evidence on clinical
diagnosis, invasive tests, and treatment. Lancet Neurol 2009; 8: 959–68.
5. K elman L. The aura: a tertiary care study of 952 migraine patients. Cephalalgia 2004; 24: 728–
34.
6. M ay A, Schulte LH: Chronic migraine: risk factors, mechanisms and treatment. Nat Rev Neurol
2016; 12: 455–64.
7. E vers S, Rahmann A, Vollmer-Haase J, et al.: Treatment of headache with botulinum toxin A-
a review according to evidence-based medicine criteria. Cephalalgia 2002; 22: 699–710.
8. E vers S, May A, Fritsche G, et al.: Akuttherapie und Prophylaxe der Migräne. Nervenheilkunde
2008; 27: 933–49.
9. Diener HC, Limmroth V: Medication-overuse headache: a world- wide problem. Lancet Neurol
2004; 3: 475–83.
10. R ozen TD: Migraine headache: immunosuppressant therapy. Curr Treat Options Neurol 2002;
4: 395–401

17