Turunkan ketebalan segmen uterus untuk mencegah uterus pecah dan hasil

perinatal yang merugikan: multicenter studi prospektif

LATAR BELAKANG: Pilihan rute pengiriman setelah sesar sebelumnya persalinan bisa sulit karena
keduanya persalinan setelah persalinan sesar dan kelahiran sesar pilihan berulang dikaitkan dengan risiko.
Jurusan risiko yang berhubungan dengan uji coba persalinan setelah melahirkan sesar adalah uterus pecah
yang membutuhkan laparotomi darurat.
TUJUAN: Penelitian ini bertujuan untuk memperkirakan terjadinya uterus ruptur selama percobaan
persalinan setelah melahirkan sesar saat rahim lebih rendah pengukuran ketebalan segmen termasuk dalam
pengambilan keputusan proses tentang rute pengiriman.
DESAIN STUDI: Di 4 pusat perawatan tersier, kami merekrut secara prospektif wanita berusia antara 34
dan 38 minggu kehamilan yang sedang merenungkan a persalinan pervaginam setelah kelahiran sesar
rendah transversal sebelumnya. Ketebalan segmen uterus yang lebih rendah diukur dengan ultrasonografi
dan terintegrasi dalam keputusan rute pengiriman. Menurut rahim bawah tebal segmen, wanita
diklasifikasikan dalam 3 kategori risiko uterus pecah: risiko tinggi (kurang dari 2,0 mm), risiko menengah
(2,0- 2,4 mm), dan risiko rendah (2,5 mm). Hasil utama kami adalah uterus simptomatik pecah, yang
didefinisikan sebagai membutuhkan laparotomi darurat. Kami menghitung bahwa 942 wanita yang sedang
menjalani persalinan persalinan setelah operasi Caesar persalinan harus dimasukkan untuk dapat
menunjukkan risiko ruptur uteri <0,8%.
HASIL: Kami merekrut 1856 wanita, di antaranya 1849 (99%) memiliki lengkapi data tindak lanjut.
Ketebalan segmen uterus yang lebih rendah adalah <2,0 mm pada 194 wanita (11%), 2,0e2,4 mm pada 217
wanita (12%), dan 2,5 mm pada 1438 wanita (78%). Tingkat uji coba persalinan adalah 9%, 42%, dan 61%
di 3 kategori, masing-masing (P <.0001). Dari 984 percobaan persalinan, tidak ada ruptur uterus
simptomatik, yang merupakan angka yang lebih rendah dari 0,8% tingkat yang diharapkan (P¼,0001).
KESIMPULAN: Dimasukkannya ketebalan segmen uterus yang lebih rendah pengukuran dalam keputusan
rute pengiriman memungkinkan risiko rendah ruptur uteri selama percobaan persalinan setelah persalinan
sesar.
Kata kunci: segmen rahim bawah, ruptur uteri, kelahiran setelah vagina pengiriman sesar

Dalam 3 dekade terakhir, tingkat kelahiran sesar telah meningkat terus menerus di seluruh dunia dan telah
mencapai> 30% di banyak negara. SEBUAH kontributor utama tren ini adalah penurunan persentase secara
bersamaan uji coba persalinan setelah melahirkan sesar (TOLAC) dan kelahiran vagina setelah persalinan
sesar (VBAC) .1 Takut pecahnya uterus intrapartum, jarang terjadi (0.4e1.1%) tetapi berpotensi bencana
komplikasi dari TOLAC, mewakili alasan utama untuk tren ini.2 Uterine ruptur dapat menyebabkan asfiksia
perinatal atau kematian dan komplikasi ibu yang parah.3,4 Alternatif untuk TOLAC adalah untuk
melakukan pengiriman sesar elektif berulang (ERC). ECR akan mengurangi risiko ruptur uteri tetapi juga
dapat dikaitkan dengan risiko maternal jangka pendek komplikasi, seperti pendarahan, histerektomi,
tromboemboli, dan komplikasi neonatal yang meliputi sindrom gangguan pernapasan.5-7 Dalam Selain itu,
sesar terkait dengan risiko komplikasi jangka panjang yang lebih tinggi, seperti plasenta previa dan
bertambah pada kehamilan berikutnya.8,9 Oleh karena itu, pemilihan kandidat yang baik yang berisiko
rendah untuk ruptur uteri selama TOLAC sangat penting. Penilaian segmen uterus bawah (LUS) ketebalan
dengan pencitraan ultrasound pada trimester ketiga kehamilan telah diusulkan untuk memprediksi risiko
ruptur uteri.10-14 Sebuah penelitian penting oleh Rozenberg et al13 menunjukkan bahwa risiko dari bekas
luka yang cacat saat melahirkan (uterus dehiscence parut dan ruptur uterus) terkait langsung dengan tingkat
penipisan dari LUS. Mereka melaporkan risiko cacat parut uterus saat melahirkan 16% wanita ketika
ketebalan LUS adalah Q4 <2,5 mm dibandingkan dengan 0,7% saat ketebalannya 3,5 mm atau lebih.13
Lebih baru-baru ini, ketebalan LUS <2,3 mm diidentifikasi sebagai faktor risiko yang signifikan untuk
ruptur uteri.14 Meskipun metaan melaporkan tidak ada cutoff ketebalan LUS yang dapat memprediksi
semua ruptur uterus, kebanyakan penulis setuju bahwa risikonya tinggi ketika ketebalan LUS adalah <2.0
mm.10,11 Kami bertujuan untuk mengevaluasi kejadian tersebut pecahnya uterus saat ketebalan LUS
pengukuran dimasukkan dalam keputusan tentang rute pengiriman secara besar-besaran kelompok
perempuan yang ingin mencoba TOLAC.
Material dan metode Desain studi dan peserta Kami melakukan kohort prospektif belajar antara April
2009 dan Juni 2013 di 3 Rumah Sakit Kanada (Centre Hospitalier Universitaire de Québec, Québec;
Centre Hospitalier Universitaire Sainte-Justine, Montreal; Centre Hospitalier Universitaire Fleurimont,
Sherbrooke) dan Rumah Sakit Swiss (Hôpitaux Universitaires de Genève, Jenewa). Kita merekrut wanita
yang sedang mempertimbangkan TOLAC dengan single sebelumnya persalinan sesar rendah transversal
dan a kehamilan tunggal dalam presentasi kepala. Kemungkinan VBAC dan risiko ruptur uteri dievaluasi
dan dibahas antara 34 minggu 0 hari dan 38 minggu 6 hari kehamilan
Prosedur
Setelah informed consent diperoleh dari peserta, seorang perawat penelitian atau bidan mencatat
karakteristik ibu dan riwayat medis dan reproduksi, termasuk fitur dari persalinan sesar sebelumnya.
Indeks massa tubuh dihitung dengan menggunakan berat badan ibu saat inklusi (akhir kehamilan).
Penggunaan tembakau dipertimbangkan saat wanita itu sedang merokok. Diabetes mellitus termasuk
diabetes mellitus nasional dan pregestasional. Persalinan sesar sebelumnya yang dilakukan untuk distosia
persalinan, disproporsi sefalopelvic, penahanan keturunan, atau kegagalan untuk kemajuan dilaporkan
sebagai persalinan sesar sebelumnya karena alasan berulang. Pemeriksaan LUS dilakukan dengan
pencitraan ultrasonografi transabdominal dan transvaginal dengan Voluson Expert atau Voluson E8
(GE)Healthcare, Milwaukee, WI) antara 34 minggu 0 hari dan 38 minggu 6 hari kehamilan oleh seorang
ahli sonografi atau bidan terlatih yang diawasi oleh spesialis kedokteran ibu-janin di setiap pusat.
Setidaknya 6 pengukuran (3 transabdominal dan 3 transvaginal) dari ketebalan LUS dilakukan, dengan
menggunakan metode yang dijelaskan sebelumnya (Gambar) .14 Nilai LUS tertipis dipertahankan.
Biometri janin (lingkar kepala, diameter biparietal, lingkar perut, panjang tulang paha) diukur untuk
memperkirakan berat janin dengan menggunakan rumus Hadlock.15 Menurut ketebalan LUS, wanita
diklasifikasikan dalam 3 kategori risiko untuk ruptur uteri selama TOLAC: risiko tinggi (<2,0 mm), risiko
menengah (2,0e2,4 mm), dan risiko rendah (2,5 mm). Peserta dan penyedia layanan kesehatan mereka
diberitahu tentang kategori risiko. Semua peserta bertemu dengan dokter kandungan setelah penilaian
LUS. Selama konsultasi ini, setiap wanita diberitahu tentang risikonya pecah rahim selama TOLAC
sesuai dengan ketebalan LUS (rata-rata 0,5e1%, kemungkinan besar> 1% ketika LUS <2,0 mm dan
kemungkinan besar <0,5% bila ketebalan LUS 2,5 mm ); konsekuensi dari ruptur uteri (termasuk asfiksia
dan kematian perinatal), komplikasi maternal dan neonatal dari ECR, dan kemungkinan keberhasilan
VBAC berdasarkan indikasi sesar sebelumnya persalinan (berulang atau tidak), kelahiran pervaginam
sebelumnya, dan estimasi berat janin. Akhirnya, wanita diberitahu bahwa cara persalinan akan
didiskusikan lagi jika terjadi persalinan atau jika terjadi distosia persalinan. Komite etika institusional di
masing-masing pusat menyetujui penelitian. Catatan medis ditinjau untuk hasil obstetri dan neonatal
setelah melahirkan.
Hasil utama kami adalah gejala ruptur uterus, didefinisikan sebagai pemisahan parut uterus yang
lengkap yang mengakibatkan penonjolan bagian janin atau plasenta dalam rongga peritoneum dan
membutuhkan laparotomi yang mendesak. Hasil sekunder termasuk gangguan bekas luka insidental
(pembukaan lengkap bekas luka sebelumnya tanpa penonjolan janin atau bagian plasenta dalam rongga
peritoneum) dan dehiscence bekas luka rahim (didefinisikan sebagai jendela kecil di LUS) yang
didiagnosis selama persalinan sesar. Revisi manual rutin dari integritas LUS tidak dilakukan setelah
kelahiran pervaginam.
Hasil sekunder lainnya termasuk tingkat TOLAC dan VBAC, hasil ibu (histerektomi postpartum,
transfusi darah, dan kematian ibu), hasil neonatal (skor Apgar 5 menit <7, pH darah tali pusat <7,0,
asfiksia perinatal [didefinisikan sebagai 5- skor Apgar menit <4, pH darah tali pusat <7,0 bila tersedia],
dan bukti status neurologis yang berubah, dan / atau kegagalan organ multisistem), dan kematian
intrapartum atau neonatal.
Analisis statistic
Karakteristik persalinan dan persalinan serta cacat parut uterus dilaporkan sesuai dengan kategori
ketebalan LUS (<2,0 mm, 2,0 e2,4 mm, dan 2,5 mm). Hasil neonatal dan maternal dikelompokkan sesuai
dengan cara persalinan yang dimaksudkan. Kami memperkirakan bahwa penggunaan ketebalan LUS
dapat menghasilkan risiko rendah pecahnya uterus pada wanita yang menjalani TOLAC. Kami
menghitung bahwa minimal 942 wanita yang menjalani TOLAC harus dimasukkan untuk mengecualikan
nilai 0,8% dari estimasi kami tentang risiko ruptur uteri.
(Uji 1 sisi; a .05; daya 0,80) seandainya risiko yang diamati adalah 0,2%. Kami memperkirakan
bahwa minimum 1.450 wanita yang sedang mempertimbangkan VBAC perlu direkrut untuk memiliki
setidaknya 942 (65%) wanita yang akan memilih untuk mencoba TOLAC. Analisis statistik dilakukan
dengan perangkat lunak SPSS (versi 22.0; SPSS Inc, Chikago, Kami menghitung interval kepercayaan
untuk proporsi menggunakan metode Fisher exact dan menguji signifikansi statistik dari proporsi yang
diamati dibandingkan dengan 0,8% menggunakan metode perkiraan normal dari distribusi binomial
HASIL

Kami merekrut 1856 wanita, di antaranya > 99% (n¼1849) memiliki data tindak lanjut lengkap.
Karakteristik peserta adalah ½T1 dijelaskan pada Tabel 1. Ketebalan LUS adalah <2,0 mm pada 194
wanita (11%), di 2.0e2.4 mm pada 217 wanita (18%), dan 2,5 mm pada 1445 wanita (78%). Semua 7
wanita yang mangkir memiliki ketebalan LUS 2,5 mm dan sudah karakteristik yang sama dengan yang
lain. Kita mengamati bahwa wanita yang direkrut di pusat dengan sebagian besar rekrutmen (CHUQ Q5)
lebih mungkin terjadi untuk memiliki LUS <2 mm (13% vs 5%, 6% dan 9% masing-masing; P <.001)
atau 2.0e2.4 mm (15% vs 7%, 5% dan 9%, masing-masing; P <0,001).
Karakteristik dan pengiriman tenaga kerja hasil dilaporkan pada Tabel 2. LUS ½T2 Pengukuran ketebalan
memiliki signifikan berdampak pada pilihan mode yang diinginkan pengiriman; wanita dengan LUS
kurus adalah lebih mungkin menjalani ERC. Kami tidak amati kasus uterus simptomatik pecah di seluruh
kelompok (0%; 95% interval kepercayaan, 0,0e0,4%). Tidak ada kasus 984 TOLAC secara signifikan
<0,8%, yang merupakan risiko yang diharapkan (P¼,0001). Tiga kasus gangguan bekas luka incidental
tanpa hasil perinatal yang merugikan dilaporkan pada 3 wanita yang menjalani persalinan sesar berulang
untuk persalinan distosia setelah TOLAC. Semua 3 wanita memiliki tidak ada perkembangan dilatasi
serviks atau tidak perkembangan keturunan janin> 2 jam sebelum persalinan sesar dilakukan. Dehiscence
bekas luka rahim adalah diamati pada 22 wanita lain yang menjalani TOLAC. Melihat secara khusus pada
wanita yang menjalani sesar berulang pelahiran selama persalinan, cacat parut uterus dari jenis apa pun
(bekas luka incidental gangguan atau dehiscence bekas luka uterus) diamati lebih sering di wanita dengan
LUS 2.0e2.4 mm. Kami menemukan signifikan secara statistic hubungan antara ketebalan LUS dan
dehiscence bekas luka rahim itu diamati pada kelahiran sesar berulang di Indonesia wanita yang
menjalani ERC. Semua kasus dehiscence bekas luka uterus di ERC adalah diamati pada wanita dengan
LUS <3.0 mm. Hasil ibu dan neonatal yang merugikan dilaporkan menurut cara pengiriman yang
diinginkan (Tabel 3). ½T3 Seorang wanita mengalami hal yang tidak dapat dijelaskan kematian janin
intrauterin sebelum persalinan di 37 minggu kehamilan. Dia menjalani TOLAC dan memiliki yang tidak
rumit kelahiran vaginal. Wanita lain punya janin dengan hidrops; dia menjalani sesar darurat, dan
neonatus meninggal segera setelah melahirkan. Itu hanya kasus asfiksia perinatal itu terjadi pada seorang
wanita yang menjalani pelahiran sesar darurat untuk janin kesusahan yang tidak terkait dengan rahim
cacat bekas luka. Kami mengamati tidak ada kasus kematian ibu atau histerektomi postpartum, tetapi 23
wanita (1,2%) menerima transfusi darah untuk perdarahan postpartum yang lebih sering terjadi pada
wanita yang menjalani TOLAC.
Komentar
Studi kami menunjukkan bahwa mengintegrasikan
Pengukuran ketebalan LUS di proses pengambilan keputusan pada rute persalinan menghasilkan risiko
rendah uterus pecah selama TOLAC dan secara definitive mempengaruhi pilihan wanita tentang rute
pengiriman. Meta-analisis banyak yang kecil studi menunjukkan hubungan antara
Tebal LUS dan risiko bekas luka Rahim cacat pada pengiriman.10,11 Rozenberg et al16 mengamati tidak
ada kasus ruptur uteri dan hanya 2 cacat parut uterus dari 170 wanita yang menjalani TOLAC ketika
ketebalan LUS diintegrasikan dalam keputusan tentang rute pengiriman. Mereka mengamati bahwa
pengenalan
Pengukuran ketebalan LUS secara klinis praktek menyebabkan pengurangan signifikan sesar darurat dan
cacat parut uterus, bila dibandingkan dengan periode sebelumnya. Namun, beberapa perbedaan antara
kedua studi harus ditunjukkan. Pertama, bekas studi yang digunakan hanya pencitraan ultrasonografi
perut; kita menggunakan kombinasi transabdominal dan pencitraan ultrasonografi transvaginal.17,18
Kedua, berdasarkan sebelumnya literatur, 14 dengan menyarankan keamanan, kami menggunakan
ambang bawah (2.0e2.5 mm sebagai gantinya 3,5 mm). Studi kami mengkonfirmasi hubungan tersebut
antara dehiscence bekas luka rahim itu didiagnosis pada ketebalan ERC dan LUS yang dilaporkan dalam
metaanalyses yang diterbitkan.10,11 Sebaliknya, ketebalan LUS tidak terkait dengan bekas luka Rahim
dehiscence yang didiagnosis berulang sesar setelah TOLAC gagal. Ini dapat dijelaskan oleh fakta bahwa
durasi persalinan dan distosia persalinan adalah faktor risiko utama untuk bekas luka Rahim
dehiscence.19-21 3 kasus insidentil gangguan bekas luka yang diamati di Kohort kami terjadi pada wanita
dengan distosia persalinan yang lama. Pengamatan ini menyoroti pentingnya pemantauan perkembangan
tenaga kerja di Indonesia wanita dengan sesar sebelumnya.
Kami mengamati hanya beberapa kasus utama
morbiditas ibu atau perinatal atau kematian yang terkait dengan bekas luka Rahim cacat di antara hampir
1000 TOLAC. Kita tidak memiliki kekuatan untuk mendeteksi penurunan yang signifikan pada asfiksia
perinatal atau ensefalopati hipoksik-iskemik yang telah dilaporkan sekitar 5e10% dari ruptur uteri atau
sekitar 0,1% dari TOLAC.3 Demikian pula, histerektomi postpartum dilaporkan pada 5e20% dari ruptur
uterus atau dalam sekitar 0,2e0,3% dari ERCs 3,22
Kami percaya bahwa risiko rendah uterus pecah yang diamati dalam penelitian kami adalah kemungkinan
menerjemahkan untuk mengurangi risiko semua morbiditas utama yang terkait dengan
ruptur uteri.
Penelitian saat ini memiliki beberapa keterbatasan yang harus dipertimbangkan. Kemungkinan bahwa
wanita yang diberitahu tentang risiko lebih besar terjadinya ruptur uteri (karena LUS yang tipis) lebih
kecil kemungkinannya menjalani TOLAC, kecuali faktor-faktor menguntungkan lainnya (persalinan
pervaginam sebelumnya, perkembangan dilatasi serviks yang cepat) hadir Karena itu, kita tidak bisa
berspekulasi tentang hubungan antaraKetebalan LUS dan TOLAC yang sukses dan kelahiran vaginal.
Karena peserta dan penyedia layanan kesehatan mereka diberitahu tentang ketebalan LUS, itu juga
mungkin bias diperkenalkan dalam diagnosis dehiscence bekas luka uterus di ERC. Namun, faktanya itu
semua dehiscence bekas luka uterus di ERC adalah diamati pada wanita dengan LUS <3,0 mm
mendukung korelasi terbalik yang kuat antara ketebalan LUS dan risiko gangguan bekas luka. Kami tidak
punya kelompok kontrol tanpa ketebalan LUS pengukuran; oleh karena itu, sulit untuk melakukannya
memperkirakan apakah berisiko rendah uterus pecah terkait dengan ketebalan LUS pengukuran atau
intervensi lainnya yang bisa terjadi di pusat kami selama periode yang sama, yang termasuk perubahan
dalam konseling.
Kesimpulannya, penelitian kami menunjukkan hal itu integrasi ketebalan LUS dalam keputusan tentang
rute pengiriman terkait dengan risiko rendah uterus pecah. Strategi ini memiliki potensi untuk mengarah
pada pengurangan keseluruhan sesar pada wanita dengan sebelumnya sesar dengan meyakinkan keduanya
wanita dan dokter tentang kerabat keamanan TOLAC

Ucapan Terima Kasih

Kami berterima kasih kepada anggota Departemen Kebidanan & Kandungan Sainte-Justine Rumah Sakit,
Montreal, QC, Kanada; Departemen Obstetri & Ginekologi dan Departemen Kedokteran Keluarga Pusat
Hospitalier Universitaire de Québec, Québec, QC, Kanada; Departemen Kebidanan & Ginekologi dari
CHU Fleurimont, Sherbrooke, QC, Kanada; dan Departemen Kebidanan dan Kandungan dari Hôpitaux
Universitaires de Genève (HUG), Jenewa, Swiss, untuk perekrutan wanita dalam hal ini belajar.