Refarat

DISTOSIA BAHU

Oleh :
Ilham Fajri

Pembimbing :
dr. Fahmi Nasution Sp.OG
 PENDAHULUAN

Distosia bahu adalah suatu keadaan darurat obstetri

dengan hasil luaran yang berpotensi kurang baik. Setelah
kepala lahir, pelahiran bahu dan badan tidak mudah
karena impaksi bahu bayi dengan panggul ibu. Biasanya
distosia bahu merupakan istilah untuk menggambarkan
kelahiran dengan manuver tambahan kecuali traksi
ringan ke bawah untuk melahirkan bahu anterior.
 Insidensi distosia bahu bervariasi berdasarkan berat
janin, terjadi pada 0,6% - 1,4% kelahiran dimana berat
bayi antara 2500 gram – 4000 gram. Pada bayi dengan
berat lahir 4000 gram – 4500 gram, tingakt kejadian
distosia bahu meningkat menjadi 5% - 9%. 1 Insidensi
juga bervariasi tergantung pada kriteria yang digunakan
untuk diagnosis. 2,3
 Beberapa faktor risiko berhubungan dengan
peningkatan kejadian tersebut. Makrosomia merupakan
denominator umum yang dikaitkan dengan sebagian
besar laporan terkini mengenai faktor risiko pada ibu
dan bayi untuk distosia bahu. Faktor risiko pada ibu
meliputi diabetes, obesitas, dan multiparitas.
Pada tahun 1911, Keller mengidentifikasi distosia
bahu pada 7% kehamilan dengan penyulit diabetes
gestasional. Hal ini penting untuk dicatat bahwa wanita
diabetes dengan bayi makrosomia lebih mungkin
mengalami kesulitan dalam persalinan pervaginam. 3,4
 Pada tahun 1998, McFarland melaporkan bahwa bayi
makrosomia dari ibu diabetes memiliki bahu yang lebih
besar dan terjadi penurunan rasio kepala-bahu daripada
ibu non-diabetes. Perbedaan karakteristik antropometri
ini dapat menjelaskan kecenderungan untuk terjadinya
distosia bahu. 2,4
 TINJAUAN PUSTAKA
DEFENISI
Distosia bahu didefinisikan sebagai persalinan
pervaginam letak kepala yang memerlukan manuver obstetrik
tambahan setelah traksi ringan pada kepala gagal untuk
melahirkan bayi. Distosia bahu juga merupakan kondisi
kegawatdaruratan obstetric pada persalinan pervaginam
dimana bahu janin gagal lahir secara spontan setelah lahirnya
kepala. 5
 FAKTOR RESIKO

a. Makrosomia
Makrosomia dideskripsikan sebagai bayi besar,
didasarkan pada berat bayi setelah lahir. Makrosomia
tidak dapat didiagnosis secara pasti sebelum lahir.
Definisi makrosomia menggunakan variasi cutt-of
berkisar antara 4000 gram hingga 5000 gram. Bayi
besar memiliki kemungkinan untuk menjadi distosia
bahu, tetapi mencoba menentukan bayi besar sangat
sulit, seperti menggunakan manuver Leopold akan
sangat tidak akurat dakam menentukan berat bayi, dan
USG pun tidak jauh lebih baik. 7
b. Diabetes
Bayi yang lahir dari ibu yang menderita diabetes
memiliki kemungkinan lebih tinggi terjadinya distosia
bahu, tetapi makrosomia sangatlah susah diprediksi
pada ibu diabetes seperti halnya pada pasien non
diabetes.
c. Riwayat Distosia Bahu Sebelumnya
Riwayat distosia bahu sebelumnya terbukti merupakan
prediktor yang paling akurat untuk rekurensi distosia bahu.
Hal ini dinilai cukup masuk akal karena anatomi pelvis
pada wanita cenderung tidak berubah pada saat kehamilan
berikutnya. Terlebih lagi, bayi ke dua dan selanjutnya
biasanya lebih besar daripada bayi yang lahir pertama atau
yang lahir sebelumnya.
Risiko berulangnya kejadian distosia bahu antara 1,1%
hingga 16,7% berdasarkan analisis retrospektif. The
Australian Carbohydrate Intolerance Study in Pregnant
Women (ACHOIS trial) menemukan bahwa tidak ada
hubungan antara riwayat melahirkan bayi dengan distosia
bahu dan risiko untuk berulangnya kejadian tersebut. 8
d. Etnisitas
Wanita Afrika-Amerika memiliki peningkatan resiko
terjadinya distosia bahu. Ini dimungkinkan karena
kecenderungan memiliki panggul tipe android.

e. Presentasi Janin
Posisi occipitoposterior memiliki efek protektif untuk
distosia bahu, namun risiko cedera pleksus brakialis
meningkat dalam persalinan dengan occipitoposterior
yang persisten. 9
f. Kelainan Persalinan
Insiden yang lebih tinggi distosia bahu bisa didapatkan
pada persalinan kala II lama yang mungkin berkaitan dengan
makrosomia. Keterlambatan pada kala II persalinan dan
lambatnya penurunan kepala pada wanita obese juga
meningkatkan peluang terjadinya distosia bahu 10,11 Juga
banyak dilaporkan pada kala I lama, partus macet, stimulasi
oksitosin, dan persalinan pervaginam dengan tindakan. 5

g. Obesitas dan Peningkatan Berat Badan Berlebihan

Beberapa penelitian melaporkan bahwa BMI yang tinggi
dan peningkatan berat badan berlebihan selama kehamilan
merupakan salah satu faktor terjadinya distosia bahu.
 DIAGNOSIS

Beberapa klinisi menggunakan penilaian sendiri

untuk mendiagnosis distosia bahu, dan sebaguan
membagi distosia bahu menjadi ringan atau berat
tergantung jumlah manuver yang digunakan untuk
melahirkan bayi. 8 Klinisi lain menggunakan waktu
pelahiran kepala-badan dengan acuan lebih dari 60
detik untuk mendiagnosis distosia bahu dan atau untuk
mengambil tindakan berupa manuver obstetrik. 3
 Salah satu gambaran yang sering terjadi adalah turtle
sign dimana bisa terlihatnya kepala janin namun juga
bisa retraksi (analog dengan kura-kura menarik ke dalam
cangkangnya) dan wajah bayi yang eritematous. Ini terjadi
ketika bahu bayi mengalami impaksi didalam panggul
ibu. 12
 Distosia bahu juga dapat dikenali bila didapatkan
keadaan :
 Kepala bayi telah lahir, tetapi bahu tertahan dan tidak
dapat dilahirkan.
 Kepala bayi telah lahir, tetapi tetap menekan vulva
dengan kencang.
 Dagu tertarik dan menekan perineum.
 Traksi pada kepala bayi tidak berhasil melahirkan bahu
yang tetap berada di kranial simfisis pubis meskipun
dengan usaha maksimal dan gerakan yang benar. 13
 PENEATALAKSANAAN

Dalam penanganan distosia bahu diusahakan untuk

menghindari:
 Pull : Menarik atau traksi kepala / leher terlalu kuat
atau ke lateral, akan meningkatkan resiko cedera
pleksus brakialis.
 Push : Melakukan dorongan pada fundus, karena tidak
akan membantu ketika bahu benar-benar mengalami
impaksi dan meningkatkan risiko ruptur uteri.
 Panic : Panik. Semua penanganan dilakukan melalui
manuver sistematis dan setiap penolong harus tenang
agar dapat mendengar dan mengerti ketika ada
permintaan bantuan dan dapat dengan jelas memimpin
ibu untuk kapan mengejan dan kapan tidak mengejan.

 Pivot : Hiperfleksi kepala dengan os. Coccygeus

sebagai poros. 14
 Mengingat distosia bahu tidak dapat diprediksi, tenaga
medis harus selalu siap menghadapi kemungkinan distosia
bahu pada setiap kelahiran.Oleh karena itu, prosedur
standar harus diketahui semua tenaga medis. Jembatan
keledai (Mnemonic) ALARMER telah dikembangkan untuk
membantu dalam ketepatan manajemen distosia bahu.
 Ask for help
 Lift / hyperflexed Legs
 Anterior shoulder disimpaction
 Rotation of the posterior shoulder
 Manual removal posterior arm
 Episiotomy
 Roll over onto “all fours” 14,15
 ASK FOR HELP - MEMINTA BANTUAN

 Diperlukan suatu sistem untuk memanggil bantuan

pada keadaan darurat sehingga peralatan dan
personel dibutuhkan siap sedia.
 Diperlukan penolong tambahan untuk melakukan
manuver McRoberts dan penekanan suprapubik.
 Menyiapkan penolong untuk resusitasi neonatus.
 LIFT / HYPERFLEXED LEGS - KAKI
HIPERFLEKSI (MANUVER MCROBERTS) 14,15

 Singkirkan bantal atau penahan dari bgaian belakang

ibu dan membantu ibu untuk berpindah ke posisi
yang datar.
 Disiapkan masing-masing satu penolong di setiap sisi
kaki ibu untuk membantu hyperfleksi kaki dan
sekaligus mengabduksi panggul.
 Distosia bahu biasanya dapat dilepaskan dengan
hanya menggunakan manuver ini.
 Perubahan yang terjadi pada panggul
 ANTERIOR SHOULDER DISIMPACTION - DISIMPKSI
BAHU DEPAN 14,15
TEKANAN SUPRAPUBIS - (MAZZANTI MANOEUVRE)

 Bahu bayi yang terjepit didorong menjauh dari

midline ibu, ditekan pada atas simfisis pubis ibu.
 Penekanan pada suprapubis menggunakan tumit
telapak tangan.
 Tekanan suprapubik ini dilakukan untuk
mendorong bahu posterior bayi agar dapat
dikeluarkan dari jalan lahir
 Jangan melakukan penekanan pada fundus.
 Pada kombinasi dengan manuver McRoberts,
penekanan suprapubis dapat melahirkan bayi pada
91% kasus
 Rubin manoeuvre
 Adduksi dari bahu depan dengan melakukan penekanan pada
bagian belakang bahu. Bahu ditekan didekatkan ke dada,
atau tekanan dilakukan pada skapula bagian bahu depan.
 Pikirkan tindakan episiotomi.
 Tidak boleh menekan fundus
ROTATION OF THE POSTERIOR SHOULDER
– WOOD’S SCREW MANOEUVRE 14,15
 Digunakan 2 jari untuk menekan bagian depan bahu
belakang dan memutarnya hingga 180 0 atau oblique,
dapat diulang jika diperlukan. Manuver ini pada
dasarnya untuk merotasi bahu posterior ke posisi
anterior.
 Pada prateknya, manuver disimpaksi anterior dan
manuver wood dapat dilakukan secara simultan dan
berulang.
 MANUAL REMOVAL POSTERIOR ARM –
MENGELUARKAN LENGAN POSTERIOR SECARA
MANUAL 14,15

 Biasanya lengan fleksi pada siku. Jika tidak, tekanan

pada fossa antekubiti dapat membantu fleksi lengan.
Tangan bayi dipegang dan disapukan melewati dada
dan dilahirkan. Manuver ini dapat menyebabkan
fraktur humerus, tetapi tidak menyebabkan
kerusakan saraf permanen.
 EPISIOTOMY 14,15

 Prosedur ini secara tidak langsung membantu

penanganan distosia bahu, dengan memungkinkan
penolong untuk meletakkan tangan penolong ke
dalam vagina untuk melakukan manuver lainnya
 ROLL OVER ONTO “ALL FOURS” 14,15

 Mengubah ibu ke posisi “all fours” meningkatkan

dimensi pelvis dan memungkinkan posisi janin
bergeser, dengan ini diharapkan terjadi disimpaksi
bahu. Dengan tekanan ringan pada bahu posterior,
bahu anterior mungkin menjadi semakin terimpaksi
(dengan gravitasi), tetapi akan membantu
membebaskan bahu posterior. Selain itu, posisi ini
memungkinkan akses yang mudah ke bahu posterior
untuk manuver rotasi atau mengeluarkan lengan
posterior secara manual. 14
 Jika cara-cara tersebut diatas telah dicoba berulang
kali namun tidak berhasil, ada cara-cara lain yang
diusulkan, yaitu : 16
a. Mematahkan tulang klavikula bayi

b. Simfisiotomi
Zavanelli manoeuvre - cephalic replacement
 Manuver ini membalikkan gerakan kardinal
persalinan dan dilakukan seksio sesarea
 KOMPLIKASI

a. Komplikasi Maternal
- Perdarahan post partum
- Trauma
- Infeksi
- Stress psikis

b. Neonatal
- Cedera pleksus brakialis
- Fraktur
- Asfiksia
- Cedera neurologis
- Kematian bayi
 PROGNOSIS

Pada panggul normal, janin dengan bera badan

kurang dari 4500 gram umumnya tidak menimbulkan
kesukaran persalinan.kesukaran dapat terjadi akibat
kepala ang besar, karena bahu yang lebar sehinggasulit
melewati PAP. Jika kepala janin telah dilahirkan dan
bagian – bagian lain belum lahir akibat besarnya bahu
dapat mengakibatkan asfiksia.
 KESIMPULAN

 Sebagian besar kasus distosia bahu tidak dapat

diramalkan atau dicegah karena tidak ada metode
yang akurat untuk mengidentifikasi komplikasi ini,
bahkan sebagian besar kasus terjadi tanpa adanya
suatu faktor resiko.
 Seksio sesarea elektif yang didasarkan atas kecurigaan
adanya makrosomia bukan merupakan strategi yang
beralasan.
 Seksio sesarea elektif dapat dibenarkan pada wanita
non-diabetik dengan perkiraan berat lahir janin lebih
dari 5000 g atau wanita diabetik yang berat lahir
janinnya diperkirakan akan melebihi 4500 g.
 Bila distosia bahu terjadi, jangan panik, jangan
menarik, jangan mendorong dan jangan memutar
kepala bayi dengan menggunakan leher atau kepala
bayi.
 Penanganan distosia bahu menggunakan mnemonic
ALARMER