Faktor Risiko dan Pencegahannya

bayi cukup bulan pada umumnya memiliki ukuran bahu yang lebih lebar dari kepalanya,
sehingga mempunyai resiko terjadinya distosia bahu. Risiko akan meningkat dengan
bertambanhya perbedaan antara ukuran badan dan bahu dengan ukuran kepalanya. Pada bayi
makrosomia, perbedaan ukuran tersebut lebih besar dibanding bayi tanpa makrosomia, sehingga
bayi makrosomia lebih beresiko. Keadaan intrapartum yang banyak dilaporkan berhubungan
dengan kejadian distosia bahu adalah kala I lama, partus macet, kala II lama, stimulasi oksitosin,
dan persalinan vaginal dengan tindakan. Meskipun demikian, perlu disadari bahwa sebagian
besar kasus distosia bahu tidak dapat diprediksi dengan tepat sebelumnya. Upaya pencegahan
distosia bahu dan cedera yang dapat ditimbulkannya dapat dilakukan dengan cara :
  Lakukan bedah sesar pada persalinan vaginal beresiko tinggi; janin luar biasa besar (> 5kg), janin
sangat besar (> 4,5 kg) dengan ibu diabetes, janin besar  (> 4 kg) dengan riwayat distosia bahu
pada persalinan sebelumnya, kala II yang memanjang dengan janin besar.
  Identifikasi dan obati diabetes pada ibu
  Selalu bersiap bila sewaktu-waktu terjadi
  Kenali adanya distosia seawal mungkin. Upaya mengejan, menekan suprapubis atau fundus, dan
traksi berpotensi meningkatkan risiko cedera pada janin.
  Perhatikan waktu dan segera minta pertolongan begitu distosia diketahui.
Diagnosis
Distosia bahu dapat dikenali apabila didapatkan adanya:
  Kepala bayi sudah lahir, tetapi bahu tertahan dan tidak dapat dilahirkan
  Kepala bayi sudah lahir, tetapi tetap menekan vulva dengan kencang
  Dagu tertarik dan menekan perineum
  Traksi pada kepala tidak berhasil melahirkan bahu yang tetap tertahan di cranial simpisis pubis
Penanganan
Jangan melakukan tarikan atau dorongan sebelum memastikan bahwa bahu posterior
sudah masuk ke panggul.bahu posterior yang belum melewati pintu atas panggul akan semakin
sulit dilahirkan bila dilakukan tarikan pada kepala. Untuk mengendorkan ketegangan yang
menyulitkan bahu posterior masuk panggul tersebut, dapat dilakukan episiotomy yang luas,
posisi McRobert, atau paosisi dada-lutut. Dorongan pada fundus juga tidak diperkenankan
karena semakin  menyulitkan bahu untuk dilahirkan dan berisiko menimbulkan rupture uteri.
 Langkah pertama: Manuver McRobert
Manuver McRobert dimulai dengan memosisikan ibu dalam posisi McRobert, yaitu
terlentang, memfleksikan kedua paha sehingga lutut menjadi sedekat mungkin ke dada, dan
rotasikan kedua kaki ke arah luar (abduksi). Lakukan episiotomy yang cukup lebar. Gabungan
episiotomy dan posisi McRobert akan mempermudah bahu posterior melewati promontorium
dan masuk ke dalam panggul. Mintalah asisten menekan suprasimfisis ke arah posterior
menggunakan pangkal tangannya untuk menekan bahu anterior agar mau masuk di bawah
simfisis. Sementara itu lakukan tarikan pada kepala janin kea rah posterokaudal dengan mantap.
Langkah tersebut akan melahirkan bahu anterior. Hindari tarikan yang berlebihan karena
akan mencederai pleksus brakialis. Setelah bahu anterior dilahirkan, langkah selanjutnya sama
dengan pertolongan persalinan presentasi kepala. Manuver ini cukup sederhana, aman, dan dapat
mengatasi sebagian besar distosia bahu derajat ringan sampai sedang.
Langkah kedua: Manuber Rubin
Oleh karena diameter anteroposterior pintu atas panggul lebih sempit daripada diameter
oblik  atau tranversanya, maka apabila bahu dalam anteroposterior perlu diubah menjadi posisi
oblik atau transversa untuk memudahkan melahirkannya. Tidak boleh melakukan putarn pada
kepala atau leher bayi untuk mengubah posisi bahu. Yang dapat dilakukan adalah memutar bahu
secara langsung atau melakukan tekanan suprapubik ke arah dorsal. Pada umumnya sulit
menjangkau bahu anterior, sehingga pemutaran bahu lebih mudah dilakukan pada bahu
posteriornya. Masih dalam posisi McRobert, masukkan tangan pada bagian posterior vagina,
tekanlah daerah ketiak bayi sehingga bahu berputar menjadi posisi oblik atau tranversa. Lebih
menguntungkan bila pemutaran itu ke arah yang membuat punggung bayi menghadap ke arah
anterior (Maneuver Rubin Anterior) oleh karena kekuatan tarikan yang diperlukan untuk
melahirkannya lebih rendah dibandingkan dengan posisi bahu anteroposterior atau punggung
bayi menghadap ke areh posterior. Ketika dilakukan penekanan suprapubikpada posisi punggung
janin anterior akan membuat bahu lebih abduksi, sehingga diameternya mengencil. Dengan
bantuan tekan suprasimfisis ke arah posterior, lakukan tarikan kepala ke arah posterokaudal
dengan mantap untuk melahirkan bahu anterior.
Langkah ketiga: melahirkan bahu posterior, posisi merangkak, atau maneuver wood
Melahirkan bahu posterior dilakun pertama kali dengan mengidentifikasi dulu posisi
punggung bayi. Masukkan tangan penolong yang berseberangan dengan punggung bayi
(punggung kanan berarti tangan kanan, punggung kiri berarti tangan kiri) ke vagina. Temukan
bahu posterior, telusuri lengan atas dan buatlah sendi siku menjadi fleksi (bisa dilakukandengan
menekan fossa kubiti). Peganglah lengan bawah dan buatlah gerakan mengusap ke arah dada
bayi. Langkah ini akan membuat bahu posterior lahir dan memberikan ruang cukup bagi anterior
masuk ke bawah simfisis. Dengan bantuan tekanan suprasimfisis ke arah posterior, lakukan
tarikan kepala ke arah posterokaudal dengan mantap untuk melahirkan bahu anterior.
Manuver Wood dilakukan dengan menggunakan dua jari dari tangan yang berseberangan
dengan punggung bayi (pumggung kanan berarti tangan kanan, punggung kiri berarti tangan kiri)
yang diletakkan di bagian depan bahu posterior. Bahu posterior dirotasi 180 derajat. Dengan
demikian, bahu posterior menjadi bahu anterior dan posisinya berada di bawah arkus pubis,
sedangkan bahu anterior memasuki pintu atas panggul dan berubah menjadi bahu posterior.
Dalam posisi seperti itu, bahu anterior akan dengan mudah dapat dilahirkan
DISTOSIA BAHU

Angka kejadian distosia bahu tergantung pada kriteria diagnosa yang digunakan.
Salah satu kriteria diagnosa distosia bahu adalah bila dalam persalinan pervaginam untuk
melahirkan bahu harus dilakukan maneuver khusus seperti traksi curam bawah dan episiotomi.

Gross dkk (1987) Dengan menggunakan kriteria diatas menyatakan bahwa dari 0.9% kejadian
distosia bahu yang tercatat direkam medis, hanya 0.2% yang memenuhi kriteria diagnosa diatas.

Spong dkk (1995) menggunakan sebuah kriteria objektif untuk menentukan adanya distosia bahu
yaitu interval waktu antara lahirnya kepala dengan seluruh tubuh. Nilai normal interval waktu
antara persalinan kepala dengan persalinan seluruh tubuh adalah 24 detik , pada distosia bahu 79
detik. Mereka mengusulkan bahwa distosia bahu adalah bila interval waktu tersebut lebih dari 60
detik.

American College of Obstetrician and Gynecologist (2002) : angka kejadian distosia bahu
bervariasi antara 0.6 – 1.4%.

KOMPLIKASI DISTOSIA BAHU

KOMPLIKASI MATERNAL

 Perdarahan pasca persalinan

 Fistula Rectovaginal
 Simfisiolisis atau diathesis, dengan atau tanpa “transient femoral neuropathy”
 Robekan perineum derajat III atau IV
 Rupture Uteri

KOMPLIKASI JANIN

 Brachial plexus palsy

 Fraktura Clavicle
 Kematian janin
 Hipoksia janin , dengan atau tanpa kerusakan neurololgis permanen
  Fraktura humerus

Prediksi dan pencegahan Distosia Bahu

Meskipun ada sejumlah faktor resiko yang sudah diketahui, prediksi secara individual sebelum
distosia bahu terjadi adalah suatu hal yang tidak mungkin.

Faktor resiko:
Kelainan bentuk panggul, diabetes gestasional, kehamilan postmature, riwayat persalinan dengan
distosia bahu dan ibu yang pendek.

Faktor Resiko Distosia Bahu :

1. Maternal

 Kelainan anatomi panggul

 Diabetes Gestational
 Kehamilan postmatur
 Riwayat distosia bahu
 Tubuh ibu pendek

2. Fetal

 Dugaan macrosomia

3. Masalah persalinan

 Assisted vaginal delivery (forceps atau vacum)

 “Protracted active phase” pada kala I persalinan
 “Protracted” pada kala II persalinan

Distosia bahu sering terjadi pada persalinan dengan tindakan cunam tengah atau pada gangguan
persalinan kala I dan atau kala II yang memanjang.
Ginsberg dan Moisidis (2001) : distosia bahu yang berulang terjadi pada 17% pasien.
Rekomendasi dari American College of Obstetricians and Gynecologist (2002) untuk
penatalaksanaan pasien dengan riwayat distosia bahu pada persalinan yang lalu:

1. Perlu dilakukan evaluasi cermat terhadap perkiraan berat janin, usia kehamilan,
intoleransi glukosa maternal dan tingkatan cedera janin pada kehamilan sebelumnya.
2. Keuntungan dan kerugian untuk dilakukannya tindakan SC harus dibahas secara baik
dengan pasien dan keluarganya.

American College Of Obstetricians and Gynecologist (2002) : Penelitian yang dilakukan dengan
metode evidence based menyimpulkan bahwa :

1. Sebagian besar kasus distosia bahu tidak dapat diramalkan atau dicegah.
 2. Tindakan SC yang dilakukan pada semua pasien yang diduga mengandung janin
makrosomia adalah sikap yang berlebihan, kecuali bila sudah diduga adanya kehamilan
yang melebihi 5000 gram atau dugaan berat badan janin yang dikandung oleh penderita
diabetes lebih dari 4500 gram.

PENATALAKSANAAN

1. Kesigapan penolong persalinan dalam mengatasi distosia bahu sangat diperlukan.

2. Pertama kali yang harus dilakukan bila terjadi distosia bahu adalah melakukan traksi
curam bawah sambil meminta ibu untuk meneran.
3. Lakukan episiotomi.

Setelah membersihkan mulut dan hidung anak, lakukan usaha untuk membebaskan bahu anterior
dari simfsis pubis dengan berbagai maneuver :

1. Tekanan ringan pada suprapubic

2. Maneuver Mc Robert
3. Maneuver Woods
4. Persalinan bahu belakang
5. Maneuver Rubin
6. Pematahan klavikula
7. Maneuver Zavanelli
8. Kleidotomi
9. Simfsiotomi

1. Tekanan ringan pada suprapubic

Dilakukan tekanan ringan pada daerah suprapubik dan secara bersamaan dilakukan traksi curam
bawah pada kepala janin.

Tekanan ringan dilakukan oleh asisten pada daerah suprapubic saat traksi curam bawah pada
kepala janin.

2. Maneuver Mc Robert
Tehnik ini ditemukan pertama kali oleh Gonik dkk tahun 1983 dan selanjutnya William A Mc
Robert mempopulerkannya di University of Texas di Houston.
Maneuver ini terdiri dari melepaskan kaki dari penyangga dan melakukan fleksi sehingga paha
menempel pada abdomen ibu
Tindakan ini dapat menyebabkan sacrum mendatar, rotasi simfisis pubis kearah kepala maternal
dan mengurangi sudut inklinasi. Meskipun ukuran panggul tak berubah, rotasi cephalad panggul
cenderung untuk membebaskan bahu depan yang terhimpit.

Maneuver Mc Robert
Fleksi sendi lutut dan paha serta mendekatkan paha ibu pada abdomen sebaaimana terlihat
pada (panah horisontal). Asisten melakukan tekanan suprapubic secara bersamaan (panah
vertikal)
 Analisa tindakan Maneuver Mc Robert dengan menggunakan x-ray
Ukuran panggul tak berubah, namun terjadi rotasi cephalad pelvic sehingga bahu anterior
terbebas dari simfisis pubis

3. Maneuver Woods ( “Wood crock screw maneuver” )

Dengan melakukan rotasi bahu posterior 1800 secara “crock screw” maka bahu anterior yang
terjepit pada simfisis pubis akan terbebas.

Maneuver Wood. Tangan kanan penolong dibelakang bahu posterior janin. Bahu kemudian
diputar 180 derajat sehingga bahu anterior terbebas dari tepi bawah simfisis pubis
4. Melahirkan bahu belakang

A. Operator memasukkan tangan kedalam vagina menyusuri humerus posterior janin dan
kemudian melakukan fleksi lengan posterior atas didepan dada dengan mempertahankan posisi
fleksi siku
B. Tangan janin dicekap dan lengan diluruskan melalui wajah janin
C. Lengan posterior dilahirkan

5. Maneuver Rubin
Terdiri dari 2 langkah :
(1). Mengguncang bahu anak dari satu sisi ke sisi lain dengan melakukan tekanan pada abdomen
ibu, bila tidak berhasil maka dilakukan langkah berikutnya yaitu :
(2). Tangan mencari bahu anak yang paling mudah untuk dijangkau dan kemudian ditekan
kedepan kearah dada anak. Tindakan ini untuk melakukan abduksi kedua bahu anak sehingga
diameter bahu mengecil dan melepaskan bahu depan dari simfisis pubis
Maneuver Rubin II

A. Diameter bahu terlihat antara kedua tanda panah

B. Bahu anak yang paling mudah dijangkau didorong kearah dada anak sehingga diameter
bahu mengecil dan membebaskan bahu anterior yang terjepit

6. Pematahan klavikula dilakukan dengan menekan klavikula anterior kearah SP.

7. Maneuver Zavanelli : mengembalikan kepala kedalam jalan lahir dan anak dilahirkan melalui
SC.
Memutar kepala anak menjadi occiput anterior atau posterior sesuai dengan PPL yang sudah
terjadi.
Membuat kepala anak menjadi fleksi dan secara perlahan mendorong kepala kedalam vagina.

8. Kleidotomi : dilakukan pada janin mati yaitu dengan cara menggunting klavikula.

9. Simfisiotomi.

Hernandez dan Wendell (1990) menyarankan untuk melakukan serangkaian tindakan emergensi
berikut ini pada kasus distosia bahu

1. Minta bantuan – asisten , ahli anaesthesi dan ahli anaesthesi.

2. Kosongkan vesica urinaria bila penuh.
 3. Lakukan episiotomi mediolateral luas.
4. Lakukan tekanan suprapubic bersamaan dengan traksi curam bawah untuk melahirkan
kepala.
5. Lakukan maneuver Mc Robert dengan bantuan 2 asisten.

Sebagian besar kasus distosia bahu dapat diatasi dengan serangkaian tindakan diatas. Bila tidak,
maka rangkaian tindakan lanjutan berikut ini harus dikerjakan :

1. Wood corkscrew maneuver

2. Persalinan bahu posterior
3. Tehnik-tehnik lain yang sudah dikemukakan diatas.

Tak ada maneuver terbaik diantara maneuver-maneuver yang sudah disebutkan diatas, namun
tindakan dengan maneuver Mc Robert sebagai pilihan utama adalah sangat beralasan.
- See more at: http://reproduksiumj.blogspot.com/2009/09/distosia-
bahu.html#sthash.SVegLPF0.dpuf

PENATALAKSANAAN DISTOSIA BAHU

Rekomendasi dari American College of Obstetricians and Gynecologist (2002) untuk penatalaksanaan
pasien dengan riwayat distosia bahu pada persalinan yang lalu:

1. Perlu dilakukan evaluasi cermat terhadap perkiraan berat janin, usia kehamilan, intoleransi glukosa
maternal dan tingkatan cedera janin pada kehamilan sebelumnya.

2. Keuntungan dan kerugian untuk dilakukannya tindakan SC harus dibahas secara baik dengan pasien
dan keluarganya.
American College Of Obstetricians and Gynecologist (2002) : Penelitian yang dilakukan dengan metode
evidence based menyimpulkan bahwa :
1. Sebagian besar kasus distosia bahu tidak dapat diramalkan atau dicegah.
2. Tindakan SC yang dilakukan pada semua pasien yang diduga mengandung janin makrosomia adalah
sikap yang berlebihan, kecuali bila sudah diduga adanya kehamilan yang melebihi 5000 gram atau
dugaan berat badan janin yang dikandung oleh penderita diabetes lebih dari 4500 gram.

Untuk penatalaksanaannya:
1. Beritahu ibu bahwa terjadi komplikasi yang gawat dan diperlukan kerja sama lebih lanjut.
2. Geser posisi ibu sehingga bokong berada dipinggir tempat persalinan agar memudahkan traksi curam
bawah kepala anak.
3. Pakai sarung tangan DTT atau steril
4. Lakukan episotomi secukupnya
5. Lakukan manuver Mc Robert’s
 
 Posisi ibu berbaring pada punggungya, minta ibu untuk menarik lututnya sejauh mungkin ke arah
dadanya. Minta suami atau anggota keluarga untuk membantu ibu
Maneuver Mc Robert
ü Tehnik ini ditemukan pertama kali oleh Gonik dkk tahun 1983 dan selanjutnya William A Mc Robert
mempopulerkannya di University of Texas di Houston.
ü Maneuver ini terdiri dari melepaskan kaki dari penyangga dan melakukan fleksi sehingga paha
menempel pada abdomen ibu
ü Tindakan ini dapat menyebabkan sacrum mendatar, rotasi simfisis pubis kearah kepala maternal dan
mengurangi sudut inklinasi. Meskipun ukuran panggul tak berubah, rotasi cephalad panggul cenderung
untuk membebaskan bahu depan yang terhimpit.
Fleksi sendi lutut dan paha serta mendekatkan paha ibu pada abdomen sebaaimana terlihat pada
(panah horisontal). Asisten melakukan tekanan suprapubic secara bersamaan (panah vertikal)

6. Lakukan fleksi maksimal pada sendi paha dan sendi lutut kedua tungkai ibu sedemikian rupa sehingga
lutut hampir menempel pada bahu. Penolong persalinan menahan kepala anak dan pada saat yang sama
seorang asisten memberikan tekanan diatas simfisis.

7. Tekan kepala bayi secara mantap dan terus menerus kearah bawah(kearah anus ibu) untuk
menggerakkan bahu anterior di bawah simfisis pubis.

8. Tekanan suprapubik ini dimaksudkan untuk membebaskan bahu depan dari tepi bawah simfsis pubis.
Ibu diminta untuk meneran sekuat tenaga saat penolong persalinan berusaha untuk melahirkan bahu.
ü Meminta seorang asisten untuk melakukan tekanan secara simultan kearah bawah pada daerah
suprapubis untuk membantu persalinan bahu.
Catatan :
-jangan lakukan dorongan pada fundus, karena akan mempengaruhi bahu lebih jauh dan bisa
menyebabkan rupture uteri.
-Tekanan ringan pada suprapubic
-Dilakukan tekanan ringan pada daerah suprapubik dan secara bersamaan dilakukan traksi curam bawah
pada kepala janin.
-Tekanan ringan dilakukan oleh asisten pada daerah suprapubic saat traksi curam bawah pada kepala
janin.

9. Bila prosedur diatas tidak membawa hasil maka lahirkan bahu belakang:

1. Masukkan telapak tangan kanan kejalan lahir diantara bahu belakang dan dinding belakang vagina.
Ruangan sacrum cukup luas untuk meneuver ini
2. Telusuri bahu sampai mencapai siku. Lakukan gerakan fleksi pada sendi siku dan lahirkan lengan
belakang melalui bagian depan dada. Dengan lahirnya lengan belakang ini maka bahu belakang anak
juga lahir.
3. Bahu depan dilahirkan lebih lanjut dengan melakukan traksi curam bawah kepala (traksi ke posterior)
4. Bila bahu depan masih belum dapat dilahirkan maka tubuh anak harus dirotasi 1800 .Saat melakukan
gerakan rotasi tersebut, tubuh anak dicekap. Arah putaran sesuai dengan bahu yang sudah dilahirkan
(putar tubuh anak mengikuti bagian bahu yang sudah dilahirkan). Bahu yang terperangkap dapat
dibebaskan dengan memasukkan tangan ke bagian posterior seperti 3 hal yang sudah dijelaskan diatas
Maneuver Woods ( “Wood crock screw maneuver” )
Dengan melakukan rotasi bahu posterior 1800 secara “crock screw” maka bahu anterior yang terjepit
pada simfisis pubis akan terbebas.
Tangan kanan penolong dibelakang bahu posterior janin. Bahu kemudian diputar 180 derajat sehingga
bahu anterior terbebas dari tepi bawah simfisis pubis
melahirkan bahu belakang
Usaha melahirkan bahu jangan dilakukan dengan kepanikan. Bila prosedur ini dapat diselesaikan dalam
waktu kurang dari 5 menit maka diperkirakan tidak akan terjadi cedera pada otak anak. Komplikasi yang
mungkin terjadi adalah fraktura klavikula – fraktura humerus – Erb’s paralysa (paralisa pleksus brachialis.
Jangan buang-buang waktu dengan melakukan menuver yang tidak efektif.
ü Operator memasukkan tangan kedalam vagina menyusuri humerus posterior janin dan kemudian
melakukan fleksi lengan posterior atas didepan dada dengan mempertahankan posisi fleksi siku
ü Tangan janin dicekap dan lengan diluruskan melalui wajah janin
ü Lengan posterior dilahirkan

Maneuver Rubin
Terdiri dari 2 langkah :
A. Mengguncang bahu anak dari satu sisi ke sisi lain dengan melakukan tekanan pada abdomen ibu, bila
tidak berhasil maka dilakukan langkah berikutnya yaitu :
B. Tangan mencari bahu anak yang paling mudah untuk dijangkau dan kemudian ditekan kedepan
kearah dada anak. Tindakan ini untuk melakukan abduksi kedua bahu anak sehingga diameter bahu
mengecil dan melepaskan bahu depan dari simfisis pubis

Maneuver Rubin II
A. Diameter bahu terlihat antara kedua tanda panah
B. Bahu anak yang paling mudah dijangkau didorong kearah dada anak sehingga diameter bahu
mengecil dan membebaskan bahu anterior yang terjepit

10. Pematahan klavikula

dilakukan dengan menekan klavikula anterior kearah SP.

11. Maneuver Zavanelli

mengembalikan kepala kedalam jalan lahir dan anak dilahirkan melalui SC. Memutar kepala anak
menjadi occiput anterior atau posterior sesuai dengan PPL yang sudah terjadi.Membuat kepala anak
menjadi fleksi dan secara perlahan mendorong kepala kedalam vagina.

12. Kleidotomi
dilakukan pada janin mati yaitu dengan cara menggunting klavikula.

13. Simfisiotomi.
Hernandez dan Wendell (1990) menyarankan untuk melakukan serangkaian tindakan emergensi berikut
ini pada kasus distosia bahu
1. Minta bantuan – asisten , ahli anaesthesi dan ahli anaesthesi.
2. Kosongkan vesica urinaria bila penuh.
3. Lakukan episiotomi mediolateral luas.
4. Lakukan tekanan suprapubic bersamaan dengan traksi curam bawah untuk melahirkan kepala.
5. Lakukan maneuver Mc Robert dengan bantuan 2 asisten.