LAPORAN KASUS

SOMATIC SYMPTOM DISORDER

Disusun oleh:

Raditya Kusuma Wardani 4112021133

Pembimbing:

dr. Damarrizqa Dara Sjahruddin, Med. Ked. Klin, Sp.OG

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLIGI

RSUD DR. SLAMET GARUT

PERIODE 09 JANUARI - 18 MARET 2023

Distosia Bahu

Distosia bahu adalah suatu keadaan dimana keadaan diperlukannya tambahan manuver obstetrik
oleh karena tarikan biasa kearah belakang pada kepala bayi tidak berhasil untuk melahirkan
bayi. Distosia bahu merupakan kondisi dimana tubuh bayi tidak lahir segera setelah kepala
karena terjadi impaksi bahu bayi terhadap inlet pelvis ibu. Pada mekanisme persalinan normal,
ketika kepala dilahirkan, maka bahu emmasuki panggul dalam posisi oblik. Bahu posterior
memasuki panggul lebih hadulu sebelum bahu anterior. Ketika kepala melakukan putara paksi
luar, bahu posterior berada di cekungan tulang sakrum atau sekitar spina ishiadika. Angka
kejadian distosia bahu Menurut American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)
adalah 0,6-1,4%. Namun, kejadian ini bervariasi dari 1 dari 750 kelahiran hingga 1 dari 15
kelahiran. Tingkat kejadian distosia bahu adalah sekitar0,6 hingga 1,4% dari semua
persalinanpervaginam. 1-2 per 1000 kelahiran, dengan 16 per 1000 dengan berat lebih dari 4000
gram. Karena distosia bahu adalah kondisi yang bersifat sedang dan dapat diatasi, sulit untuk
didiagnosis dan ada kasus yang tidak dilaporkan, yang merupakan salah satu penyebab utama
variasi ini.

Komplikasi pada distosia bahu adalah fraktur tulang yittu klavikula dan humerus, cedera pleksus
brakhialis, dann hipoisia yang dapat menyebabkan kerusakan permanen diotak. Dilokasi tulang
servikalis yang fatal juga dapat terjadi akibat melakukan tarikan atau putaran kepala dan leher.
Fraktur tulang pada umumnya dapat sembuh sempurna tanpa sekuele, apabila didiagnosis dan
diterpai dengan adekuat. Pada ibu komplikasi yang dapat terjadi addalah perdarahan akibat
laserasi jalan lahir, episiotimi, ataupun atonia uteri.

Belum ada cara untuk memastikan akan rcrjadinya distosia bahu pada suatu persalinan.
Meskipun sebagian besar distosia bahu dapat ditolong mnpa morbiditasa, tetapi apabila terjadi
komplikasi dapat menimbulkan kekecewaan dan adanya potensi runturan rer- hadap penolong
persalinan. Untuk mengurangi risiko morbiditas pada bayi dan men- cegah terjadinya tuntutan,
penolong persalinan perlu mengidentifikasi faktor risiko terjadinya distosia bahu dan
mengomunikasikan akibat yang dapat terjadi pada ibu serta keluarganya.

Bayi cukup bulan pada umumnya memiliki ukuran bahu yang lebih lebar dari ke- palanya,
sehingga mempunyai risiko terjadi distosia bahu. Risiko akan meningkat dengan bertambahnya
perbedaan antara ukuran badan dan bahu dengan ukuran kepalanya. Pada bayi makrosomia,
perbedaan ukuran tersebut lebih besar dibanding bayi tanpa makro- somia, sehingga bayi
makrosomia lebih berisiko. Dengan demikian, kewaspadaan ter- jadinya distosia bahu diperlukan
pada setiap penolongan persalinan dan semakin penting bila terdapat faktor-faktor yang
meningkatkan risiko makrosomia. Adanya DOPE (diabetes, obesitas, prolonged pregnancy,
excessiae fetal size or matetnal weigbt gain) akan meningkatkan risiko kejadian'. Keadaan
intrapartum yang banyak dilaporkan ber- hubungan dengan kejadian distosia bahu adalah kala I
lama, partus macet, kala II lama, stimulasi oksitosin, dan persalinan vaginal dengan tindakan.
Meskipun demikian, perlu disadari bahwa sebagian besar kasus distosia bahu tidak dapat
diprediksi dengan tepat sebelumnya. Upaya pencegahan distosia bahu dan cedera yang dapat
ditimbulkannya dapat dilakukan dengan caras:

● Tawarkan untuk dilakukan bedah sesar pada persalinan vaginal berisiko tinggi: janin luar
biasa besar (> 5 kg), janin sangat besar (> 4,5 kg) dengan ibu diabetes, janin besar (> 4
kg) dengan ri:wayat distosia bahu pada persalinan sebeiumnya, kala II yang memanjang
dengan janin besar.
● Identifikasi dan obati diabetes pada ibu.
● Selalu bersiap bila sewaktu-waktu terjadi.
Kenali adanya distosia seawal mungkin. Upaya menge;'an, menekan suprapubis atau
● fundus, dan traksi berpotensi meningkatkan risiko cedera pada ianin. Perhatikan waktu
dan segera minta pertolongan begitu distosia diketahui. Bantuan diperlukan untuk
membuat posisi McRoberts, pertolongan persalinan, resusitasi bayi, dan tindakan
anestesia (bila perlu).

Tindakan yang dapat dilakukan antara lain :

Langkah pertama yaitu Manuver McRobert dimulai dengan memosisikan ibu dalam posisi
McRobert, yaitu ibu telentang, memfleksikan kedua paha sehingga lutut menjadi sedekat
mungkin ke dada, dan rotasikan kedua kaki ke arah luar (abduksi). lakukan episiotomi yang
cukup lebar. Gabungan episiotomi dan posisi McRoben akan mempermudah bahu posterior
melewati promontorium dan masuk ke dalam panggul. Mintalah asisten menekan suprasimfisis
ke arah posterior menggunakan pangkal tangannya untuk menekan bahu anterior agar mau
masuk di bawah simfisis. Sementara itu lakukan tarikan pada kepala janin ke arah posterokaudal
dengan mantap. Langkah tersebut akan melahirkan bahu anterior. Hindari tarikan yang
berlebihan karena akan mencederai pleksus brakhialis. Setelah bahu anterior dilahirkan, langkah
selanutnya sama dengan pertolongan persalinan presentasi kepala. Manuver ini cukup sederhana,
aman, dan dapat mengatasi sebagian besar distosia bahu derajat ringan sampai sedang. Setelah
itu melakukan Manuver Rubin. Oleh karena diameter anteroposterior pintu atas panggul lebih
sempit daripada dia- meter obiik arau rransversanya, maka apabila bahu dalam anteroposterior
perlu diubah menjadi posisi oblik atau rransversa untuk memudahkan melahirkannya. Tidak
boleh melakukan putaran pada kepala atau ieher bayi untuk mengubah posisi bahu. Yang dapat
diiakukan adalah memutar bahu secara langsung atau melakukan tekanan suprapubik ke arah
dorsal. Pada umumnya sulit menjangkau bahu anterior, sehingga pemutaran bahu lebih mudah
dilakukan pada bahu posteriornya. Masih dalam posisi McRobert, ma- sukkan rangan pada
bagian posterior vagina, tekanlah daerah ketiak bayi sehingga bahubeqputar menjadi posisi oblik
atau transversa. Lebih menguntungkan bila pemutaran itu ke arah yang membuat punggung bayi
menghadap ke arah anterior (manuver Rubin anterior) oleh karena kekuatan tarikan yang
diperlukan untuk melahirkanya lebih ren- dah dibandingkan dengan posisi bahu anteroPosterior
atau punggung bayi menghadap ke arah posterior. Ketika dilakukan penekanan suprapubik pada
posisi punggung janin anterior akan membuat bahu lebih abduksi, sehingga diameternya
mengecil. Dengan bantuan tekanan suprasimfisis ke arah posterior, lakukan tarikan kepala ke
arah pos- terokaudal dengan mantap untuk melahirkan bahu anterior. Langkah ketiga:
Melahirkan bahu posterior, posisi merangkak, atau Manuver Wood, Melahirkan bahu posterior
dilakukan pertama kali dengan mengidentifikasi dulu posisi punggung bayi. Masukkan rangan
penolong yang berseberangan dengan punggung bayi (punggung kanan berarti tangan kanan,
punggung kiri berarti rangan kiri) ke vagina. Temukan bahu posterior, telusuri lengan atas dan
buatlah sendi siku menjadi fleksi (bisa dilakukan dengan menekan fossa kubiti). Peganglah
lengan bawah dan buatlah gerakan mengusaP ke arah dada bayi. Langkah ini akan membuat
bahu posterior lahir dan memberikan ruang cukup bagi bahu anterior masuk ke bawah simfisis.
Dengan bantuan tekanan suprasimfisis ke arah posterior, lakukan tarikan kepala ke arah
posterokaudaldengan mantap untuk melahirkan bahu anrerior. Setelah melakukan prosedur
pertolongan distosia bahu, tindakan selanjutnya adalah melakukan proses dekontaminasi dan
pencegahan infeksi pascatindakan serra perawar- an pascatindakane. Perawatan pascatindakan
termasuk menuliskan laporan di lembar catatan medik dan memberikan konseling pascatindakan.

Diabetes Mellitus Gestasional

Diabetes mellitus merupakan penyakit metabolik dengan penyebab yang beragam, ditandai
adanya hiperglikemi kronis serta perubahan metabolisme karbohidrat, lemak, dan protein akibat
defek sekresi atau kerja insulin, amu keduanya.

TIPE DEFINISI

DM TIPE I disebabkan oleh destruksi sel yang akan menyebabkan defisiensi absolut
insulin

DM TIPE II disebabkan oleh defek sekresi insulin yang progresif karena adanya insulin
yang resisten)

TIPE SPESIFIK disebabkan oleh faktor genetik, penyakit eksokrin pankreas, atau obat-
DIABETES obatan
LAINNYA

DM GESTASIONAL Diabetes merupakan komplikasi medik yang sering terjadi pada kehamilan.
Ada dua macam perempuan hamil dengan diabetes

Diabetes mellitus gestasional (DMG) adalah intoleransi glukosa yang dimulai atau baru
ditemukan pada waktu hamil.

Komplikasi yang mungkin terjadi pada kehamilan dengan diabetes akan meningkatkan
risiko terjadinya preeklampsia, terjadinya DM tipe 2. Pada janin dapat terjadi makrosomia,
trauma persalinan, hiperbilirubinemia, hipoglikemi, hipokalsemia, polisitemia,
hiperbilirubinemia neonatal, sindroma distres respirasi (RDS), serta meningkatnya mortalitas
atau kematian janin.

Skrining awal diabetes mellitus gestasional adalah dengan cara melakukan pemeriksaan beban
50 g glukosa pada kehamilan 24 - 28 minggu. Untuk tes ini pasien tidak perlu puasa. Kadar
giukosa serum atau plasma yang normal harus kurang dari 130 mg per dl (7,2 mmol per l) atau
kurang dari 140 mg per dl (7,8 mmol per l). Dengan memakai niiai 130 mg per dl atau lebih akan
meningkatkan sensitivitas tes sekitar 80 - 90 o/", tetapi menurunkan spesifisitasnva dibanding
bila dipakai nilai 140 mg per dl atau lebih. Apabila yang dipakai hanya nilai 130 mg per dl, hal
ini akan meningkatkan ter- deteksinya kasus diabetes mellitus gestasional yang berarti akan
meningkatkan hasil positif palsu. Oleh karena itu, untuk mendeteksi adanya diabetes mellitus
gestasional sebaiknya tidak dipakai hanya satu nilai, tetapi keduanya yaitu 130 mg per dl dan 140
mg per dl. Hasil tes satu ;'am yang abnormal harus dilanjutkan dengan pemeriksaan beban 100 g
glukosa. Selama tiga hari pasien disuruh diet yang tidak ketat, kemudian dilakukan pemeriksaan
darah puasa yang diambil dari pembuluh darah vena, serta setelah 1,2, dan 3 jam pemberian 100
g glukosa. Selama periode pemeriksaan pasien harus tetap duduk dan tidak boleh merokok.
Untuk kriteria diagnostik sering dipakai kriteria dari tbe National Diabetes Daa Grozp (NDDG),
tetapi beberapa memakai kriteria dari Carpenter dan Coustan. Diagnosis diabetes mellitus
gestasional ditegakkan apabila didapatkan dua atau lebih nilai yang abnormal.

Diagnosis yang praktis ialah menggunakan beban 75 g glukosa dan apabila ditemukan nilai > la)
m{dl dianggap DMG dan nilai > 200 mg/dl merupakan DM.

Penanganan yang paling umum dan sering digunakan secara klinis adalah pemeriksaan
konsentrasi gula darah ibu agar konsentrasi gula darah dapat dipertahankan seperti kehamilan
normal. Pada perempuan dengan DMG harus dilakukan pengamatan gula darah preprandial dan
posprandial. Fowrth Intemational .V/orksbop Conference on Ge- stational Diabetes Mellitus
mengan.l'urkan untuk mempertahankan konsentrasi gula darah kurang dari 95 mgldl (5,3
mmol/l) sebelum makan dan kurang dari 140 dan 120 mg/dl (7,8 dan 6,7 mmol/l), satu atau dua
jam setelah makan.

Pendekatan dengan pengaturan pola makan bertujuan menurunkan konsentrasi glu- kosa serum
maternal, dengan cara membatasi asupan karbohidrat hingga 40 % - 50 % dari keseluruhan
kalori, protein 20 "/", lemak 30 - 40 "/" (saturated kurang dari L0 "h), makan tinggi serat.
Kenaikan berat badan selama kehamilan (weight gain) diusahakan hanya sekitar 11 - 12,5 kg
saja. Program pengaturan gizi dan makanan yang dianjur- kan oleh Ikatan Diabetes Amerika
(American Diabetes Association) adalah pemberian kalori dan gizi yang adekuat untuk
memenuhi kebutuhan kehamilan dan mengurangi hiperglikemi ibu. Kalori harian yang
dibutuhkan bagi perempuan dengan berat badannormal pada paruh kedua kehamilan adalah 30
kcal per kg berat badan normal.

Bila Indeks Massa Tubuh (bod.y mass index) lebih dari 30 kg per m2, maka dianjurkan asupan
rendah kalori sampai 30 - 33 % (sekitar 25 kilo Kalori per kg). Diet ini akan mencegah terjadinya
ketonemia. Olahraga teratur akan memperbaiki kontrol kadar gula darah pada perempuan hamil
dengan diabetes mellitus gestasional walaupun pengaruhnya terhadap hasil perinatal belum jelas.

Perempuan yang memiliki gejala morbiditas janin (berdasarkan pemeriksaan glukosa atau
adanya janin yang besar) atau perempuan yang mempunyai konsentrasi gula darah yang tinggi
harus dirawat lebih saksama dan biasanya diberi insulin. Terapi insulin dapat menurunkan
kejadian makrosomia janin dan morbiditas perinatal. Dosis insulin yang diberikan sangat
individual. Pemberian insulin ditujukan untuk mencapai konsentrasi gula darah pascaprandial
kurang dari 140 mg/dl sampai mencapai kadar glikemi di bawah rata-rata dan hasil perinatal
yang lebih baik, ketimbang di- lakukannya upaya mempertahankan konsentrasi gula darah
praprandial kurang dari 105 mg/dl, tetapi keadaan ;'anin tidak diperhatikan. Kejadian
makrosomia dapat diturunkan dengan cara pemberian insulin untuk men- capai konsentrasi gula
darah praprandial kurang lebih 80 mg/dl (4,4 mmol/l). Oleh karena itu, dalam merancang
penatalaksanaan pemberian insulin harus dipertimbang- kan ketepatan waktu pengukuran gula
darah, konsentrasi target glukosa, dan karak- teristik pertumbuhan janin. Sebagai alternatif
pemberian obat antidiabetik seperti metformin dan sulfonylurea dapat dipakai untuk
mengendalikan gula darah. Perempuan hamil dengan diabetes mellitus gestasional bukan
merupakan indikasi sek- sio sesarea. Penanganan persalinan tetap harus berdasar kepada indikasi
ibu dan janin, sama halnya dengan pengelolaan perempuan hamil tanpa diabetes.
 Daftar Pustaka

1. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ. W.illiams Obstetrics,2lst edition. New York: The
McGraw-Hill
Companies, Inc; 2001
2. Utiger RD. Subclinical hyperthyroidism: Just a low serum thyrotropin concentration, or
something
more? N Eng J Med 1994; 331: BA2
3" Amino N, Mori H, Iwatani Y, Tanizawa O et al. High prevalence of transienr posr parturn
thyrotoxicosis and hypothyroidisrn. N England J Med 1982; 306: 849
4. Weetman AP. Grave's disease. N Eng J Med 200a; 343: 1236
5. Sherif IH, Oyan WT, Bosairi S, Carrascal SM. Treatrnent of hyperthyroidisrn in pregnancy.
Acta Obstet
Gynecol Scand 1991; 70: 461
6. Glinoer D, Riahi M, Grun JP, Kinthaert J. fusk of subclinical hypothyroidism in pregnant
women with
asymptonratic autoimmune thyroid disorders. J Clin Endocrinol Metab, 1994; 79: 197
7. Canaris GJ, Manowitz NR, Mayor G, Ridgway C. The Colorado Thyroid disease prevalence
study.
Arch Intrn Med 2000; 160: 526
8. Hetzel BS. Iodine deficiency and fetal brain damage. N Engl J Med, 1994; 331,: 1770
9. Lindsay RS, Toft AD. Hypothyroidisrn. Lancet 1997;349: 413
10. National Diabetes Data Group. Classification and diagnosis of diabetes mellitus and other
categories of
glucose intolerance. Diabetes 1979; 28: 1.A39-57 ffedline]
i1. Classification and diagnosis of diabetes mellitus and other categories of glucose intolerance.
Diabetes
1979;28: 1039-57
12. Report of the expert committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus.
Diabetes Care
2003;26(suppl 1): 5-20
13" Xiong X, Saunders LD, V'ang FL, Demianczuk NN. Gestational diabetes rnellitus:
prevalence, risk
factors, maternal and infant ourcomes. Int J Gynaecol Obstet 2001; 75:221.-8
14" Sermer M. Naylor CD, Gare DJ, Kenshole AB, Ritchie JV, Farine D, et al. Lnpact of
increasing
carbohydrate intolerance on maternal-fetal outcomes in 3637 women without gestational
diabetes. The
Toronto Tri-Hospital Gestational Diabetes Project. Am J Obstet Gynecol 1995l-773 146-56
15. Langer O, Levy J, Brustman L, Anyaegbunam A, Merkatz R, Divon M. Glycemic control in
gestational
diabetes rnellitus--how tight is tight enough: small for gestational age versus large for gestational
age?
Am J Obstet Gynecol 1989;1.61: 646-53
16. Gestational diabetes mellitus. Diaberes Care 2003;26(suppl 1): 103-5
17. ACOG Practice Bulletin. Gestational diabetes. Number 30, September 2001 (replaces
Technical Bulletin
Number 200, December 1994). Obstet Gynecol 2001; 98: 525-38
18. Carpenter MlW, Coustan DR. Criteria for screening tests for gestational diabetes. Am J
Obstet Gynecol
1982; 144: 768-73
19. Avery MD, Leon AS, Kopher RA. Effects of a partially home-based exercise program for
women with
gestational diabetes. Obstet Gynecol 1997; 89: 1,0-5
20. Ziegler MH, Grafton TF, Hansen DK. The effect of tolbutamide on rat embryonic
development in
vitro. Teratology 1993;48: 45-51
21. Rouse DJ, Owen J, Goldenberg RL, Cliver SP. The effectiveness and costs of elective
cesarean delivery
for fetal macrosomia diagnosed by ultrasound. JAMA 1996; 276: A8A-6
22. Kim C, Newton KM, Knopp RH. Gestational diabetes and the incidence of type 2 diabetes: a
systematic
review. Diabetes Care 2002; 25:1862-8
23. Kjos SL, Henry O, Lee RM, Buchanan TA, Mishell DR Jr. The effect of lactation on glucose
and lipid
nretabolisrn in women with recent gestational diabetes. Obstet Gynecol 1993;82:. 451-5
24. Boulvain M, Stan C, Irion O. Elective delivery in diabetic pregnant wornen (Cochrane
Review) In: The
Cochrane Library, issue 2, 2003. Oxford: Update Software