Jurnal Reading

Kalsium dalam Pengelolaan Pendarahan

Postpartum
Oleh :
Ilham Fajri

Pembimbing :
dr.Fahmi Nasution, Sp.OG
 Pendahuluan

Perdarahan postpartum (PPH) adalah penyebab utama
morbiditas dan kematian ibu. Di negara maju, kasus PPH secara
keseluruhan, dan bahwa kasus yang parah mengakibatkan transfusi
dan histerektomi, telah meningkat secara signifikan selama dekade
pertama milenium baru (2001-2010). Peningkatan ini tampaknya
berkaitan langsung bersamaan dengan peningkatan kejadian rahim
atonia.[1]
 
PPH dapat dicegah dengan menggunakan uterotonika
segera setelah kelahiran bayi, dan intervensi ini
direkomendasikan untuk semua wanita. Uterotonik yang
sering digunakan adalah oksitosin, yang tersedia dalam
bentuk suntik dan membutuhkan pendinginan, membuatnya
tidak praktis dalam pengaturan di mana kelahiran masih
terjadi di rumah atau di bawah perawatan pembantu
kelahiran yang tidak terampil, atau di mana tidak ada
pendinginan.
 
Untuk profilaksis terhadap atonia uteri, oksitosin secara
rutin digunakan selama tahap III persalinan. Jika rahim gagal
untuk berkontraksi cukup dalam pemberian oksitosin,
uterotonika lini kedua termasuk metilergonovin maleat,
prostaglandin F2α (carboprost), kalsium dan prostaglandin
E1-analog (misoprostol) yang dianjurkan. Sementara umum
digunakan, obat ini memiliki efek samping yang penting dan
komplikasi (tergantung pada obat) baik berupa hipertensi,
mual / muntah, bronkospasme, demam, dan gangguan
pencernaan.
TUJUAN KERJA
 Tujuan dari penelitian ini adalah untuk membandingkan peran
Methergine, misoprostol dan kalsium dalam pengelolaan atonis
perdarahan postpartum.

Metodologi

Semua peserta menjadi sasaran berikut:
A. riwayat medis lengkap termasuk:
• Riwayat hidup .
• Riwayat menstruasi.
• Riwayat sebelumnya dan obstetrik (paritas, metode persalinan
sebelumnya, usia kehamilan keguguran sebelumnya)

B. Pemeriksaan fisik:
• Setelah anamnesis dan memenuhi kedua kriteria inklusi dan
eksklusi,Pemeriksaan klinis yang dilakukan termasuk: perut dan
pemeriksaan panggul.
C.USG : Untuk memastikan tanggal kehamilan, kelangsungan
hidup dan kelainan apapun.

D. Pemeriksaan Laboratorium 
• Sebelum intervensi: Investigasi rutin termasuk: fungsi ginjal,
fungsi hati, puasa dan gula darah postprandial dan
gambaran darah lengkap.
• Setelah intervensi: Hb% estimasi.

E. Semua pasien diberi 5 IU syntocinone di kala III persalinan

setelah melahirkan bayi normal.

F. Intervensi: kami memberikan kelompok PPH Methergine,

sedangkan misoprostol kelompok kedua dan kalsium kelompok
ketiga.
Cara Pemberian:

 Nilai tonus uterus sebelum pemberian obat, setelah melahirkan
plasenta kemudian diberikan setiap 5 menit sekali.
 Setelah menilai tonus uterus sesuai dengan tingkat lekukan dengan
tekanan jari menggunakan skala 5 poin dengan 0 menunjukkan rahim
lembut dan 4 mengindikasikan uterus tetanik keras.
 Hitunglah darah lengkap sebanyak dua kali, sebelum dan setelah 24
jam melahirkan.
 Perkirakan kehilangan darah mulai setelah menyedot cairan ketuban
dan membuangnya.
 Setelah melahirkan plasenta, volume kehilangan darah dinilai dengan
berat badan dengan mengurangi Penyerapan bahan (bantalan, busa,
dll) dari berat bahan darah yang mengandung dan menggunakan
konversi 1 gm = 1 ml untuk mengukur volume darah yang
terkandung dalam bahan.
Ukuran sampel pembenaran:

 Ukuran sampel yang


diperlukan setelah dihitung dengan
menggunakan IBM © Contoh Daya © Software (IBM © Corp,
Armonk, NY, USA). Ukuran hasil primer adalah PPH didefinisikan
sebagai kehilangan darah ≥500 mL setelah persalinan normal atau
penurunan hemoglobin ibu oleh 2 g / dl atau lebih rendah daripada
Hb prenatal.
 Diperkirakan bahwa ukuran sampel 300 wanita dengan PPH akan
mencapai kekuatan 98% ( kesalahan <0,02) dengan tingkat
kepercayaan 99,9%.
 kriteria inklusi termasuk wanita yang memberitahukan secara
tertulis persetujuan untuk berpartisipasi dalam penelitian ini:
 usia kehamilan 37-41 minggu.
 Kehamilan pertama.
 persalinan normal.
Kriteria eksklusi meliputi yang menolak untuk memberikan
persetuan tertulis :


 Wanita yang membutuhkan anestesi umum.
 Wanita dengan kondisi apa pun yang mempengaruhi atonia uterus
dan perdarahan postpartum, seperti plasenta abnormal, kehamilan
multipel, preeklampsia, makrosomia, polihidramnion, fibroid
rahim, diatesis perdarahan, korioamnionitis, atau riwayat
perdarahan postpartum, CS darurat dalam persalinan, wanita di
obat yang dapat mempengaruhi kontraktilitas miometrium, seperti
nifedipine, labetalol atau magnesium sulfat.
Penelitian ini disetujui oleh Dewan Etika Universitas Al-Azhar.
Manajemen data dan analisis statistik
 Data yang dikumpulkan direvisi, dikodekan, ditabulasikan dan
diperkenalkan ke PC menggunakan IBM © Sample Perangkat

Lunak Power © (IBM © Corp, Armonk, NY, USA). Data
disajikan dan analisis yang sesuai dilakukan sesuai dengan jenis
data yang diperoleh untuk setiap parameter.

i. Statistik deskriptif:
 1. Mean, standar deviasi (± SD) dan jangkauan untuk data
numerik parametrik.
 2. Frekuensi dan persentase data non-numerik. Penelitian ini
dilakukan setelah persetujuan dewan etika universitas Ain
Shams dan informed consent tertulis diambil dari masing-
masing peserta dalam penelitian.
ii. Statistik analitis:

 1. Mahasiswa t test digunakan untuk menilai signifikansi
statistik dari perbedaan antara tiga kelompok belajar.
 2. Uji Chi-Square digunakan untuk memeriksa
 hubungan antara tiga variabel kualitatif
 Nilai P: tingkat signifikansi:
 - P> 0,05: Tidak signifikan (NS).
 - P <0,05: Signifikan (S)
 HASIL

Tidak ada perbedaan yang signifikan antara tiga kelompok

pasien yang berkenaan dengan umur, paritas atau riwayat aborsi
sebelumnya. Usia rata-rata antara kasus Methergine 29,2 ± 2,8,
kasus misoprostol 28,8 ± 1,9 dan kasus kalsium 28,7 ± 2,9.
LANJUTAN…

 

Tidak ada perbedaan yang signifikan antara tiga kelompok studi dengan kadar
hemoglobin sebelum dan setelah pengobatan. Namun, perbedaan yang signifikan
hadir sebagai perubahan berarti (drop) dalam tingkat hemoglobin setelah pengobatan
dengan misoprostol menunjukkan penurunan tertinggi dalam Hb% (2,07 ± 0,8)
dibandingkan dengan kalsium (1,7 ± 0,8) dan methergine (1,3 ± 0,5). Dengan
menggunakan uji post hoc, perbedaan signifikan terbukti antara kelompok
misoprostol dan kelompok Methergine saja.
LANJUTAN…


 
Ada perbedaan yang sangat signifikan antara tiga kelompok
penelitian dengan mempertimbangkan volume rata-rata kehilangan
darah dan tonus uterus yang bermakna setelah perawatan. Kelompok
Methergine menunjukkan volume kehilangan darah terendah (604 ±
79,5) dibandingkan dengan kalsium (677 ± 98,2) dan misoprostol
(707,5 ± 89,7). Dengan menggunakan uji post hoc, perbedaan yang
signifikan ditunjukkan antara kelompok methergine dan misoprostol,
dan antara kelompok methergine dan kalsium. Mengenai tonus
uterus setelah pengobatan, kelompok methergine menunjukkan tonus
yang tinggi dibandingkan dengan kelompok kalsium dan
misoprostol. Dengan menggunakan uji post hoc, perbedaan yang
signifikan ditunjukkan antara kelompok methergine dan misoprostol,
dan antara kelompok methergine dan kalsium.


 
Ada perbedaan yang signifikan antara tiga kelompok studi
mengenai perlunya tambahan uterotonik, tetapi tidak ada
perbedaan signifikan yang ditemukan antara ketiga kelompok studi
tersebut sehubungan dengan kebutuhan transfusi darah.

Dalam kasus kegagalan obat ini untuk mengobati PPH kita

dapat beralih ke obat secara medis seperti carbetocin dan carboprost
atau metode bedah seperti laparotomi dengan ligasi arteri uterus,
ligasi arteri ovarium, ligasi arteri iliaka internal (hipogastrik),
histerektomi, embolisasi arteri selektif, Jahitan b Lynch dan Cho.
Kami menggunakan 2-4 packed RBCs dengan satu unit fresh frozen
plasma secara rata-rata
DISKUSI

Perdarahan postpartum adalah komplikasi yang dapat
mengancam kehidupan dari kedua persalinan pervaginam dan
sesar, prevalensi PPH adalah sekitar 6% dari seluruh persalinan
[4]. Penyebab PPH yang paling sering adalah atonia uterus, oleh

karena itu manajemen aktif dari tahap ketiga persalinan daripada

manajemen kehamilan yang dianjurkan [5].
 
Selama paruh kedua dari abad ke 20, sehingga
intervensi yang dilakukan pada tahap III persalinan menjadi
landasan untuk pencegahan PPH. Pendekatan ini menjadi
dikenal sebagai "manajemen aktif kala III persalinan" dan
pada mulanya dari komponen - komponen berikut: pemberian
dari uterotonika profilaksis setelah melahirkan bayi,
penjepitan dan pemotongan dan tali pusat dini dan traksi
terkendali tali pusar. pijat uterus juga sering dimasukkan
sebagai bagian dari manajemen aktif kala III persalinan[6].
Dalam penelitian kami, tujuannya adalah untuk membandingkan
antara efek methergine, kalsium dan misoprostol pada penurunan
kehilangan darah untuk ibu melahirkan berisiko tinggi.

Penelitian ini melibatkan 300 wanita dan berikut dilakukan:
 Kelompok 1 (100 kasus) menerima 0,2 mg / 1 ml Methergine IV
perlahan-lahan.
 Kelompok 2 (100 kasus) menerima kalsium glukonat 100 mg /
mL injeksi perlahan IV ampul tunggal.
 Kelompok 3 (100 kasus) menerima 400 ug misoprostol (dubur).
 
Hasil penelitian menunjukkan perbedaan yang signifikan sebagai
perubahan berarti dalam tingkat Hb setelah pengobatan dengan
misoprostol menunjukkan penurunan tertinggi: Hb (2,07 + 0,8)
dibandingkan dengan kalsium (1,7 + 0,8) dan methergine (1,3 + 0,5).
Dengan menggunakan uji post hoc, perbedaan yang signifikan
ditunjukkan antara kelompok misoprostol dan kelompok methergine
saja. Dalam sebuah penelitian yang dilakukan oleh Attilakos et al.[2],
Membandingkan Methergine dan kalsium: tidak ada perbedaan yang
signifikan dalam rata-rata pada penurunan hemoglobin setelah
melahirkan. Hal ini sesuai dengan penelitian kami.
 Studi lain yang dilakukan oleh Fazel et al.[9]membandingkan


misoprostol rektal kalsium IV, penurunan kadar Hb pada kedua
kelompok secara statistik tidak signifikan (P = 0,55). Hal ini sesuai
dengan penelitian kami. Berkaitan dengan volume hal kehilangan darah,
dalam penelitian kami ada perbedaan yang sangat signifikan antara 3
kelompok sebagai hal berarti volume kehilangan darah.Methergine
menunjukkan volume terendah kehilangan darah (604+79,5)
dibandingkan dengan kalsium (677 +98,2) dan misoprostol (707,5 89,7).
Dengan menggunakan uji post hoc, perbedaan signifikan ditunjukkan
antara kelompok Methergine dan misoprostol dan antara kelompok
Methergine dan kalsium.
 
Dalam sebuah penelitian yang dilakukan oleh Chong et al.
[6]membandingkan Methergine dan kalsium, kehilangan darah rata-
rata diamati lebih besar terjadi pada kelompok kalsium
dibandingkan dengan kelompok Methergine tetapi perbedaannya
tidak signifikan secara statistik. Ini tidak setuju dengan penelitian
kami.
 
Dalam penelitian lain yang dilakukan oleh Larciprete et al. [10]

membandingkan Methergine dan kalsium, tidak ada perbedaan yang

signifikan dalam jumlah kehilangan darah yang diperkirakan antara
2 kelompok. Ini tidak sesuai dengan penelitian kami. Dalam
penelitian yang dilakukan oleh Larciprete et al, (2013):. Kehilangan
darah diperkirakan oleh ahli bedah dengan cara yang biasa
(perkiraan visual, jumlah penyeka yang digunakan dan jumlah darah
disedot) dan ini bisa menjadi penyebab perbedaan hasil antara studi
mereka dan studi kami.
 Duthie et al.[8] kehilangan darah intraoperatif selama elektif
bedah caesar segmen bawah dengan menggunakan hematin alkali
metode ini pada empat puluh wanita dengan kehamilan tunggal di

bawah anestesi umum dengan berat rata-rata kelahiran 3177 gm.

Dalam penelitian yang dilakukan oleh Larciprete et al.[10]

membandingkan Methergine dan kalsium ada perbedaan yang
signifikan dalam tonus uterus dan tinggi fundus. Kontraktilitas
uterus lebih baik dalam kelompok Methergine di 2.12 dan 24 jam
setelah melahirkan dan perbedaannya signifikan secara statistik
pada 24 jam (P <0,05). Hal ini sesuai dengan penelitian kami.
 Mengenai kebutuhan uterotonika tambahan: Dalam penelitian
kami, ada perbedaan yang signifikan antara tiga kelompok studi
tersebut sehubungan dengan kebutuhan uterotonika tambahan.

Hasil menunjukkan penggunaan peningkatan penggunaan oksitosin
tambahan (20 IU) pada kelompok kalsium (30% kasus) dan pada
kelompok mesoprostol (30% kasus) VS (0% kasus) dalam
kelompok Methergine.

Dalam penelitian yang dilakukan oleh Larciprete et al.[10].hasil

utama dari penelitian ini adalah bahwa Methergine dikaitkan
dengan pengurangan penggunaan oksitosin tambahan. Hal ini
sesuai dengan penelitian kami.
LANJUTAN…

Semua studi sebelumnya menggukan Methergine [7,4]
menunjukkan tingkat yang lebih rendah dari penggunaan oksitosin
tambahan, tetapi tidak ada studi yang telah menunjukkan
perbedaan yang signifikan dalam tingkat PPH, yang ini bisa
dibilang hasil yang lebih penting. Alasan untuk ini adalah bahwa
hanya studi yang sangat besar dengan ribuan wanita akan memiliki
kekuatan yang cukup untuk menunjukkan perbedaan yang
signifikan dalam hasil yang relatif langka ini..
 Studi retrospektif mungkin besar dari negara atau lembaga mana


Methergine digunakan secara rutin dapat memberikan data yang
menarik, meskipun penelitian tersebut akan cenderung bias. Namun
demikian, penggunaan yang lebih rendah dari oxytocics tambahan
merupakan hasil penting dengan kemungkinan penghematan keuangan
jika oxytocics tambahan memerlukan berkepanjangan administrasi di
bangsal persalinan atau di daerah pemulihan. Namun, ini dapat
diimbangi dengan biaya yang lebih tinggi dari Methergine
dibandingkan dengan oksitosin. Inggris biaya ampul Methergine
adalah GBP 17.64 (meskipun harga berkurang mungkin tersedia),
sedangkan biaya 10 IU ampul oksitosin adalah LE 0,86 [2]
 KESIMPULAN
Menurut hasil penelitian ini, itu ditemukan bahwa ada
kesepakatan secara keseluruhan baik yang Methergine lebih

efektif dalam mengendalikan jumlah kehilangan darah saat
melahirkan dan memberikan kesempatan yang lebih baik dalam
pencegahan atonik perdarahan postpartum. Meskipun itu kalsium
alternatif yang baik untuk Methergine dengan efek samping
rendah sehingga dapat digunakan secara aman dan efektif ketika
Methergine adalah kontra indikasi.
