REFARAT

NYERI PANGGUL AKUT

ACUTE PELVIC PAIN

DISUSUN OLEH :
FREDERICH GABRIEL XAVERIUS BUTAR-BUTAR
18010017

PEMBIMBING :
dr. IRWANSYAH, Sp.OG

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HKBP NOMMENSEN
MURNI TEGUH MEMORIAL HOSPITAL
DEPARTEMEN ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN
 BAB 1
PENDAHULUAN

Nyeri panggul adalah keluhan yang sering dari pasien wanita yang
membawanya ke Instalasi Gawat Darurat (IGD). Nyeri perut merupakan peyebab
yang lebih sering (5-10%) membawa pasien ke IGD sedangkan nyeri panggul tidak
diketahui berapa persen pastinya, karena nyeri panggul lebih jarang dari pada nyeri
perut. Meskipun studi tentang prevalensi nyeri panggul masih kurang, dapat
diperkirakan bahwa 39% wanita usia reproduksi yang datang ke dokter IGD
(perawatan primer) mereka memiliki gejala yang berhubungan dengan nyeri
panggul, dan satu dari tujuh wanita memiliki nyeri panggul akut atau kronis.1,2,3
Konsekuensi dari kehilangan diagnosis ini adalah tinggi dan dapat
menyebabkan infertilitas atau bahkan kematian. Sebagai contoh, keterlambatan
diagnosis kehamilan ektopik dapat menyebabkan pecahnya kehamilan ektopik dan
menyebabkan perdarahan yang dapat mengancam jiwa. Infeksi menular seksual
yang tidak diobati dan penyakit radang panggul (PID) dapat menyebabkan gejala
sisa jangka panjang, seperti infertilitas dan nyeri kronis. Nyeri panggul dapat
menjadi tantangan karena beragamnya kondisi patologis yang mungkin terjadi.1,4
Nyeri panggul akut cepat timbul, sering dikaitkan dengan tanda-tanda vital
yang tidak stabil dan kelainan nyata pada anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan penunjang. Dokter seharusnya mengerti penanganan pertama pasein
yang datang dengan nyeri panggul akut seperti mendiagnosis dan menanganinnya
di IGD.5,6 Referat ini bertujuan untuk memaparkan definisi, evaluasi nyeri panggul
akut, diagnosis, dan penatalaksanaan dari nyeri panggul akut.

1
 BAB 2
NYERI PANGGUL AKUT

Defnisi
Nyeri panggul akut biasanya didefinisikan sebagai nyeri pada panggul atau
perut bagian bawah yang berlangsung kurang dari 3 bulan. Nyeri akut sangat hebat
ditandai dengan onset mendadak, peningkatan tajam dan perjalanan singkat. Nyeri
panggul kronis didefinisikan sebagai nyeri dengan durasi lebih lama dari 3 bulan,
terlokalisasi pada panggul anatomik, dan cukup parah untuk menyebabkan
kecacatan fungsional atau memerlukan perawatan.1,3
Sementara nyeri akut umumnya dikaitkan dengan respons refleks otonom,
seperti mual, emesis, diaforesis dan ketakuan, respons refleks otonom ini tidak
ditemukan pada wanita dengan nyeri panggul kronik. Nyeri akut sering dikaitkan
dengan tanda-tanda peradangan atau infeksi, seperti demam dan leukositosis, yang
tidak ada dalam keadaan nyeri kronis. Patofisiologi nyeri panggul akut melibatkan
mediator inflamasi yang hadir dalam konsentrasi tinggi sebagai akibat infeksi,
iskemia, atau iritasi bahan kimia.6,7
Sebaliknya, etiologi nyeri panggul kronis sering melibatkan perubahan
modulasi atau “peningkatan” rangsangan yang biasanya tidak menyakitkan. Nyeri
tidak sebanding dengan tingkat kerusakan jaringan. Nyeri kronis ditandai oleh
respons fisiologis, afektif dan prilaku yang berbeda dari yang terkait dengan nyeri
akut.2,3

Diagnosis banding
Menilai karakter rasa sakit membantu menciptakan diagnosis banding.
Nyeri yang cepat timbul paling konsisten dengan perforasi atau ruptur viskus atau
iskemia yang berongga setelah torsi pedikel vaskular. Nyeri kram kolik atau parah
umumnya dikaitkan dengan kontraksi otot atau obstruksi viskus berongga, seperti
usus, ureter atau uterus. Nyeri yang dirasakan di seluruh perut menunjukkan reaksi
menyeluruh terhadap cairan iritasi dalam rongga peritoneum seperti, darah, cairan
purulen, atau isi kista ovarium.6,8

2
 Tabel 1. Kondisi yang menyebabkan nyeri akut pelvic pada populasi yang
berbeda

Evaluasi Nyeri Panggul Akut

Dalam evaluasi nyeri panggul akut, diagnosis dini sangat penting karena
penundaan yang signifikan meningkatkan morbiditas dan mortalitas. Dalam
mengevaluasi nyeri panggul akut, dokter harus terlebih dahulu mengkategorikan
pasien berdasarkan usia (mis. Apakah dia dalam masa reproduksi atau
pascamenopause?). jika pasien usia reproduksi diagnosis yang mungkin
dikategorikan selanjutnya adalah hamil atau sedang berusaha hamil.4,8
Hal yang mendasar untuk memperbaiki diagnosis adalah riwayat yang
akurat. Tanggal dan karakter periode menstruasi terakhir dan sebelumnya dan
adanya perdarahan atau keluarnya cairan abnormal harus dipasitkan. Riwayat haid,

3
riwayat seksual, riwayat kontrasepsi, riwayat penyakit menular seksual dan
gangguan ginekologis sebelumnya relevan. Riwayat nyeri harus mencakup
bagaimana dan kapan rasa sakit mulai, gejala yang berhubungan dengan kehamilan
(amenore, perdarahan tidak teratur, mual, nyeri payudara), gejala GI (anoreksia,
mual, muntah, sembelit, obstipasi, tidak ada falatus hematochezia), gejala-gejala
kemih (disuria, frekuensi urgensi, keragu-ragua, hematuria), tanda-tanda infeksi
(demam, menggigil, keputihan, purulen), gejala-gejala yang disebabkan oleh
hemoperitoneum (pusing, sinkop, distensi abdomen, dan kuadran kanan atas atau
nyeri bahu). Dokumentasi riwayat medis dan bedah masa lalu, dan obat-obatan saat
ini. 4,8
Studi laboratorium dasar akan mencakup, paling tidak hitung darah lengkap
dengan diferensial, analisis urin rutin, tes sensitif urine atau serum kehamilan,
skrining gonore dan klamidia, dan USG panggul transvaginal. Tes lain seperti
computerized tomography (CT-Scan) dengan dan tanpa kontras, panel kimia atau
golongan darah dan skrining (jika mungkin transfusi) dapat diindikasikan
tergantung pada gejala pasien dan diagnosis banding spesifik.2,3
Tabel 2. Nyeri panggul akut yang berasal dari ginekologis : Poin utama dalan
diagnosis dan manajemen

4
Penyebab Nyeri Panggul Akut
Kehamilan Ektopik
Seluruh wanita usia reproduksi yang mengalami nyeri akut harus diskrining
untuk kehamilan. Kehamilan ektopik didefinisikan sebagai implantasi janin di
tempat lain selain rongga rahim.1,3
Anamnesis
Kehamilan ektopik dapat berimplantasi dimana saja selain didalam rahim
termasuk perut, leher rahim, ovarium, atau kornu uterus. Hampir semua kehamilan
ektopik (98%) ditemukan dalam tuba fallopi. 1,3
Implantasi janin dalam tuba falopi menghasilkan nyeri dengan pelebaran
tuba akut. Jika ruptur tuba, cenderung menjadi nyeri perut dan menjadi nyeri
panggul dan perut serta pusing dengan perkembangan hemoperitoneum. Periode
amenore yang diikuti oleh perdarahan tidak teratur dan nyeri akut merupakan tiga
gejala klasik. 1,3
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik harus mencakup pengukuran tanda-tanda vital dan
pemeriksaan perut dan panggul. Sering kali, temuan sebelum pecah, perdarahan
tidak spesifik dan tanda-tanda vital masih normal. Perut mungkin tidak ada nyeri
tekan atau agak lunak, dengan atau tanpa nyeri tekan lepas.4,8
Tanda-tanda vital sering mengungkapkan perubahan ortostatik dalam kasus
ektopik yang pecah. Orthostasis didiagnosis dengan memperoleh denyut nadi dan
tekanan darah pasien saat mereka telentang, setelah diduduk selam 3 menit, dan
akhirnya setelah berdiri selama 3 menit. Jika tekanandarah sistolik turun 20 mmHg
atau tekanan darah diastolik turun 10 mmHg ketika berdiri dari posisi terlentang,
orthostasis dikomfirmasi. Meskipun denyut nadi tidak secara khusus termasuk

5
dalam definisi ortostasis, mudah untuk mendapatkan dan peningkatan denyut nadi
dapat menunjukkan ortostasis. Peningkatan suhu umumnya tidak ada dengan
ektopik. 6,7
Kehamilan ektopik yang pecah menyebabkan hemoperitoneum, distensi
abdomen menyeluruh dan nyeri tekan yang menonjol dan bunyi usus menurun.
Nyeri goyang serviks mungkin ada atau tidak ada. Adanya nyeri tekan adneksa,
biasanya lebih jelas pada sisi kehamilan ektopik dan massa dapat teraba.6,7
Pemeriksaan Penunjang
USG transvaginal biasanya bersifat komfirmasi. Temuan USG dapat
mencakup massa adneksa, pseudo sac di endometrium, dan kantung kehamilan
ekstrauteri. Kantung kehamilan yang khas memiliki cincin echogenik bundar dan
tebal yang mengelilingi pusat sonolus. Massa andneksa kompleks atau padat sering
dikaitkan dengan kehamilan ektopik. Namun, massa dapat mewakili korpus luteum,
endometrioma, hidrosalpinx, dan neoplasma ovarium. Jika pasien mengalami
perdarahan intraabdomen, cairan bebas peritoneal dapat dilihat pada USG. Tes
kehamilan didapati positif. 9

Gambar 1. Kehamilan ektopik yang pecah. Ultrasound—irisan aksial. Cairan

bebas dengan septa dan gema di dalam terletak di posterior uterus dan kompatibel
dengan hemoperitoneum (tanda bintang), dan meniggalkan gambar massa

6
 adneksa (panah) penampilan kompleks dengan area kistik dan polip padat di
dalamnya.

Tatalaksana
Kehamilan ektopik dapat diobati secara efektif dengan medis atau
pembedahan. Secara tradisional, laparotomi eksplorasi dengan salpingektomi
unilateral digunakan untuk diagnosis dan pengobatan untuk kehamilan ektopik.
Teknik bedah invasif minimal dan manajemen medis dengan metotreksat adalah
pilihan pengobatan yang biasa digunakan untuk kehamilan ektopik.9 Penelitian
Skubisz dkk, tetang terapi kehamilan ektopik mendapati kombinasi gefitinib dan
metotreksat setidaknya 70% efektif dalam menyelesaikan kehamilan ektopik
dengan serum pra-perawatan hcG 1000-10.000IU/L.10

Bocor atau Pecahnya Kista Ovarium

Kista fungsional (mis., foikel atau corpus luteum) adalah kista ovarium yang
paling umum dan lebih cenderung pecah dari pada neoplasma jinak atau ganas.
Rasa sakit yang terkait dengan pecahnya folikel ovarium pada saat ovulasi disebut
mittelschmerz. Sejumlah kecil darah yang bocor ke dalam rongga peritoneum dan
konsentrasi tinggi dari cairan folikel prostaglandin berkontribusi terhadap nyeri
panggul ini. Ruptur kapsul kista tejadi sebagai akibat dari infeksi kista dengan
pembentukan abses-membesar-ruptur dan trauma langsung.4,8
Siklus menstruasi yang normal menghasilkan folikel yang matang untuk
melepaskan sel telur, yang penjadi korpus luteum. Ketika folikel tidak pecah untuk
melepaskan sel telur, ia dapat menjadi kista folikel atau fisiologis dan terus tumbuh.
Demikian juga, korpus luteum gagal atresia dan terus berkembang setelah ovulasi.
Kedua hal ini bisa menjadi kista hemoragik. Kista ovarium pecah dengan
hemodinamik stabil dapat dikelola denga obsevasi ketat, rawat inap atau pencitraan
berulang.4,8
Kista hemoragik dapat bergejala, menyebabkan tanda vital yang memburuk,
dan membutuhkan pembedahan. Kapsul ovarium yang berkembang pesat atau
ruptur, darah di rongga peritoneum bertanggung jawab atas nyeri akut. Pecahnya

7
kista ini dapat menghasilkan sejumlah kecil perdarahan intraperitoneal atau
perdarahan besar, yang mengakibatkan kehilangan darah dan hemoperitoneum
secara signifikan. Neoplasma ovarium kistik atau massa ovarium inflamasi, seperti
endometrioma atau abses, dapat bocor atau pecah. Eksplorasi bedah diindikasikan
jika pecah menyebabkan hemoperitoneum.4,8
Anamnesis
Kista ovarium tidak mengalami torsi, membesar dengan cepat, terinfeksi
atau bocor biasanya tidak menyebabkan nyeri akut. Kista korpus luteum adalah
kista yang paling umum pecah dan menyebabkan hemoperitoneum. Gejala khas
korpus luteum yang pecah mirip dengan yang terjadi pada kehamilan ektopik yang
pecah. Pasien dalam fase luteal atau dapat mengalami mentruasi yang tertunda
akibat korpus luteum yang berfungsi terus-menerus. Timbulnya nyeri biasanya tiba-
tiba dan dikaitkan dengan meningkatnya nyeri panggul, yang menjadi nyeri perut
yang umum dan pusing atau sinkop dengan perkembangan hemoperitoneum yang
signifikan.2,3
Pemeriksaan Fisik
Orthostasis yang dihasilkan dari hipovolemia hanya ada ketika ada
penurunan volume intravaskular, seperti hemoperitoneum. Demam jarang terjadi.
tanda yang paling penting adalah adanya nyeri tekan perut yang signifikan, sering
dikaitkan dengan nyeri tekan rebound kuadran bawah yang terlokalisasi atau
generalisasi karena iritasi peritoneum. Perut dapat agak buncit dengan suara bising
usus yang berkurang. Pada pemeriksaan panggul, massa sering teraba jika kista
bocor dan belum sepenuhnya pecah.2,3
Pemeriksaan Penunjang
Diagnosis kista yang pecah dipastikan dengan tas darah dan USG
transvaginal. Tes kehamilan, darah legnkap dan jika ortosis ada. Hematokrit
berkurang jika ada perdarahan aktif. Jika ortostasis tidak ada dan hematokrit relatif
normal, hemoperitoneum signifikan secara klinis tidak mungkin. Culdocentesis
dignakan secara historis untuk mendukung temuan dengan menyedot cairan bening,
bercak darah atau purulen dalam membantu diagnosis. Sebagian besar telah
digantikan oleh peningkatan pencitraan panggul, aspirasi dipandu gambar, atau

8
laparoskopi diagnositik. Pembacaan gambar ultrasonografi transvaginal yang
terampil dapat membantu mengkaraterisasi struktur kistik di panggul sebagi
dermoid, endometrioma, corpus luteum, atau abses panggul.1
Penatalaksanaan
Orthostasis, anemia signifikan, atau sejumlah besar cairan peritoneum bebas
pada USG menunjukkan hemoperitoneum yang signifikan dan biasanya
memerlukan manajemen bedah dengan laparoskopi atau laparotomi. Pasien yang
tidak ortostatik atau demam, tidak hamil atau anemia, dan hanya memiliki sedikit
cairan dalam dalam kuldesac dapat ditatalaksana dengan observasi.2

Adnexal Torsion
Torsi (puntiran) dari pedikel vaskular ovarium, ovarium dengan kista, tuba
falopi, kista paratubal atau pada kasus jarang mioma uterus bertangkai
menyebabkan iskemia pada struktur yang distal pada pedikel bengkok dan
timbulnya nyeri akut. Teratoma kistik jinak adalah neoplasma yang paling umum
mengalami torsi. Karena perlengketan, karsinoma ovarium dan massa inflamasi
seperti endometrioma atau abses jarang mengalami torsi. Diagnosis torsi adneksa
cukup sulit. Dokter harus mendasarkan diagnosis pada anamnesis, pemeriksaan
klinis, dan investigasi tambahan seperti USG panggul. Tidak ada kriteria ukutan
spesifik untuk torsi ovarium, tetapi satu penelitian menemukan bahwa 83% terjadi
pada ovarium yang 5cm atau lebih besar. Pada populasi pediatrik, dokter harus
menyadari bahwa torsi dapat terjadi tanpa lesi atau massa ovarium.3
Anamnesis
Nyeri torsi biasanya berat dan kostan atau, jika torsi sebagian dan
intermiten, nyeri dapat bertambah dan berkurang. Timbulnya torsi dan nyeri perut
sering bertepatan dengan kegiatan seperti mengangkat, berolahraga, atau hubungan
seksual. Respons refleks otonom (mis, mual, emesis takikardia, dan ketakutan)
biasanya muncul.1,4
Pemeriksaan Fisik
Peningkatan suhu ringan, takikardia dan leukositosis dapat menyertai
nekrosis jaringan. Tes kehamilan negatif kecuali jika ada kehamilan yang hidup

9
berdampingan. Diagnosis harus dicurigai pada wanita dengan nyeri akut dan massa
adneksa unilateral. 1,4
Pada pemeriksaan, nyeri terlokalisasi langsung di perut bagian bawah dan
didapati nyeri lepas tekan. Tanda penting lainnya adalah adanya massa panggul
yang besar pada pemeriksaan bimanual. 1,4
Pemeriksaan Penunjang

Gambar 2. Torsio ovarian, (a) Ultrasound-potongan longitudinal. Ovarium

hiperekogenik. (B) Ultrasound-potongan memanjang. Gambar kistik yang
kompatibel dengan nekrosis ovarium karena torsi jangka panjang.
Pada adneksa torsi terjadi proses torsi menutup drainase limfatik dan vena
adneksa yang terlibat. Oleh karena itu, torsi pada adneksa yang cepat meningkatkan
ukuran dan dapat dengan mudah diraba pada pemeriksaan atau divisualisasikan
dengan ultrasound. Jika menggunakan USG doppler terjadi penurunan atau tidak
ada aliran darah. Permeriksaan CT-Scan tidak dianjurkan karna tidak sensitif atau
sama sensitifnya dengan USG. 1,4
Tabel 3. Temuan USG pada ovarian torsio

Indeks komposit torsi ovarium (OTCI) adalah sistem penilaian yang

menggabungkan temuan klinis dan radiologi untuk secara akurat memprediksi torsi
ovarium. Skor lebih besar dari atau sama dengan 3 memiliki sensitivitas 100% dan
spesifisitas 65,3% dan dapat dipertimbangkan untuk intervensi bedah. Diagnosis

10
torsi ovarium menantang karena gejala klinis tidak sensitif atau spesifik dan tidak
ada kriteria definitif dengan pencitraan. Diagnosis bedah (laparoskopi atau
laparotomi) tetap menjadi metode diagnositk dan terapi pilihan jika ada kecurigaan
torsi ovarium.8
Penatalaksanaan
Adneksa torsi harus dirawat dengan pembedahan. Adneksa mungkin tidak
terpilin dan bahkan sistektomi dapat dilakukan jika perlu. Ketika terjadi nekrosis,
apabila masih berfungsi diusahakan adneksa dipertahankan agar dapat
mempertahankan fungsi hormonal dan reproduksinya. 8

Salpingo-Ooforitis akut dan Penyakit Radang Panggul

Penyakti Radang Panggul (PID) disebabkan oleh mikroorganisme yang
menjajah endoserviks dan naik ke endometrium dan tuba fallopi. Ini adalah
diagnosis klinis yang menyiratkan bahwa pasien memiliki infeksi dan peradangan
saluran genital atas. Peradangan mungkin ada di setiap titik sepanjang kontinum
yang mencakup endometritis, salpingitis dan peritonitis.11
Anamnesis
Semua kasus Penyakit Radang Panggul (Pelvic Inflamatory Disease)
bersifat polimikroba, melibatkan bakteri gram negatif dan gram positif aerob dan
anaerob. Pelvic Inflamatory Disease (PID) yang diakibatkan oleh Neisseria
Gonococcus atau Klamidia dimanifestasikan oleh timbulnya nyeri panggul akut
yang meningkat dengan gerakan, demam, cairan vagina yang purulen, dan kadang-
kadang mual dan muntah. 11
Tabel 4. Diagnosis dari penyakit radang panggul

11
Pemeriksaan Fisik
Peningkatan suhu dan takikardia adalah khas. Pemeriksaan perut dapat
menunjukkan distensi dan penurunan bising usus yang disebabkan oleh ileus
sekunder. Nyeri tekan dan nyeri tekan lepas didapati dengan palpasi. Tanda-tanda
terpenting salpingo-ooforitis akut adalah nyeri tekan serviks dan nyeri tekan
adneksa bilateral. Evaluasi pangggul sulit karena nyeri yang dialami pasien, tetapi
tidak adanya massa dapat membedakan salpingo-ooforitis akut dengan tubo-
ovarian abses (TOA) atau torsi. 11
Pemeriksaan Penunjang
Leukositosis dan peningkatan laju endap darah (LED), suatu tanda spesifik
peradangan, walaupun lebih sensitif, ditemukan pada pasein dengan PID akut. Tes
kehamilan biasanya negatif karena PID sebagai koeksistensi dengan kehamilan
intrauterin (IUP) jarang terjadi. jika tes kehamilan positif, kehamilan ektopik yang
terinfeksi atau sangat meradang, atau IUP yang diistrumentasi, atau yang terinfeksi,
aborsi yang tidak lengkap harus dicurigai. Laparoskopi bermanfaat jika
diagnosisnya tidak pasti. 11
Penatalaksanaan
Regimen terapi untuk PID harus memberikan cakupan empiris, spektrum
luas dari patogen yang mungkin, termasuk N.gonorrhoaea, C.trachomatis, M.
genitalium, bakteri fakultatif gram negatif, anaerob, dan streptokokus. Rejimen
yang direkomendasikan untuk pengobatan PID tercantum pada tabel.11
Tabel 5. Pilihan antibiotik untuk pengobatan penyakit radang panggul

12
Tubo-Ovarian Abses
TOA, kompliasi salpingo-ooforitis akut, biasanya bilateral tetapi bisa
unilateral. Gejala dan tanda mirip dengan salpingitis akut. TOA yang pecah adalah
keadaan darurat bedah yang mengancam jika karena syok endotoksi gram negatif
dapat berkembang dengan cepat.1,4
Pemeriksaan Fisik
Tanda vital menunjukkan demam, takikardia, dan tekanan darah rendah jika
pasien mengalami sepsis. TOA sering dapat diraba pada pemeriksaan bimanual
sebagai massa tetap bilateral yang tegas.1,4
Pemeriksan Penunjang
Pencitraan diagnostik pilihan untuk TOA adalah USG. Jika hasil
pemeriksaan fisik atau USG tidak pasti, laparoskopi atau laparotomi harus
dilakukan.1,4
Tatalaksana
TOA harus selalu rawat inap dan pemberian antibiotik spektrum luas secara
intravena. Jika pasien terus-menerus demam atau tidak membaik secara klinis, CT
atau drainase yang dipandu ultrasound dari abses harus dilakukan. Drainase
bersamaan dengan antibiotik intravena diaggap sebagi lini pertama. Jika kesuburan

13
tidak diinginkan, salpingo-ooforektomi bilateral dan histerektomi akan menjadi
terapi definitif. TOA yang pecah dengan cepat menyebabkan peritonitis difus,
dibuktikan dengan takikardia dan nyeri tekan lepas di seluruh regio perut.
laparatomi ekplorasi dengan reseksi jaringan yang terinfeksi adalah wajib.
Perbaikan klinis harus terjadi dalam waktu 3 hari ditandai dengan nyeri panggul
berkurang dan perbaikan tanda-tanda vital. Jika tidak ada perbaikan, diagnostik
tambahan harus dilakukan seperti laparoskopi diagnostik dan pencitraan lain untuk
diagnosis alternatif. Wanita dengan klamidi atau gonore harus dites ulang 3 bulan
setelah pengobatan dan pasangannya juga harus dirawat.1,4

14
 DAFTAR PUSTAKA

1. Rapkin AJ, Lee E, Nathan L. Pelvic Pain and Dysmenorrhea. In: Berek JS,
Berek DL, editors. Berek & Novak ’ s Gynecology. 16th ed. Philadelphia:
Wolters Kluwer Health; 2020. p. 597–652.
2. Dewey K, Wittrock C. Acute Pelvic Pain. Emerg Med Clin North Am
[Internet]. 2019;37(2):207–18. Available from:
https://doi.org/10.1016/j.emc.2019.01.012
3. Gordon J, Desai B, Desai A. Acute pelvic pain. Prim Care Emerg Physicians.
2016;213–23.
4. Bennett GL. Callen’s Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology. In:
NORTON ME, SCOUTT LM, A.FELDSTEIN V, editors. Callen’s
Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology. 6th ed. Philadelphia:
Elsevier; 2017. p. 883.
5. Sir SA, Gopalan S, Kumar P. Obstetrics And Gynecology For Postgraduates.
4th ed. Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd; 2014. 159 p.
6. Patel MD, Young SW, Dahiya N. Ultrasound of Pelvic Pain in the
Nonpregnant Woman. Vol. 57, Radiologic Clinics of North America. CRC
Press; 2019. 601–616 p.
7. Rivera Domínguez A, Mora Jurado A, García de la Oliva A, de Araujo
Martins-Romeo D, Cueto Álvarez L. Gynecological pelvic pain as
emergency pathology. Radiol (English Ed [Internet]. 2017;59(2):115–27.
Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.rxeng.2016.09.004
8. Brady PC. Handbook of Consult and Inpatient Gynecology. Handbook of
Consult and Inpatient Gynecology. 2016. 1–602 p.
9. Madhra M, Otify M, Horne AW. Ectopic pregnancy. Obstet Gynaecol
Reprod Med [Internet]. 2017;27(8):245–50. Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/j.ogrm.2017.06.004
10. Skubisz MM, Tong S, Doust A, Mollison J, Johns TG, Neil P, et al. Gefitinib
and Methotrexate to Treat Ectopic Pregnancies with a Pre-Treatment Serum
hCG 1000–10,000 IU/L: Phase II Open Label, Single Arm Multi-Centre

15
 Trial. EBioMedicine [Internet]. 2018;33:276–81. Available from:
https://doi.org/10.1016/j.ebiom.2018.06.017
11. Brun JL, Graesslin O, Fauconnier A, Verdon R, Agostini A, Bourret A, et al.
Updated French guidelines for diagnosis and management of pelvic
inflammatory disease. Int J Gynecol Obstet [Internet]. 2016;134(2):121–5.
Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.ijgo.2015.11.028

16