CLINICAL SCIENCE SESSION AKUT ABDOMEN

Diajukan untuk memenuhi tugas Program Pendidikan Profesi Dokter (P3D) SMF Ilmu Bedah

Disusun oleh: Cyndee Bayu Naga Dewata Khairuli Amri Dini Paramita Defrin Ilham Rizky E Partisipan : Dety Nur Rachmawati Marry Nadya Elmiera Eva Noviani Lestari 12010011021 12010011007 12010011035 12010011044 12010011028 12010011068 12100100908

Preseptor: H. Dedi Kurniawan. dr.,Sp.B

SMF ILMU KESEHATAN ANAK PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG RS MUHAMMADIYAH BANDUNG 2011

BAB I PENDAHULUAN

Akut abdomen menggambarkan keadaan klinik akibat kegawatan di rongga perut yang biasanya timbul mendadak dengan nyeri sebagai keluhan utama. Secara umum dapat disimpulkan bahwa nyeri perut tiba-tiba pada pasien yang sebelumnya sehat dan berlangsung lebih dari 6 jam disebabkan oleh kondisi yang memerlukan tindakan pembedahan, misalnya pada obstruksi, perforasi atau perdarahan. Infeksi, obstruksi, atau strangulasi saluran pencernaan dapat menyebabkan perforasi yang mengakibatkan

kontaminasi rongga perut oleh isi saluran pencernaan sehingga terjadinya peritonitis. Penilaian diagnostik untuk pasien dengan akut abdomen merupakan salah satu masalah yang paling menantang dan menarik dalam kedokteran klinik. Kemajuan teknologi dalam 25 tahun terakhir (USG, CT scan, MRI, diagnostic peritoneal lavage, dan Laparoscopy) telah meningkatkan kemampuan untuk melihat ke dalam abdomen. Meskipun demikian, abdomen masih menyisakan banyak black box bagi para klinisi di garis depan. Pemeriksaan pasien dengan akut abdomen harus teliti dan seksama. Suatu akut abdomen mesti dicurigai sekalipun pasien mengeluhkan gejala yang ringan ataupun tidak khas. Penilaian seorang ahli bedah pada pasien dengan akut abdomen harus bisa menjawab dua pertanyaan berikut : (1) Apa diagnosisnya? dan (2) Apakah pasien tersebut membutuhkan suatu laparotomi emergensi?. Keputusan untuk melakukan tindakan bedah harus segera diambil, karena setiap keterlambatan akan menimbulkan penyulit yang akan meningkatkan morbiditas dan mortalitas. Ketepatan diagnosis dan penanggulangannya tergantung dari kemampuan melakukan analisis pada data

anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.

Perdefinisi istilah akut abdomen adalah : Gejala dan tanda penyakit intra abdominal yang biasanya terapi terbaiknya adalah dengan tindakan pembedahan (Sabiston, 2001). Semua kelainan non traumatik yang spontan dan tiba-tiba di mana manifestasi utama pada daerah abdominal dan kemungkinan besar dibutuhkan tindakan operasi segera (Current, 2003). Keadaan akut di mana kelainan abdominal masih belum dapat didefinisikan dan membutuhkan perhatian medis segera (Krestin, 1996). Kegawatan perut yang akut atau adanya nyeri akut daerah perut yang dapat ditimbulkan oleh berbagai sebab, sebagian besar penyebabnya adalah penyakit bedah (dr. Warko)

Akut abdomen merupakan keadaan klinis yang paling sering terjadi, diperkirakan sebanyak 50% kasus emergensi bedah (yang merupakan 50% dari keseluruhan kasus bedah yang ada) datang dengan keluhan nyeri perut yang akut. Dan ternyata morbiditas dan mortalitasnya cukup signifikan. Penderita dengan nyeri akut abdomen biasanya datang dengan keluhan yang baru saja terjadi dengan penyebab yang belum diketahui tetapi harus segera di diagnosis dan mendapatkan terapi karena untuk mencegah mortalitas atau morbiditas yang berat.

Penanganan akut abdomen harus segera karena : keterlambatan beberapa menit dapat berakibat fatal, seperti pada semua perdarahan masif, aneurysma aorta yang pecah, trauma tusuk aorta / vena cava / cabang a/v besar, kehamilan ektopik yang pecah keterlambatan beberapa jam dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas, contoh pada perforasi ulkus peptikum, perforasi typhoid, intussusepsi dan emboli mesenterium keterlambatan > 12 jam dapat meningkatkan mortalitas, misalnya pada hernia inkarserata, obstruksi usus dan appendicitis

Pengetahuan tentang etiologi nyeri abdomen dan patofisiologinya sangat penting dalam penanganan pasien akut abdomen sehubungan dengan banyaknya kemungkinan diagnosis banding akut abdomen. Demikian juga dalam memahami anatomi dan fisiologi rongga abdomen serta proses patologi yang terjadi sangat membantu dalam menegakkan diagnosis yang tepat dan menentukan rencana pengobatan.

Kematian pada nyeri akut abdomen bisa disebabkan karena : Obstruksi usus yang dapat menyebabkan gangguan keseimbangan cairan Perforasi saluran cerna mengakibatkan peritonitis Infeksi menimbulkan sepsis sehingga terjadi syok septic Perdarahan dapat menyebabkan syok hipovolemia Iskemia menyebabkan perforasi sehingga timbul peritonitis

BAB II AKUT ABDOMEN

ANATOMI ABDOMEN

Abdomen dapat dibagi menjadi 4 regio yaitu : 9 regio yaitu : 1. regio hipokondrium kanan 2. regio epigastrik 3. regio hipokondrium kiri 4. regio lumbal kanan 5. regio umbilical 6. regio lumbal kiri 7. regio inguinal kanan 8. regio suprapubis 9. regio inguinal kiri kuadran kanan atas kuadran kiri atas kuadran kanan bawah kuadran kiri bawah

Etiologi nyeri abdomen berdasarkan lokasi anatomis :

Nyeri pada akut abdomen :

Visceral pain Ditimbulkan oleh adanya distensi, inflamasi, iskemia dan proses langsung seperti pada keganasan pada saraf sensoris. Tipe nyeri visceral adalah onsetnya lambat, dull, sukar untuk ditentukan lokasinya dan nyerinya berlarut-larut. Nyeri visceral sering dirasakan di daerah midline sebab sensori bilateral menyuplai spinal cord.

Parietal pain Nyerinya lebih akut, tajam dan dapat ditentukan lokasinya karena serabut somatic afferent langsung berada di satu sisi pada system saraf. Nyeri parietal abdomen biasanya dideskripsikan pada salah satu dari empat kuadran abdomen atau pada epigastrium atau pada daerah sentral abdomen.

Referred pain Referred pain terjadi akibat adanya serabut saraf afferent yang menginervasi 2 organ yang letaknya berjauhan dan memiliki struktur berbeda secara anatomis , tetapi memiliki asal embriologik yang sama. Sebagai contoh : peritoneum parietal diafragma, area di sekitar bahu, dan rongga supraklavikula ketiganya dipersarafi oleh serabut C4. Nyeri pada kiri bawah diafragma akan dirasakan juga di bahu kiri (Kehrs sign), hal ini terjadi pada ruptur lien atau peradangan pankreas Sensasi nyeri dirasakan di lokasi yang terletak jauh dari stimulus primer yang kuat. Hal ini disebabkan oleh pertemuan serabut saraf afferent dari area yang luas di posterior horn spinal cord.

Shifting pain Lokasi nyeri saat onset harus dibedakan dengan lokasi nyeri yang sekarang dirasakan. Contoh pada appendicitis, nyeri mula-mula dirasakan di daerah epigastrik atau periumbilikal (akibat distensi dari appendiks) kemudian nyeri lebih dirasakan sebagai nyeri yang tajam di kuadran kanan bawah ketika peritoneum di daerah tersebut telah mengalami inflamasi.

Modalitas dari onset nyeri akut abdomen

Patologi nyeri akut abdomen

Gejala lain yang menyertai akut abdomen Muntah Konstipasi Diare Gejala spesifik lain, seperti jaundice, hematochezia, hematemesis, hematuria dll

Kelainan akut abdomen pada kelompok tertentu Nyeri akut abdomen pada anak : appendicitis akut Nyeri akut abdomen pada orang tua : perforasi tumor obstruksi usus oleh tumor

Nyeri akut abdomen pada wanita hamil : kehamilan ektopik terganggu

PENILAIAN KLINIS

Penilaian klinis yang akurat dengan cara anamnesis dan pemeriksaan lainnya adalah kemampuan yang sangat penting untuk dimiliki dalam rangka penatalaksanaan penderita akut abdomen. Dari anamnesis yang teliti, ketepatan diagnosis akan mencapai 60-80%. Kemudian dari pemeriksaan fisik akan memperkuat ketepatan diagnosis. Sedangkan pemeriksaan penunjang hanya memberikan ketepatan diagnosis sebanyak 1015% saja.

ANAMNESIS

Umumnya penderita akut abdomen datang dengan keluhan nyeri perut akut. Karakteristik nyeri memberikan keterangan penting yang perlu ditelaah secara mendalam karena dapat menghasilkan kemungkinan penyakit yang diderita, tanpa

mengesampingkan pentingnya anamnesis yang lengkap pada setiap penderita.

Karakteristik nyeri perut :

Site Time and mode Severity Nature Progression Duration Exacerbating/relieving factor Radiation

PEMERIKSAAN FISIK

1. Penampakan secara umum Wajah penderita dapat menjadi petunjuk keseriusan serangan nyeri pada kasus akut abdomen atau keadaan syok yang dideritanya. Penampakan ikterik, dehidrasi, disorientasi mental atau kejadian lainnya perlu dicermati pula.

2. Sikap penderita Sikap penderita di tempat pemeriksaan bisa menjadi sumber keterangan beratnya sakit yang diderita. Kegelisahan penderita saat kolik hebat atau perdarahan intra peritoneal berlawanan dengan sikap statis penderita peritonitis. Pada peritonitis difus, kedua lutut penderita kerap ditekuk agar mengurangi ketegangan dinding abdomen, sedangkan pada tiap inflamasi yang mengenai m. psoas menyebabkan fleksi paha sesisi.

3. Tanda-tanda vital Mengetahui tekanan darah sangat bermakna terutama pada kasus perdarahan internal, syok dan kegagalan sirkulasi pasca obstruksi. Nadi yang normal tidak selalu menggambarkan keadaan abdomen yang normal pula.

Nadi cepat dan lemah ditemukan pada keadaan syok. Peningkatan frekuensi nadi selalu menyertai stadium lanjut episode peritonitis dan perdarahan, namun dapat pula timbul nadi yang ireguler atau intermitten. Frekuensi respirasi penting sebagai pembanding kelainan abdomen dan thoraks. Jika frekuensi respirasi meningkat 2x normal sejak awal onset, kemungkinan bersumber dari kelainan di thoraks. Namun pada kasus peritonitis difus, obstruksi dengan distensi yang hebat, atau perdarahan intra abdomen berat, respirasi jauh lebih cepat dibandingkan biasanya. Suhu tubuh subnormal, normal atau meninggi dapat menyertai keadaan akut abdomen.

4. Pemeriksaan abdomen Inspeksi Abdomen sebaiknya diamati dengan cahaya tidak langsung untuk melihat tonjolan atau kelainan lain di dinding abdomen. Pada pasien yang kurus mungkin dapat dilihat ladder pattern yang menunjukkan adanya obstruksi usus halus, massa keganasan atau volvulus. Dapat juga dilihat gerakan peristalsis usus pada kasus obstruksi. Daerah depan, inguinal dan paha harus diamati untuk kemungkinan adanya hernia. Perhatikan ada tidaknya scar dari operasi sebelumnya terutama pada penderita ileus obstruksi dengan kemungkinan sekunder dari adhesi. Dari scar juga dinilai ada tidaknya hernia insisional. Distensi abdomen kemungkinan disebabkan akumulasi darah/cairan intra abdomen atau karena adanya obstruksi intestinal. Cullens sign dan Grey-Turners sign ditemukan pada penderita pankreatitis akut berupa memar dan perubahan warna kulit di sekitar umbilicus (Cullens sign) dan di flank kiri (Grey-Turners sign)

Auskultasi Auskultasi abdomen mendahului pemeriksaan palpasi. Pemeriksaan auskultasi dilakukan untuk mengetahui apakah ditemukan bising usus. Bila bising usus tidak terdengar dalam 1 menit atau lebih dapat dikatakan bahwa tidak ada bising usus, biasanya terjadi pada ileus, hipokalemia, hipomagnesemia, over dosis narkotik, peritonitis atau trombosis mesenteric. Bila terdengar bising usus, apakah hiperaktif atau hipoaktif. Suara bising usus yang hiperaktif dapat ditemukan pada tahap awal divertikulitis, ketika telah terjadi obstruksi tetapi belum mengalami peritonitis. Sedangkan bising usus yang hipoaktif ditemukan pada hipokalemia, inflamasi dan usus yang iskemia. Periode of quiet kemudian muncul bising usus yang high pitch hiperaktif menandakan peristalsis yang tiba-tiba pada obstruksi mekanik usus halus. Perkusi

Pada perkusi dibedakan antara gas atau cairan sebagai penyebab dari distensi. Pekak pindah (shifting dullness) adalah perpindahan pekak saat penderita dimiringkan ke salah satu sisi. Pemeriksaan dimulai dari daerah bebas nyeri, dilakukan secara hati-hati terutama pada anak.

Palpasi Pemeriksaan ini harus dilakukan dengan penuh perasaan dan seksama dimulai dari lokasi terjauh dari nyeri atau tanpa kelainan. Nyeri lepas akan dirasakan pada penderita yang mengalami iritasi peritoneum akut. Spasme dinilai dengan menekan otot dinding abdomen dengan gentle, membandingkan secara simultan satu sama lain, memberikan perbandingan area abnormal dengan yang normal. Palpasi di daerah yang nyeri akan merangsang penderita untuk mengkontraksikan otot-otot di daerah tersebut (voluntary guarding). Jika nyeri disebabkan oleh inflamasi, kedekatan antara peritoneum parietal dengan area inflamasi akan menimbulkan refleks kontraksi dari otot-otot di sekitarnya (involuntary guarding). Apabila inflamasi terjadi pada seluruh rongga peritoneum, maka terjadi peritonitis difus yang ditandai oleh defans muskuler di seluruh perut (board-like rigidity). Murphys sign, ditemukan pada penderita cholecystitis akut dengan cara timbulnya nyeri pada saat pemeriksa menekan daerah kuadran kanan atas sejalan dengan tarikan napas yang dalam dari penderita. Hal tersebut disebabkan tersentuhnya kandung empedu yang meradang oleh tangan pemeriksa.

Spesial test pada akut abdomen : Rovsings sign Pada penderita appendicitis akut bila dilakukan palpasi di fossa iliaka kiri maka akan dirasakan nyeri di fossa iliaka kanan.

Psoas sign

Keluhan nyeri bila tungkai bawah secara pasif diekstensikan atau tungkai bawah yang secara aktif dalam posisi fleksi diberikan tahanan, terjadi pada Chrons disease yang mengalami perforasi atau abses perinephric

Obturator sign Rotasi internal dan external pada paha yang difleksikan bisa menimbulkan rangsang nyeri bila ada bagian dari usus halus yang terjebak pada canal obturator (obturator hernia)

5. Pemeriksaan colok dubur Pemeriksaan ini harus dilakukan secara seksama pada kasus akut abdomen. Informasi berguna yang dapat diperoleh adalah adanya massa, nyeri tekan dan darah. Dengan menekan kearah depan, belakang, atas dan samping, seluruh bagian pelvis dapat diperiksa. Ke depan, pada penderita pria dapat dinilai adanya pembesaran prostat, distensi vesika urinaria atau pembesaran vesikula seminalis yang abnormal. Pada wanita, kita dapat menilai kavum Douglasi, pembesaran maupun pergeseran uterus. Ke lateral, palpasi rectal pada kasus appendicitis tampak sebagai nyeri pada pelvis bagian kanan

atau terabanya nyeri apendiks atau abses. Ke posterior, kita dapat menilai semua tumor atau peradangan daerah piriformis atau lengkung sacrum. Adanya darah pada feses mengindikasikan kemungkinan keganasan, hemorrhoid atau proses gastrointestinal akut seperti ulkus atau colitis. Massa yang teraba pada pemeriksaan rectal dapat merupakan suatu abses pelvis yang berjalan sekunder terhadap perforasi organ visceral, tanda penyakit inflamasi pelvis atau metastase. Prostatitis akut pada pria dapat didiagnosis walaupun terkadang terkaburkan oleh nyeri perut yang tidak khas. Pemeriksaan vaginoabdominalis atau rekto-abdominalis bimanual dapat menentukan posisi tumor dan pembengkakan pelvis atau bahkan memungkinkan kita memeriksa seluruh bagian bawah rongga abdomen serta memanipulasi invaginasi.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium Pemeriksaan laboratorium pada akut abdomen antara lain : a. Pemeriksaan darah lengkap (CBC) Pada peritonitis sering ditemukan adanya lekositosis 12.000 20.000 /mm3. Bila leukosit di atas 20.000/mm3 biasanya bukan peritonitis melainkan infeksi intra abdomen berat atau infark usus. Pemeriksaan hitung jenis yang memberikan gambaran pergeseran ke kiri lebih signifikan dibandingkan leukositosis pada kasus akut abdomen. b. Pemeriksaan konsentrasi elektrolit serum

Pada pasien dengan kondisi dehidrasi perlu diperiksa konsentrasi elektrolit serum. Dengan pemeriksaan ini sekaligus dapat mengetahui adanya penyakit sistemik lainnya seperti DM dan gagal ginjal.

c. Pemeriksaan fungsi ginjal : BUN, kreatinin BUN dan kreatinin yang meningkat menandakan adanya dehidrasi, hipovolemi, atau perdarahan gastrointestinal. d. Pemeriksaan kimia darah : amilase, lipase, transaminase, alkali fosfatase dan bilirubin. Pemeriksaan amilase dan lipase serum dapat membantu dalam menyingkirkan kemungkinan pankreatitis. Pada pankreatitis tidak dibutuhkan laparotomi karena terapi optimalnya adalah medikamentosa. Keadaan akut abdomen dengan hiperamilasemia adalah perforasi ulkus duodenum dan infark usus halus. Pasien dengan nyeri kuadran kanan atas perlu diperiksa transaminase, alkali fosfatase dan bilirubin untuk mengetahui kemungkinan ikterus obstruktif atau hepatitis akut.

e. Urine lengkap dan tes kehamilan Pemeriksaan urine lengkap dapat mendeteksi proteinuri (infeksi saluran kemih), hematuria (batu saluran kemih), reduksi positif (DM). Pada wanita usia produktif perlu diperiksa tes kehamilan untuk mendeteksi -HCG (kemungkinan kehamilan ektopik terganggu). f. Pemeriksaan feses : uji darah samar (Benzidine test) Pemeriksaan ini untuk melihat kemungkinan perdarahan dari saluran cerna yang tersembunyi.

Radiologis 1. Plain chest x-rays Tidak hanya vital untuk penilaian pre-op tetapi juga dapat memberikan gambaran supradiafragmatik yang bisa menimbulkan keadaan akut abdomen Foto toraks dapat menyingkirkan pneumonia dan efusi pleura yang dapat menyebabkan nyeri abdomen atas. Foto toraks tegak dapat menunjukkan adanya udara bebas intraperitoneum yang pada pasien dengan kondisi tidak dapat berdiri dapat ditunjukkan melalui foto polos abdomen lateral dekubitus. Udara bebas dalam cavum peritoneum menunjukkan adanya perforasi saluran cerna. 2. Plain abdominal x-rays Tegak Supine Left lateral dekubitus

Pada foto tegak abdomen dapat dilihat hidropneumoperitoneum masif yang tampak sebagai rangkaian air-fluid level yang sangat panjang. Foto abdomen supine dapat memperlihatkan kumpulan udara di bawah dinding abdomen; juga bersama-sama

dengan foto polos abdomen tegak lurus dapat menunjukkan adanya obstruksi outlet gaster, usus halus dan colon. Pada obstruksi usus halus tampak air-fluid level multipel di daerah usus halus, valvula koniventes akan terlihat, serta hilangnya gambaran udara di dalam colon. Obstruksi colon biasanya tampak sebagai usus yang distensi ke perifer dengan gambaran haustrae. Ileus paralitik dapat memberikan gambaran distensi usus dengan air fluid level multipel. Foto polos abdomen juga dapat menunjukkan adanya kalsifikasi. Sekitar 10% batu empedu dan 90% batu ginjal terdiri dari komponen kalsium yang pada x-ray tampak radioopak 3. Contrast x-rays Bukan merupakan pemeriksaan rutin. Bahan yang digunakan biasanya adalah barium sulfat 4. Ultrasonography Non invasive dan tidak menimbulkan efek radiasi, walaupun sangat tergantung pada keahlian operator Ultrasonografy berguna pada pasien akut abdomen karena pemeriksaannya

cepat, aman, non invasif dan biaya cukup terjangkau. Digunakan untuk melihat perubahan patologis pada struktur hepatobilier, appendiks, ginjal, ovarium, adneksa dan uterus 5. CT-scan Dengan potongan dan ketebalan tertentu gambaran CT-scan lebih akurat. CT- scan merupakan pemeriksan yang sangat akurat dan modalitas terbaik untuk memberikan informasi anatomis pada akut abdomen. 6. MRI Dengan gelombang magnetic dan komputerisasi dapat dihasilkan gambaran yang lebih jelas dibandingkan USG dan relatif tidak menyebabkan radiasi seperti pada CT scan 7. Angiography Dilakukan bila ada dugaan ruptur pembuluh darah 8. Radionuclide scans Penggunaannya menjadi berkurang setelah berkembangnya pemeriksaan CTscan, dapat mengidentifikasi adanya ektopik gastric mucosa pada diverticulum Meckels dengan menggunakan technetium 99m

Endoscopy Proctosigmoidoskopi pada suspek obstruksi usus besar, melena dan adanya massa di rectum. Gastroduodenoskopi dan ERCP pada peptic ulcer, choledocolithiasis

Paracentesis Merupakan tindakan diagnostik sebelum dilakukan urgent laparotomy bila ditemukan koleksi cairan intraperitoneal, perdarahan intra abdomen, didapatkan aspirasi cairan empedu atau isi usus.

Laparoscopy Tindakan diagnostik sekaligus therapeutic

Rekomendasi pendekatan diagnostik

BAB III PENATALAKSANAAN

Setelah dilakukan anamnesis, yang dikonfirmasi dengan pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang maka kemungkinan diagnosis dapat ditegakkan. Kebutuhan akan tindakan pembedahan baru muncul setelah diagnosis tegak, tetapi kadang kala diperlukan tindakan pembedahan segera sebelum dapat ditentukan diagnosis pastinya. Indikasi dilakukannya tindakan pembedahan segera pada penderita dengan keluhan akut abdomen adalah : Temuan klinis : Spasme involunter Peningkatan nyeri tekan local Distensi progresif Abdomen tegang atau massa di rectum disertai demam atau hipotensi Perdarahan perektal disertai syok atau asidosis Temuan khas akut abdomen disertai : Septicemia Perdarahan Suspek iskemia (asidosis, demam, takikardi) Perburukan selama terapi konservatif Temuan radiologis : Pneumoperitoneum Distensi abdomen yang jelas atau progresif Kebocoran dari materi kontras SOL pada scan disertai demam Oklusi mesenteric pada angiography

Temuan endoskopi : Perforasi atau lesi perdarahan yang tidak terkontrol

Temuan paracentesis : Darah, bile, pus, isi usus atau urin

Terapi umum pada nyeri akut abdomen : a. Sebelum intervensi bedah : 1. terapi cairan 2. antibiotika 3. bila perlu : bantuan napas mekanik, obat-obatan kardiovaskuler

b. Pengelolaan definitive 1. operasi : membuang sumber sepsis 2. drainage perkutan abses dan koleksi cairan c. Perawatan pasca bedah

KESIMPULAN

Akut abdomen merupakan suatu kasus emergensi serius yang memerlukan kemampuan menilai secara dini dari kombinasi hasil temuan anamsesis, pemeriksaan fisik disertai studi laboratorik dan pemeriksaan lanjutan terpilih. Indikasi operasi diperlukan pada sebagian besar kasus berdasarkan diagnosis yang akurat sehingga mengarah pada keberhasilan terapi guna mencegah serta mengurangi angka morbiditas dan mortalitas

DAFTAR PUSTAKA 1. Jones RS, M.D., Acute Abdomen, In : Textbook of Surgery 16th Ed., Sabiston, editors. Philadelphia : WB Saunders Co ; 2001, p. 802-815. 2. Silen W., Copes Early Diagnosis of the Acute Abdomen, New York : Oxford University Press ; 1996, p. 3-43. 3. Fischer JE., Nussbaun MS., Chance WT., Luchette F., Manifestations of Gastrointestinal Disease, In : Principles of Surgery 7th Ed., Vol 1, Schwartz, editors. New York : McGraw Hill Co ; 1999, p. 1033-1043. 4. Krestin GB., Choyke PL., Acute Abdomen Diagnostic Imaging in the Clinical Context, New York : Thieme Medical Publishers Inc ; 1996, p 1-275 5. Doherty GM M.D., Boey JH M.D., The Acute Abdomen, In Current Surgical Diagnosis and Treatment 11 Ed, Lange, McGraw Hill Co ; 2003, p503-516 6. Moore,KL : Clinically Oriented Anatomy 3rd ed. Baltimore. Williams & Wilkins.1992. p.131 7. William P. Schecter,Peritoneum and Acute Abdomen. In : Basic science and Clinical Evidence Base. Vol. 1, p.413-426.