Gambaran kinerja studi pada pasien dengan

dugaan apendisitis setelah stratifikasi dengan

skor apendisitis dewasa

Henna E. Sammalkorpi1,2 *, Ari Leppäniemi1, Eila Lantto3 dan Panu Mentula1

Abstrak
Latar Belakang: Skor diagnostik digunakan untuk stratifikasi pasien dengan
dugaan apendisitis menjadi tiga. kelompok: kemungkinan tinggi, menengah, dan
kemungkinan rendah apendiks. Stratifikasi dapat digunakan untuk pencitraan
selektif untuk menghindari bahaya radiasi tanpa mengurangi akurasi diagnostik.
Tujuannya adalah untuk mempelajari bagaimana stratifikasi oleh Adult
Appendicitis Score dalam mempengaruhi kinerja diagnostik studi pencitraan.

Metode: Analisis 822 pasien yang menjalani pencitraan diagnostik untuk dugaan
apendisitis dibuat. adult Apendisitis skor digunakan untuk mengelompokkan pasien
ke dalam kelompok-kelompok yang kemungkinan tinggi, sedang, dan
kemungkinan rendah apendiks. Kinerja diagnostik computed tomography (CT) dan
ultrasound (US) dibandingkan antara kelompok pasien ini.

Hasil: Setelah pemberian skor, probabilitas pre-test appendicitis berkisar antara 9-

16% pada kelompok probabilitas rendah hingga 75-79% pada kelompok
probabilitas tinggi pada pasien yang menjalani USG atau CT-Scan. Probabilitas
post-test apendisitis setelah CT-Scan positif adalah 99, 91, dan 75% pada kelompok
probabilitas tinggi, probabilitas menengah dan probabilitas rendah, masing-masing,
p <0,001. Setelah USG positif, probabilitas masing-masing adalah 95, 91 dan 42%,
p <0,001.

Kesimpulan: Pencitraan diagnostik memiliki nilai terbatas pada pasien dengan

kemungkinan rendah apendisitis menurut Adult Apendisitis skor.

Kata kunci: Apendisitis, Imaging, diagnostik, Abdomen, akut, Dewasa,

Ultrasonography, diagnostik, Multidetektor computed tomography

1
Latar belakang
CT-Scan dan USG adalah alat praktis dalam diagnosis akut apendisitis[1-
3]. Kurangnya pedoman mengenai penggunaan pencitraan diagnostik dapat,
bagaimanapun, mengarah pada penggunaan modalitas pencitraan yang terlalu
sedikit atau terlalu banyak. Dalam banyak lembaga, pencitraan adalah wajib di
diduga apendisitis akut[4-6]. CT-Scan rutin pada semua pasien dengan dugaan
apendisitis menginduksi risiko radiasi pengion dan media kontras serta peningkatan
keterlambatan untuk memperbaiki diagnosis dan pengobatan[7-11]. USG tidak
melibatkan radiasi pengion, tetapi ada perbedaan besar dalam kinerja diagnostik
yang dilaporkan. Sensitivitas yang dilaporkan berkisar antara 44 hingga 100% dan
spesifisitas 47-99% dalam meta-analisis[12]. Tujuan menghindari radiasi berlebih,
dengan hasil yang baik, menyebabkan pemanfaatan US sebagai metode skrining
dengan CT-Scan tambahan dalam kasus temuan negatif atau tidak konklusif [1,4,6].
Dalam meta-analisis oleh van Randen et al. prevalensi apendisitis
dilaporkan mempengaruhi sensitivitas dan spesifisitas pencitraan dan kurang
bermanfaat pada kelompok pasien dengan probabilitas tertinggi dan terendah dari
apendisitis[13]. Namun demikian, pencitraan wajib untuk semua pasien dengan
nyeri perut kuadran kanan bawah adalah umum.
Skor diagnostik adalah metode yang sederhana, gratis dan cepat untuk
stratifikasi pasien sesuai dengan risiko apendisitis [14,15]. Skor diagnostik
direkomendasikan dalam pedoman konsensus EAES 2015 dan pedoman WSES
2016 sebagai bagian dari algoritma diagnostik untuk dugaan apendisitis [16, 17].
Karena kapasitas diskriminasi yang agak tidak mencukupi dari sistem skor yang
ada, kami membangun sistem skor baru, Adult Appendicitis Score (AAS) [18].
Skor tersebut mengelompokkan pasien dengan dugaan apendisitis dalam tiga
kelompok berdasarkan probabilitas apendisitis: probabilitas tinggi, sedang, dan
rendah. Alih-alih mengganti pencitraan, AAS membantu untuk secara akurat
memilih pasien dengan diagnosis pencitraan yang paling tidak pasti. (Tabel 1,
Gambar. 1, www.appendicitisscore.com) Adult Apendisitis skor telah divalidasi
dan sekarang berada di rumah sakit kami sebagai bagian dari pemeriksaan
diagnostik rutin pasien yang diduga menderita apendisitis akut. Dalam studi
validasi, spesifisitas dan sensitivitas kelompok probabilitas tinggi dari skor baru
adalah 93,3 dan 49,4%, masing-masing. Nilai prediktif negatif AAS (kemungkinan
tidak ada apendiks pada kelompok risiko rendah) adalah 93% [19].
Kinerja diagnostik pencitraan belum dibandingkan antara kelompok pasien dengan
kemungkinan apendisitis berbeda yang dikelompokkan berdasarkan skor
diagnostik. Karena frekuensi tinggi hasil pencitraan positif palsu, pencitraan wajib
dapat menyebabkan apendektomi negatif pada pasien dengan kemungkinan rendah
apendisitis.
Penelitian ini bertujuan untuk mengevaluasi kinerja diagnostik CT-Scan dan USG
pada pasien dengan berbagai kemungkinan pra-pencitraan apendisitis yang
dikelompokkan berdasarkan Adult Appendicitis Score.

2
Tabel 1 Adult Appendicitis Score
Gejala dan Temuan Skor
Rasa Nyeri pada kuadran 2
kanan bawah
Nyeri terlokalisir 2
Nyeri tekan pada kuadran Wanita, usia 16-49 tahun 1
kanan bawah Pasien lainnya 3
Tingkatan Ringan 2
Sedang atau berat 4
Tes Laboratorium
 Leukosit >=7.2- <10.9 1
>= 10.9- <14.0 2
>=14.0 3
 neutrofil (%) >=62-<75 2
>=75-<83 3
>=83 4
 CRP, >=4-<11 2
gejala >=11-<25 3
<24 jam >=25-<83 5
>=83 1
 CRP, >=12-<53 2
 Gejala >24 jam >=53-<152 2
>=152- 1

Metode
Pasien
Kami melakukan analisis terhadap data yang dikumpulkan secara
prospektif dari pasien dewasa (≥16 tahun) di unit gawat darurat. Data
dikumpulkan dalam dua periode (2011 dan 2014-2015). Semua pasien
dengan nyeri kuadran perut kanan bawah akut dayn/atau dugaan
apendisitis akut dimasukkan dalam pengumpulan data asli. Untuk studi
saat ini semua pasien yang menjalani pencitraan diagnostik untuk
dugaan apendisitis dimasukkan. Pengumpulan data pertama pada
awalnya untuk penegakan, dan yang kedua untuk validasi skor diagnostik
baru. Pasien dan metode untuk pengumpulan data pertama dijelaskan
secara lebih rinci dalam artikel asli dari penegakan skor [18]. Selama
pengumpulan data pertama tidak ada pedoman kerja diagnostik pasien dengan
dugaan apendisitis akut. Pencitraan tersedia setiap saat dan dilakukan sesuai
kebijakan masing-masing ahli bedah.

3
 Pada awal periode studi kedua, AAS diperkenalkan ke dalam ruang gawat
darurat rutin untuk memandu kerja diagnostik pasien yang diduga menderita
apendisitis akut. Dengan bantuan pasien AAS dikelompokkan dalam tiga kelompok
kemungkinan berbeda untuk apendiks - probabilitas tinggi, sedang dan rendah.
Rekomendasi menurut penilaian diberikan sebagai berikut: Pasien dengan
probabilitas tinggi dapat dioperasi tanpa pemeriksaan lebih lanjut sedangkan pasien
dengan probabilitas rendah dapat dipulangkan. Pasien dalam kelompok probabilitas
menengah harus menjalani pencitraan diagnostik. Dengan cara ini penilaian
diagnostik, alih-alih mengganti pencitraan, membantu untuk secara akurat memilih
pasien dengan diagnosis yang paling tidak pasti untuk pencitraan [18]. Skor
dilakukan dengan aplikasi web yang menghitung skor dan menyarankan tindakan
lebih lanjut berdasarkan hasil penilaian. (Gambar 1) Penilaian itu wajib, tetapi
kepatuhan terhadap pedoman terkait tidak terkontrol. Setiap ahli bedah yang
bertanggung jawab untuk pasien dapat melakukan pencitraan diagnostik terlepas
dari hasil penilaian.
Kedua pengumpulan data dilakukan di departemen darurat oleh ahli bedah
yang bertugas. Data tambahan diambil dari database pasien. Data yang
dikumpulkan mencakup semua variabel yang diperlukan untuk penilaian, demo-
grafik pasien, hasil kemungkinan pencitraan diagnostik, pembedahan, analisis
histologis lampiran, diagnosis akhir, waktu operasi, keterlambatan diagnosis dan
pembedahan, dan kemungkinan komplikasi. Catatan medis pasien ditinjau minimal
satu bulan setelah keluar dari rumah sakit untuk kemungkinan kesalahan diagnosis
dan komplikasi.
Pada pembedahan untuk dugaan apendisitis, apendiks selalu diangkat, dan
diagnosis akhir apendisitis selalu berdasarkan pada analisis histologis yang
menunjukkan inflamasi neutrofilik transmural apendiks.

4
 Gambar 1. Pemeriksaan diagnostik dugaan apendisitis dengan adult apendisitis
score. MRI dilakukan pada pasien hamil bukan CT-scan

Prosedur Pencitraan
Pada pasien usia 35 atau kurang dan semua pasien hamil, USG
direkomendasikan sebagai modalitas pencitraan primer, CT (atau MRI pada pasien
hamil) direkomendasikan dalam kasus USG negatif atau tidak meyakinkan.
Pemeriksaan USG dilakukan oleh residen radiologi dengan pengalaman
minimal 2 tahun atau menghadiri ahli radiologi dengan kemungkinan untuk
berkonsultasi dengan rekan yang lebih berpengalaman. Sebuah survei umum pada
abdomen dan panggul dilakukan menggunakan teknik kompresi bertingkat dengan
probe cembung 3,5 - 5 MHz dan probe linear 6-12 MHz (GE Logic 9E, GE
Healthcare, Wisconsin, USA). Laporan USG yang tidak konklusif digolongkan
negatif untuk apendisitis dalam penelitian ini.
CT scan dilakukan dengan menggunakan 128 multi-detector row scanner
dengan arus tabung otomatis dan modulasi tegangan tabung (Somatom Definition
AS +, Sistem Medis Siemens, Erlangen, Jerman). Pasien menjalani protokol CT-
Scan abdominopelvis dengan peningkatan kontras intravena (iohexol, Omnipaque
350 mgI/ml, GE Healthcare, Oslo, Norwegia, bolus 1,5 ml /kgBB pada laju aliran
3 ml/s) dalam fase vena porta. Pasien dengan gagal ginjal atau hipersensitivitas
terhadap media kontras diketahui menjalani CT-Scan yang tidak ditingkatkan.
Parameter CT-Scan adalah sebagai berikut: referensi MA 110, referensi kV 120,
kolaborasi 128 x 0,6 mm, waktu rotasi 0,5 detik. Data dibangun kembali pada irisan
aksial, koronal, dan sagital 3 mm dan dianalisis menggunakan stasiun kerja PACS
oleh staf ahli radiologi selama jam kerja dan oleh petugas radiologi setelah jam
kerja. Laporan asli yang berkontribusi dalam pengambilan keputusan ahli bedah ini

5
digunakan dalam analisis studi. Dosis efektif dari CT-Scan dosis rendah adalah 3,2
mSv pada wanita dan 2,6 mSv pada pria.
Apendiks non-kompresibel dengan diameter lebih dari 6 mm dengan atau
tanpa appendicolith bersama dengan tenderness transduser lokal, dan infiltrasi
lemak peri-appendiks merupakan kriteria untuk apendisitis akut pada USG.
Pada CT-Scan, peningkatan diameter appendiceal (lebih besar dari 6 mm),
dengan atau tanpa appendicolith bersamaan dengan penebalan dinding appe-diceal,
peningkatan dinding, dan infiltrasi lemak peri-appendiceal merupakan kriteria
apendisitis akut.

Analisis Statistik
Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan SPSS® versi 22 (IBM,
Armonk, New York, AS). AAS dihitung untuk semua pasien. Probabilitas pre-test
(probabilitas appendisitis pada pasien yang menjalani pencitraan) dan probabilitas
post-test (probabilitas appendisitis pada pasien dengan hasil pencitraan positif atau
negatif) dari appendisitis akut serta akurasi, spesifisitas, sensitivitas, rasio
kemungkinan, dan peluang diagnostik rasio untuk USG dan CT-Scan dihitung.
Performa diagnostik MRI ditinggalkan di luar analisis lebih lanjut karena jumlah
pasien yang sedikit.
Hasil ini dibandingkan antara kelompok pasien dengan prevalensi yang
berbeda dari apendisitis akut yang dikelompokkan berdasarkan AAS.

Hasil
Semua pasien
Pencitraan diagnostik dilakukan pada 822 (53%) dari 1.545 pasien dengan
dugaan apendisitis akut. 892 (58%) dari 1.545 pasien dengan dugaan apendisitis
mengalami apendektomi, dimana 121 (!3.6%) tidak meradang. Dari semua pasien
yang menjalani pencitraan diagnostik, 368 (45%) menderita apendisitis. CT-Scan
dilakukan pada 489 (32%), USG hingga 497 (32%), dan magnetic resonance
imaging (MRI) kepada 14 (1%) pasien. (Tabel 2).
Probabilitas pre-test apendisitis pada semua pasien yang menjalani CT-Scan
adalah 257 dari 489 (52,6%). Sensitivitas dan spesifisitas CT keseluruhan adalah
98,4 dan 92,2%, dengan respek. Probabilitas post-test yang diamati untuk CT-Scan
positif adalah 253 dari 260 (97,3%) dan untuk CT 4 negatif dari 229 (1,75%).
Keakuratan CT (proporsi hasil pencitraan yang benar (benar positif atau negatif
benar) 478 dari 489 (97,8%).
Probabilitas pre-test apendisitis pada semua pasien yang menjalani USG
adalah 177 dari 497 (36,6%). Keseluruhan sensitivitas dan spesifisitas USG adalah
48,6 dan 94,4%, masing-masing. Probabilitas post-test untuk USG positif adalah 86
dari 104 (82,7%), dan untuk USG 91 negatif dari 393 (23,2%). Akurasi keseluruhan
USG adalah 388 dari 497 (78,1%). (Tabel 2-4).

Kelompok probabilitas tinggi (AAS ≥16)

Pada kelompok probabilitas tinggi apendisitis akut ada 439 pasien di
antaranya 386 (88%) menderita apendisitis. CT-Scan dilakukan pada 114 (26%)
pasien. Pada pasien yang menjalani CT-Scan pre-test probabilitas apendisitis akut

6
adalah 90 dari 114 (78,9%). Probabilitas kemampuan pasca tes untuk apendisitis
adalah untuk tes positif 90 dari 91 (98,9%) dan untuk tes negatif 0 dari 23 (0%).
Keakuratan CT-Scan pada kelompok ini 113 dari 114 (99,1%). (Tabel 3, Tabel 4,
Gambar. 2).
USG dilakukan pada 52 (12%) pasien. Pra-uji probabilitas apendisitis pada
pasien yang menjalani USG adalah 41 dari 52 (75,0%). Probabilitas post-test untuk
apendisitis adalah untuk USG positif 19 dari 20 (95%) dan untuk negatif 22 dari 32
(68,8%). Keakuratan USG berada pada kelompok ini 29 dari 52 (55,8%) (Tabel 2-
4, Gambar. 2).

Kelompok probabilitas menengah (AAS 11-15)

Pada kelompok probabilitas menengah dari appendisitis akut terdapat 596
pasien di antaranya 304 (51%) menderita apendisitis. CT-Scan dilakukan pada 276
(46%) pasien. Probabilitas pre-test apendisitis pada pasien yang menjalani CT-Scan
adalah 138 dari 276 (50%). Probabilitas post-test apendisitis adalah untuk tes positif
135 dari 148 (91,2%) dan untuk negatif 3 dari 128 (2,3%). Keakuratan CT-Scan
pada kelompok ini 260 dari 276 (94,2%). (Tabel 2-4, Gbr. 2).

USG dilakukan pada 258 (43%) pasien dalam kelompok probabilitas

menengah. Probabilitas pre-test appendisitis pada pasien yang menjalani USG
adalah 122 dari 258 (47,3%). Probabilitas post-test untuk apendisitis adalah untuk
USG 59 positif (90,8%) dan untuk negatif 69 dari 193 (32,6%). Keakuratan USG
berada di grup ini 189 dari 258 (73,3%). (Tabel 2-4, Gbr. 2).

Kelompok probabilitas rendah (AAS ≤10)

Pada kelompok probabilitas rendah untuk apendisitis ada 510 pasien di
antaranya 34 (7%) menderita apendisitis. CT-Scan dilakukan pada 99 (19%) pasien.
Probabilitas pre-test apendisitis pada pasien yang menjalani CT-Scan adalah 16 dari
99 (16,2%). Probabilitas post-test untuk apendisitis adalah untuk CT-Scan 15
positif 20 (75,0%) dan untuk negatif 1 dari 79 (1,3%). Keakuratan CT-Scan pada
kelompok ini 93 dari 99 (93,9%). (Tabel 2-4, Gbr. 2).
USG dilakukan pada 187 (37%) pasien dalam kelompok probabilitas
rendah. Probabilitas pre-test apendisitis pada pasien yang menjalani USG adalah 17
dari 187 (9,1%). Probabilitas post-test untuk apendisitis untuk USG positif 8 dari
19 (42,1%) dan untuk negatif 9 dari 168 (5,4%). Keakuratan USG berada pada
kelompok ini 167 dari 187 (89,3%). (Tabel 2-4, Gbr. 2).
Performa diagnostik pencitraan terkait dengan prevalensi apendisitis ada
perbedaan yang signifikan secara statistik antara kelompok skor yang berbeda
dalam probabilitas post-test yang diamati setelah hasil pencitraan positif (proporsi
positif sejati dibandingkan dengan hasil pencitraan positif palsu). (Gambar 2) Pada
pasien dengan probabilitas rendah, ada 15 pemeriksaan CT-Scan positif dan 5 palsu
positif (probabilitas post tes setelah tes positif 75%). Dalam pasien probabilitas
menengah, probabilitas post-test adalah 135 dari 148 (91%), dan pada kelompok
probabilitas tinggi 90 dari 91 (99%) (p <0,001, uji chi-square). (Tabel 3 dan 4, Gbr.
2).

7
 Pada kelompok probabilitas rendah, ada 8 USG positif benar dan 11 USG
positif palsu dan kemungkinan pasca-uji apendisitis setelah USG positif 42%. Pada
pasien probabilitas menengah dan tinggi, probabilitas post-test adalah 59 dari 65
(90,8%) dan 19 dari 20 (95%), masing-masing (p <0,001, uji chi-square).

Tabel 2 Prevalensi apendisitis pada pasien

Kemungkinan Semua No
apendisitis pasien imaging CT-scan USG MRI
724/1545 356/723 257/489 177/497 5/14
Semua pasien (46.9%) (49.2%) (52.6%) (35.6%) (35.7%)
Tinggi (AAS 386/439 261/282 90/114 41/52 1/2
≥16) (87.9%) (92.6%) (78.9%) (78.8%) (50%)
Menengah 304/596 89/172 138/276 122/258 2/8
(AAS 11–15) (51.0%) (51.7%) (50.0%) (47.3%) (25%)
Rendah (AAS 34/510 6/269 16/99 17/187 2/4
≤10) (6.7%) (2.2%) (16.2%) (9.1%) (50%)

Tabel 3 diagnosis pada USG dan CT-Scan

Kemungkinan apendisitis Sensitivit Specif
menurut AAS as itas LR+ LR- DOR

USG

All patients 48.6% 94.4% 8.646 0.545 15.86

High (AAS ≥16) 46.3% 90.9% 5.098 0.590 8.636

Intermediate (AAS 11–15) 48.4% 95.6% 10.971 0.540 20.291

Low (AAS ≤10) 47.1% 93.5% 7.274 0.566 12.848

CT-Scan

All patients 98.4% 92.2% 12.615 0.017 742.06

High (AAS ≥16) 100.0% 95.8% 23.98 0 Infinite

Intermediate (AAS 11–15) 97.8% 90.6% 10.385 0.024 432.69

Low (AAS ≤10) 93.8% 94.0% 15.573 0.067 234.00

Temuan diagnostik lainnya

Dalam kelompok probabilitas tinggi 18 (16%) pasien memiliki penyakit
spesifik lainnya dan 6 (5%) tidak memiliki temuan diagnostik pada CT scan. Pada
kelompok probabilitas menengah dan kelompok probabilitas rendah, tingkat
diagnosis lain pada CT-Scan adalah 33 dan 35%, masing-masing. Sebaliknya US
menemukan diagnosis lain hanya pada 4 (7%) pasien dan 26 (50%) tidak memiliki
temuan diagnostik pada USG dalam kelompok probabilitas tinggi. Diagnosis

8
spesifik lainnya ditemukan dengan USG pada 19 (7%) dan 18 (10%) pasien dalam
kelompok sedang dan kelompok probabilitas rendah, masing-masing.

Prevalensi apendisitis pada pasien yang dikelola tanpa pencitraan.

Tujuh ratus dua puluh tiga (47%) pasien yang dimasukkan ke dalam
pengumpulan data prospektif tidak menjalani pencitraan diagnostik. Di antara
pasien ini, dalam kelompok probabilitas tinggi 261 (92,6%) dari 282 pasien, dalam
kelompok probabilitas menengah 89 (51,7%) dari 172 pasien, dan dalam kelompok
probabilitas rendah 6 (2,2%) dari 269 pasien memiliki apendisitis.

Tabel 4 pre- dan post test probabilitas pasien apendisitis yang menjalani USG CT-
Scan
Probabilitas AA menurut Post-test probability pada Post-test probability pada
AAS Probabilitas pada AA AA, positive test AA, negative test

USG

Semua pasien, n = 497 177/497 (37%) 86/104 (83%) 91/393 (23%)

Tinggi, n = 52 41/52 (75%) 19/20 (95%) 22/32 (69%)

Menengah, n = 258 122/258 (47%) 59/65 (91%) 63/193 (33%)

Rendah, n = 187 17/187 (9%) 8/19 (42%) 9/168 (5.4%)

CT-Scan

Semua pasien, n = 489 257/489 (53%) 253/260 (97%) 4/229 (1.8%)

tinggi, n = 114 90/114 (79%) 90/91 (99%) 0/23 (0%)

menengah, n = 276 138/276 (50%) 135/148 (91%) 3/128 (2.3%)

rendah, n = 99 16/99 (16%) 15/20 (75%) 1/79 (1.3%)

9
Gambar 2. Probabilitas Pre-test dan post-test apendisitis setelah hasil positif dan
negatif pencitraan. Akurasi pencitraan tergantung pada probabilitas pre-test dari
apendisitis.

Diskusi
Penelitian ini menunjukkan bahwa, berdasarkan skor klinis, pada pasien
dengan apendisitis yang paling tidak mungkin (AAS ≤10), skrining dengan USG
menambahkan sedikit manfaat dan bahkan dapat berbahaya karena sejumlah besar
hasil pencitraan positif palsu. Ada lebih banyak hasil palsu daripada positif benar
di USG dalam kelompok ini, yang mengarah ke tingkat apendektomi negatif 58%
setelah USG dalam kelompok ini. Ketika pasien dengan probabilitas rendah
menjalani CT-Scan, 25% hasil positif salah. Dalam setiap 20 pemeriksaan CT-Scan
pada kelompok probabilitas rendah terdapat 3 hasil positif benar dan 1 positif palsu,
yang mengarah ke tingkat apendektomi negatif sebesar 25%. Oleh karena itu hanya
15% pasien dalam kelompok probabilitas rendah mendapat manfaat dari CT-Scan,
sedangkan 85% terkena radiasi pengion tanpa manfaat yang signifikan pada
diagnosis. Pada kelompok probabilitas rendah, tidak ada pasien dengan apendiks
dan peritonitis perforasi. Untuk menghindari hasil pencitraan positif palsu dan
tingginya angka negatif appendektomi, kami menyarankan bahwa pasien dengan
AAS rendah dan diagnosis samar-samar akan menjalani pengamatan klinis alih-alih
pencitraan langsung. Dalam kelompok ini pasien memiliki gejala yang tidak jelas
dan sebagian pasien mungkin mengalami apendisistis yang akan sembuh secara
spontan selama masa tindak lanjut [20, 21].
CT-Scan, dengan kinerja diagnostik yang sangat baik, adalah metode
terbaik untuk mengecualikan apendisitis pada pasien probabilitas tinggi ketika ada
ketidaksepakatan antara penilaian dan evaluasi klinis. Pada kelompok probabilitas
tinggi, penilaian saja dalam penelitian kami tentang validasi spesifisitas AAS
93,3%, dan karenanya kami tidak merekomendasikan pencitraan rutin dalam
kelompok ini. Juga, pada kelompok probabilitas tinggi, pasien yang tidak memiliki
pencitraan diagnostik probabilitas apendisitis adalah 93%, yang lebih tinggi dari
probabilitas post-test apendisitis setelah CT-scan positif pada kelompok
probabilitas menengah. Namun, pada pasien ini, kinerja diagnostik USG baik dan
CT-Scan sangat baik dan pencitraan harus dilakukan tanpa ragu-ragu ketika ada

10
kecurigaan klinis diagnosis lain selain apendisitis. Pada pasien-pasien muda, untuk
menghindari radiasi, USG harus menjadi modalitas pencitraan utama. Namun, USG
memiliki nilai terbatas dalam menemukan diagnosis lain, dan dengan demikian CT-
scan biasanya diperlukan ketika US negatif atau tidak meyakinkan.
Dalam meta-analisis oleh Parker et al. penghematan biaya dan radiasi
substitusi parsial USG untuk CT-scan, sensitivitas dan spesifisitas CT-scan adalah
93,4 dan 95,3%[2]. Dalam meta-analisis oleh van Randen et al. prevalensi
apendisitis terkait dengan probabilitas post-test pada tiga populasi yang berbeda.
Analisis menunjukkan bahwa nilai tambah pencitraan dalam dugaan apendisitis
tergantung pada probabilitas pre-test apendisitis. Sensitivitas rata-rata dan
spesifisitas masing-masing CT-scan adalah 91 dan 91% [13]. Dalam penelitian
kami, sensitivitas CT-scan pada semua pasien 98,4% dan spesifisitas 97,0%. Sama
dalam meta-analisis oleh van Randen, probabilitas post-test setelah CT-scan positif
terkait dengan prevalensi appendisitis dan berbeda secara signifikan pada kelompok
risiko yang berbeda.
Dalam meta-analisis oleh Parker et al. sensitivitas USG adalah 87,5% dan
spesifisitas 92,7%. Dalam meta-analisis oleh van Randen et al. sensitivitas rata-rata
dan spesifisitas USG adalah 78 dan 83% masing-masing. Dalam penelitian kami
kepekaan USG pada semua pasien adalah 48,6% dan spesifisitas 94,4%. Dalam
kedua meta-analisis oleh van Randen et al. dan studi saat ini probabilitas post-test
apendisitis setelah USG positif menurun secara dramatis seiring dengan penurunan
prevalensi apendisitis.
Apendisitis yang diselesaikan secara spontan adalah sebuah fenomena yang
telah dideskripsikan dalam bedah dan radiologi[20,22-24]. Meskipun akurasi
diagnostik apendisitis meningkat, kami saat ini tidak dapat mengenali pasien
dengan penyelesaian apendisitis pada fase awal penyakit. Pasien dengan resolusi
apendisitis spontan mungkin memiliki gejala yang lebih ringan dan tidak spesifik.
Ini didukung oleh penelitian oleh Decadt et al. dan Morino et al. di mana pasien
dengan nyeri perut non-spesifik diacak ke laparoskopi awal atau observasi dekat.
Dalam kedua studi dalam kelompok laparoskopi, ada lebih banyak pasien dengan
appendisitis akut daripada kelompok observasi [25, 26]. Pada dugaan apendisitis,
jika pencitraan wajib, prevalensi apendisitis tanpa komplikasi meningkat karena
pasien dengan kemungkinan resolusi spontan apendisitis menjalani operasi [27, 28].
Oleh karena itu, pedoman diagnostik dengan bantuan pencitraan bersyarat untuk
pra-ventilasi operasi untuk pasien dengan apendiks yang sembuh.
Kami telah menerapkan sistem penilaian AAS untuk memandu kerja
diagnostik pasien dengan dugaan apendisitis akut. Tujuan penilaian bukan untuk
menggantikan pencitraan. Sebaliknya, penilaian membantu untuk menghindari
studi pencitraan yang kurang dan berlebihan dengan menargetkan investigasi ini
untuk pasien dengan diagnosis paling samar. Semua pasien dengan dugaan
apendisitis dilibatkan dalam penelitian ini. Namun, beberapa pasien harus
dikeluarkan dari pemeriksaan diagnostik rutin. Pasien hamil harus selalu menjalani
pencitraan dalam kasus dugaan apendisitis karena peningkatan angka apendektomi
negatif dan risiko tinggi kehilangan janin setelah operasi [29, 30]. CT-Scan harus

11
pada pasien hamil diganti dengan MRI untuk menghindari radiasi pengion. Pasien
dengan kecurigaan klinis abses apendiks harus menjalani pemeriksaan CT-scan.
Pada pasien ini, CT-scan, selain menjadi metode pencitraan yang paling akurat,
juga bermanfaat dalam merencanakan perawatan. Pada pasien dengan
imunosupresi, ambang batas pencitraan harus rendah. Immunosupresan mengubah
hasil laboratorium dan dapat menutupi tanda-tanda klinis khas dan gejala
apendisitis.
Dalam studi ini, USG dilakukan dan CT-Scan dilaporkan oleh residen
radiologi dan menghadiri ahli radiologi dengan pengalaman yang bervariasi. Oleh
karena itu penelitian ini menggambarkan dengan baik situasi kehidupan nyata di
pengaturan darurat. Laporan awal oleh residen yang dipanggil berada di rumah sakit
kami dievaluasi kembali keesokan paginya oleh seorang staf ahli radiologi. Namun,
evaluasi ulang jarang dilakukan sebelum keputusan perawatan dibuat.
Di Belanda, pedoman nasional merekomendasikan pencitraan wajib pada
dugaan apendisitis akut. Modalitas pencitraan utama adalah USG diikuti oleh CT-
scan dalam kasus USG meyakinkan. Dengan protokol ini, hasil yang sangat baik
telah dipublikasikan [5,6]. Dalam sebuah studi oleh Atema et al., CT-scan segera
dibandingkan dengan CT-Scan bersyarat setelah US negatif atau non-diagnostik
[4]. Jumlah pemeriksaan CT-scan dibelah dua dengan strategi kondisional, tetapi
menghasilkan lebih banyak hasil pencitraan positif palsu. Dalam penelitian kami,
hasil pencitraan positif palsu menyebabkan tingginya tingkat appendektomi negatif
pada pasien dengan probabilitas rendah. Kami menyarankan bahwa penilaian akan
diimplementasikan dalam diagnostik untuk mengecualikan dari protokol pencitraan
wajib pasien probabilitas rendah dengan temuan positif palsu yang sering dalam
pencitraan.
Tidak ada analisis biaya-manfaat yang terlibat dalam penelitian ini. Namun,
penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa wajib penuaan adalah menguntungkan
biaya, dan CT-scan bersyarat memiliki manfaat biaya ketika CT-scan sebagian
diganti dengan USG [2,5]. Dalam terang penelitian ini, mengecualikan pasien
dengan kemungkinan apendisitis dari pencitraan wajib lebih lanjut dapat
meningkatkan manfaat ini.

Keterbatasan
Adult Apendisitis skor adalah hal baru, dan belum ada studi validasi
eksternal yang besar yang telah dipublikasikan. Lebih banyak studi akan
memperkuat validasi skor. Keterbatasan potensial lain dari penelitian ini adalah
bahwa hanya sebagian pasien yang dicurigai menderita apendisitis. Karena pasien
menjalani pencitraan atas kebijakan ahli bedah, ada bias verifikasi potensial.

Kesimpulan
Sebagai kesimpulan, penelitian ini menunjukkan bahwa kinerja diagnostik
CT-scan dan USG tergantung pada probabilitas pre-test apendisitis. Adult
Apendisitis Skor (kalkulator online tersedia di www. Appendicitisscore.com) dapat

12
digunakan pada pasien dengan dugaan apendisitis untuk memandu penggunaan
studi pencitraan secara selektif. Pasien dengan kemungkinan apendisitis yang
rendah berdasarkan penilaian memiliki nilai terbatas dari pencitraan diagnostik.

Referensi

1. Boonstra PA, van Veen RN, Stockmann HB. Appendektomi yang kurang
negatif karena pencitraan pada pasien dengan dugaan apendisitis. Surg
Endosc. 2015; 29: 2365–70.
2. Parker L, LN Nazarian, Gingold EL, CD Palit, Hoey CL, Frangos AJ.
Penghematan biaya dan radiasi substitusi parsial USG untuk CT dalam
evaluasi apendisitis: proyeksi nasional. AJR Am J Roentgenol. 2014; 202:
124–35.
3. Kim K, Kim YH, Kim SY, et al. CT abdomen dosis rendah untuk
mengevaluasi dugaan apendisitis. N Engl J Med. 2012; 366: 1596–605.
4. Atema JJ, Gans SL, Van Randen A, dkk. Perbandingan strategi pencitraan
dengan computed tomography langsung kontras-ditingkatkan pada pasien
dengan kecurigaan klinis apendisitis akut. Eur Radiol. 2015; 25: 2445–52.
5. Lahaye MJ, Lambergts DM, Mutsaers E, dkk. Pencitraan wajib memotong
biaya dan mengurangi tingkat operasi yang tidak perlu dalam pemeriksaan
diagnostik pasien yang diduga menderita radang usus buntu. Eur Radiol.
2015; 25: 1464.1470.
6. van Rossem CC, Bolmers MD, Schreinemacher MH, van Geloven AA,
Bemelman WA, Studi Banding Snapshot Appendicitis G. Prospektif
7. audit hasil operasi nasional untuk dugaan apendisitis akut. Br J Surg. 2016;
103: 144–51.
8. Rogers W, Hoffman J, Noori N. Membahayakan CT scan sebelum operasi
untuk dugaan apendisitis. Med Berbasis Evid. 2015; 20: 3–4.
9. Lee SL, Walsh AJ, Ho HS. Computed tomography dan ultrasonography
tidak membaik dan dapat menunda diagnosis dan perawatan appendicitis
akut. Arch Surg. 2001; 136: 556-62.
10. Sammalkorpi HE, Leppäniemi A, Mentula P. Penerimaan tinggi tingkat
protein C-reaktif dan lama rawat inap di rumah sakit terkait dengan
peningkatan risiko apendisitis yang rumit. Langenbecks Arch Surg Vol.
2015; 400: 221–8.
11. Lehtimaki T, Juvonen P, Valtonen H, Miettinen P, Paajanen H, Vanninen
R. Dampak CT peningkatan kontras rutin pada biaya dan penggunaan
sumber daya rumah sakit pada pasien dengan perut akut. Hasil uji klinis
acak. Eur Radiol. 2013; 23: 2538–45.

13
12. CV Pritchett, Levinsky NC, Ha YP, Dembe AE, Steinberg SM.
Penatalaksanaan apendisitis akut: dampak pemindaian CT pada intinya. J
Am Coll Surg. 2010; 210 (699–705): 705–697.

13. Pinto F, Pinto A, Russo A, dkk. Akurasi ultrasonografi dalam diagnosis

radang usus buntu akut pada pasien dewasa: tinjauan literatur. Crit
Ultrasound J. 2013; 5 Sup 1: S2.
14. van Randen A, Bipat S, Zwinderman AH, Ubbink DT, Stoker J,
Boermeester MA. Apendisitis akut: meta-analisis kinerja diagnostik CT dan
kompresi bertingkat AS terkait dengan prevalensi penyakit. Radiologi.
2008; 249: 97–106.
15. Andersson M, Andersson RE. Skor respons peradangan apendisitis: alat
untuk diagnosis apendisitis akut yang mengungguli skor alvarado. Dunia J
Surg. 2008; 32: 1843–9.
16. Kollar D, DP McCartan, Bourke M, Cross KS, Dowdall J. Memprediksi
usus buntu akut? perbandingan skor alvarado, skor respons inflamasi
apendisitis dan penilaian klinis. Dunia J Surg. 2015; 39: 104–9.
17. Gorter RR, Eker HH, Gorter-Stam MA, dkk. Diagnosis dan penatalaksanaan
apendisitis akut. Konferensi pengembangan konsensus EAES 2015. Surg
Endosc. 2016. doi: 10.1007 / s00464-016-5245-7.
18. Di Saverio S, Birindelli A, Kelly MD, dkk. Pedoman WSES jerusalem
untuk diagnosis dan pengobatan apendisitis akut. Dunia J Emerg Surg.
2016; 11:34.
19. Sammalkorpi H, Mentula P, Leppäniemi A, Sammalkorpi H, Mentula P,
Leppäniemi A. Skor apendisitis dewasa baru meningkatkan akurasi
diagnostik apendisitis akut – sebuah studi prospektif. BMC Gastroenterol.
2014; 14: 114.
20. Sammalkorpi H, Mentula P, Savolainen H, Leppäniemi A. Pengenalan Skor
Apendisitis Dewasa mengurangi tingkat apendektomi negatif. Jurnal Bedah
Skandinavia. 2016 di media cetak
21. Andersson RE. Sejarah alami dan penatalaksanaan apendisitis tradisional
ditinjau kembali: resolusi spontan dan dominasi perforasi pra-rumah sakit
menyiratkan bahwa diagnosis yang benar lebih penting daripada diagnosis
dini. Dunia J Surg. 2007; 31: 86–92.
22. Di Saverio S, Birindelli A, Piccinini A, Catena F, Biscardi A, Tugnoli G.
Seberapa andalkah skor alvarado dan subkelompoknya dalam
mengesampingkan apendisitis akut dan menyarankan peluang manajemen
atau operasi nonoperatif? Ann Surg. 2016. doi: 10.1097 /
sla.000000000000151548.

14
23. Ciani S, Chuaqui B. Gambaran histologis untuk menyelesaikan apendisitis
flegmonus akut dan tidak rumit. Pathol Res Pract. 2000; 196: 89–93.
24. Cobben LP, de Van Otterloo AM, Puylaert JB. Radang usus buntu secara
spontan: frekuensi dan riwayat alami pada 60 pasien. Radiologi. 2000; 215:
349–52.
25. Barber MD, McLaren J, Rainey JB. Usus buntu berulang. Br J Surg. 1997;
84: 110–2.
26. Decadt B, Sussman L, Lewis MP, dkk. Uji klinis acak dari laparoskopi dini
dalam pengelolaan nyeri perut akut non-spesifik. Br J Surg. 1999; 86: 1383–
6.
27. Morino M, Pellegrino L, Castagna E, Farinella E, Mao P. Nyeri perut
nonspesifik: percobaan acak, terkontrol yang membandingkan laparoskopi
awal versus pengamatan klinis. Ann Surg. 2006; 244: 881–6. diskusi 886-
888.
28. Andersson RE. Mengatasi radang usus buntu sering terjadi: bukti lebih
lanjut. Ann Surg. 2008; 247: 553. penulis membalas 553.
29. Rao PM, Rhea JT, Rattner DW, Venus LGAS, Novelline RA. Pengantar CT
usus buntu: dampak pada usus buntu negatif dan tingkat perforasi usus
buntu. Ann Surg. 1999; 229: 344–9.
30. Ito K, Ito H, Whang EE, Tavakkolizadeh A. Apendektomi dalam
kehamilan: evaluasi risiko apendektomi negatif. Am J Surg. 2012; 203:
145–50.
31. McGory ML, Zingmond DS, Tillou A, Hiatt JR, Ko CY, Cryer HM. Usus
buntu negatif pada wanita hamil dikaitkan dengan risiko besar kehilangan
janin. J Am Coll Surg. 2007; 205: 534–40.
32. Konrad J, Grand D, Lourenco A. MRI: modalitas pencitraan lini pertama
untuk pasien hamil dengan dugaan usus buntu. Pencitraan Abdom. 2015;
40: 3359-64.

15