Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

Pencitraan Wawasan (2016) 7:255–263

DOI 10.1007/s13244-016-0469-6

PENDAPAT

Cara mendiagnosis radang usus buntu akut: USG terlebih dahulu

Gerhard Mostbeck1&E.Jane Adam2&Michael Bachmann Nielsen3&Michel Claudon4&

Dirk Pintar5&Carlos Nicolau6&Christiane Nyhsen7&Catherine M.Owens8

Diterima: 7 Oktober 2015 /Direvisi: 18 Januari 2016 /Diterima: 25 Januari 2016 /Diterbitkan online: 16 Februari 2016
# Penulis 2016. Artikel ini diterbitkan dengan akses terbuka di Springerlink.com

AbstrakApendisitis akut (AA) adalah keadaan darurat perut
yang umum dengan prevalensi seumur hidup sekitar 7%.
Karena diagnosis klinis AA masih menjadi tantangan bagi
dokter dan ahli bedah darurat, modalitas pencitraan
menjadi sangat penting dalam pemeriksaan diagnostik
pasien yang diduga AA untuk menjaga angka negatif
apendektomi dan angka perforasi tetap rendah.
Diperkenalkan pada tahun 1986, USG kompresi bertingkat
(AS) memiliki tanda-tanda langsung dan tidak langsung
untuk mendiagnosis AA. Menurut pendapat kami, USG
harus menjadi modalitas pencitraan lini pertama, karena
USG kompresi bertingkat memiliki spesifisitas yang sangat
baik pada populasi pasien anak dan dewasa. Sebagai AS
* Gerhard Mostbeck
gerhard.mostbeck@chello.at
1
Departemen Radiologi, Wilhelminenspital, Montleartstr., 37
1160 Wina, Austria
2
Rumah Sakit St George, Blackshaw Road, SW17 0QT London, Inggris
3 terkomputasi. Pencitraan resonansi magnetik. Algoritma
Departemen Radiologi, Rigshospitalet, Blegdamsvej 9,
2100 Kopenhagen, Denmark
4
Rumah Sakit Anak, Rumah Sakit Universitas-Nancy Brabois, Rue du
Morvan, 54511 Vandoeuvre Les Nancy Cedex, Prancis
5
Rumah Sakit Universitas Munich, Marchioninistraße. 15,
81377 München, Jerman
6
Departemen Radiologi, Klinik Rumah Sakit, Villarroel 170, 08036
sensitivitasnya terbatas, dan pemeriksaan US non-
diagnostik dengan non-visualisasi usus buntu lebih
merupakan aturan daripada pengecualian, strategi dan
algoritma diagnostik setelah US non-diagnostik harus fokus
pada penilaian ulang klinis dan pencitraan pelengkap
dengan MRI/CT jika diindikasikan. Oleh karena itu, baik
radiasi pengion pada pasien kami maupun biaya diagnosis
pra-terapi AA akan rendah, dengan tingkat apendektomi
dan perforasi negatif yang rendah.
Pesan Utama
• USG (AS) harus menjadi modalitas pencitraan pertama untuk
mendiagnosis apendisitis akut (AA).
• USG primer untuk diagnosis AA akan menurunkan radiasi pengion
dan biaya.
• Sensitivitas USG untuk mendiagnosis AA lebih rendah dibandingkan CT/MRI.
• Non-visualisasi usus buntu harus mengarah pada penilaian
ulang klinis.
• MRI atau CT komplementer dapat dilakukan jika diagnosis
masih belum jelas.
Kata kunciRadang usus buntu. USG. Tomografi
diagnostik
Singkatan
AA radang usus buntu akut

Barcelona, Spanyol KITA USG

7
Departemen Radiologi, Rumah Sakit Kota Sunderland FT, Kayll Road, CEUS AS dengan kontras yang ditingkatkan

Sunderland SR4 7TP, Inggris CT tomografi komputer

8
Departemen Radiologi, Great Ormond Street, WC1N, 3JH MRI tingkat operasi usus buntu negatif
London, Inggris NAR pencitraan resonansi magnetik
256
Perkenalan
Apendisitis akut (AA) merupakan penyakit dengan prevalensi yang tinggi
sehingga memerlukan diagnosis yang cepat dan akurat untuk
memastikan atau menyingkirkan perforasi. Ini adalah keadaan darurat
perut yang paling umum dan memiliki prevalensi seumur hidup sekitar
7% [1]. Diagnosis klinis masih sulit, baik pada populasi anak-anak
maupun orang dewasa, karena gambarannya seringkali atipikal.2].
Gejala seringkali tidak spesifik dan tumpang tindih dengan berbagai
penyakit lainnya.3]. Meskipun terdapat kemajuan dalam diagnosis klinis
dan laboratorium serta publikasi berbagai sistem penilaian untuk
memandu pengambilan keputusan klinis, keputusan mendasar apakah
akan melakukan operasi atau tidak masih menjadi tantangan. Dalam
dunia medis yang ideal, kami ingin mendiagnosis dan merawat semua
pasien yang diduga AA secara optimal tanpa operasi usus buntu yang
tidak perlu. Karena AA dengan perforasi dikaitkan dengan morbiditas
yang signifikan dan peningkatan mortalitas [2], terdapat kesepakatan
luas bahwa tingginya angka apendektomi negatif (sekitar 15%) harus
diterima untuk mengurangi angka perforasi [2,3]. Operasi usus buntu
negatif mungkin tidak hanya membuat pasien terkena risiko prosedur
pembedahan. Baru-baru ini, dilaporkan adanya risiko lebih tinggi
terjadinya infark miokard akut terkait operasi pengangkatan amandel
dan usus buntu sebelum usia 20 tahun.4]. Penelitian lebih lanjut
diperlukan, seperti yang penulis tunjukkan, namun perubahan halus
pada fungsi kekebalan tubuh setelah operasi ini dapat mengubah risiko
kardiovaskular [4].
Oleh karena itu, penerapan metode pencitraan yang cepat dan
sekarang banyak digunakan dalam armamentarium diagnostik
untuk AA ditunjukkan oleh semakin banyaknya publikasi, dimulai
dari laporan pertama tentang kompresi USG (US) oleh JB Puylaert
pada tahun 1986 [5]. Tomografi komputer multi-detektor (MDCT)
dianggap sebagai teknik standar emas untuk mengevaluasi pasien
yang diduga AA, karena sensitivitas dan spesifisitasnya yang tinggi [
2,3]. Pencitraan resonansi magnetik (MRI) juga menunjukkan
akurasi yang tinggi dalam mendeteksi AA, terutama ketika proteksi
radiasi pada anak-anak dan pasien hamil merupakan hal yang
sangat penting [2,3]. Di sisi lain, penelitian yang berfokus pada
berbagai aspek pencitraan AS dalam diagnosis AA telah menjadi
sangat penting dalam beberapa tahun terakhir sebagai proteksi
radiasi.6], ketersediaan luas dan efektivitas biaya menjadi aspek
yang semakin penting dari teknik pencitraan modern dalam
diagnosis AA. Oleh karena itu, makalah ini akan fokus terutama
pada pencitraan USG terkini pada pasien dengan dugaan klinis AA
dan akan mencoba menjadikan USG sebagai modalitas pencitraan
lini pertama dalam kondisi klinis ini.
Apendisitis: etiologi dan demografi
Pada anak-anak dan orang dewasa, AA adalah kondisi darurat umum yang terjadi
pada semua usia, tetapi biasanya antara 10 dan 20 tahun [2,7]. Jumlahnya lebih
banyak pada laki-laki, dengan jumlah laki-laki dibandingkan perempuan
Pencitraan Wawasan (2016) 7:255–263
rasio 1,4 banding 1 [2,7]. Risiko seumur hidup secara keseluruhan adalah 6,7%
pada perempuan dan 8,6% pada laki-laki di AS.8]. Kita tidak mengetahui
penyebab AA, namun mungkin ada banyak faktor yang berkontribusi.
Penyebab utamanya kemungkinan adalah obstruksi luminal, yang mungkin
disebabkan oleh fekalit, hiperplasia limfoid, benda asing, parasit, dan
neoplasma atau metastasis primer (sebagaimana dijelaskan secara rinci
dalam [9]).
Diagnosis klinis apendisitis
Tanda dan gejala klinis
Berdasarkan [2], AA dapat disebut AA sederhana tanpa adanya
gangren, perforasi, atau abses di sekitar usus buntu yang
meradang, atau AA rumit jika terdapat perforasi, gangren, atau
abses periapendikular. Nyeri perut adalah keluhan utama yang
muncul, diikuti dengan muntah-muntah dengan nyeri
berpindah ke fossa iliaka kanan, dijelaskan pertama kali oleh J
Murphy pada tahun 1904 [10]. Namun, gambaran klasik ini
sering kali tidak ada, baik karena variasi posisi anatomi usus
buntu atau usia pasien, dengan gambaran atipikal yang sering
terlihat pada bayi dan pasien usia lanjut.2].
Penanda laboratorium
Tinjauan yang baik mengenai penanda laboratorium untuk
diagnosis AA diberikan oleh DJ Shogilev dkk. [3]. Derajat
peningkatan sel darah putih, nilai protein C-reaktif, proporsi
sel polimorfonuklear, riwayat demam dan faktor-faktor lain
telah dipelajari secara ekstensif untuk diagnosis AA, namun
kurang spesifik baik secara terpisah maupun kombinasi.
Sebaliknya, tidak adanya semua parameter laboratorium ini
berpotensi mengesampingkan diagnosis AA [3].
Skor
BanyakBsistem penilaian klinisŝ (CSS) telah dikembangkan untuk
membantu dokter dalam membuat stratifikasi risiko pasien terkena
radang usus buntu dengan tepat. Tinjauan yang sangat bagus
diberikan oleh G Thompson [11]. Karena skor ini cukup sering
diterapkan pada bagian metode studi mengenai kinerja diagnostik
teknik pencitraan pada pasien dengan kecurigaan klinis AA,
pengetahuan tentang skor yang paling populer adalah wajib. Ini
adalah skor Alvarado, diperkenalkan oleh Alvarado pada tahun
1986 dan kadang-kadang disebut sebagai skor MANTRELS (akronim
dari delapan kriteria), dan skor radang usus buntu pediatrik (PAS)
atau skor Samuel, yang dilaporkan oleh Samuel pada tahun 2002 [
11]. Skor Alvarado telah dilaporkan dalam banyak penelitian pada
pasien anak dan dewasa dengan dugaan AA.
Skor Alvarado dihitung secara retrospektif pada populasi
penelitian yang terdiri dari 119 orang dewasa dengan dugaan
AA dan tidak adanya visualisasi usus buntu di US yang normal.
Pencitraan Wawasan (2016) 7:255–263 257

pemeriksaan, diikuti dengan computerized tomography (CT) dalam

waktu 48 jam [12]. Tidak ada pasien (n=49) dengan skor Alvarado≤3
menderita radang usus buntu, dibandingkan dengan 17% (12/70)
pasien dengan skor Alvarado≥4 [12]. Para penulis menyimpulkan
bahwa pasien dengan usus buntu yang tidak tervisualisasi memiliki
pemeriksaan US yang normal dan skor Alvarado≤3 tidak mendapat
manfaat dari studi CT. Pada populasi penelitian pediatrik dengan
dugaan AA, USG dikombinasikan dengan penilaian klinis
menggunakan PAS [13]. Nilai prediksi negatif (NPV) AS menurun
seiring dengan meningkatnya penilaian risiko berbasis PAS. Para
penulis merekomendasikan pemeriksaan USG serial atau
pencitraan lebih lanjut ketika ada ketidaksesuaian antara hasil USG
dan penilaian klinis berdasarkan skor PAS [13]. Namun, dalam
praktik klinis, skor ini hanya digunakan di beberapa pusat Gambar 1Pemindaian AS secara real-time dan membujur pada usus buntu normal.
Diameter 0,3 cm. **otot psoas, *otot rektus, x sekum, + ileum terminal
kesehatan (1 dari 83) [14].

Penanda baru
Penanda modern seperti interleukin 6, serum amiloid A,
rinoleukogram, Calprotectin dan lainnya telah dipelajari
sebagai alat diagnostik pada AA [3]. Kekuatan penelitian ini
dianggap terbatas dalam praktik klinis hingga saat ini. Untuk
lebih jelasnya lihat [3].
diameter melintang 5,1±1,0 mm) tidak berubah seiring bertambahnya usia
dan didistribusikan secara normal pada anak-anak [17]. Sampai saat ini, hanya
ada sedikit laporan mengenai penggunaan teknik elastografi AS dalam
mendiagnosis AA [18,19]. Hal yang sama juga berlaku untuk AS dengan
kontras yang ditingkatkan (CEUS) [20,21]. Selain itu, laporan kasus di

Kapan menggunakan pencitraan

Sangat penting untuk menghindari dua situasi potensial pada

pasien dengan dugaan AA: (1) keterlambatan diagnosis dan
perforasi usus buntu; (2) operasi usus buntu yang tidak perlu. Ada
kesepakatan bahwa teknik pencitraan memperbaiki kedua skenario
klinis ini, karena potensi diagnosis dini dan tingginya sensitivitas
(CT, MRI) dan spesifisitas (US, CT, MRI) dari teknik ini [2,7,9]. Sebuah
penelitian baru-baru ini menunjukkan bahwa peningkatan
penggunaan pencitraan pra-operasi pada pasien dengan AA
menghasilkan cara yang hemat biaya untuk menurunkan angka
negative appendektomi (NAR) [15].

USG

USG kompresi waktu nyata

Kompresi real-time AS pertama kali diperkenalkan oleh Puylaert

pada tahun 1986 [5,16]. Selama 30 tahun terakhir, teknik ini telah
dipelajari dan ditingkatkan secara ekstensif (Gambar.1Dan2).
Meskipun perkembangan teknik AS telah membawa kemajuan
dramatis dalam kontras, resolusi spasial dan temporal, teknik
pemeriksaan AS dan tanda-tanda apendisitis AS secara realtime di
AS hanya mengalami sedikit evolusi. Kompresi bertingkat US
dilakukan dengan pendekatan bertahap dan bertujuan untuk
mengoptimalkan visualisasi lampiran [7,9]. Baru-baru ini, telah
Gambar 2Membujur (A)dan melintang (B)pemindaian AS real-time untuk
ditunjukkan bahwa diameter usus buntu normal (rata-rata diameter radang usus buntu akut dengan penebalan dinding (persilangan 2),tanda-
anteroposterior 4,4±0,9 mm, rata-rata target, diameter > 6 mm (salib 1)dan cairan bebas di sekitar usus buntu (+)
258
seri terbesar dari 50 pasien dengan dugaan AA akut, L Incesu dkk. [
20] mencetak hiperemia pada dinding usus buntu dan vaskularisasi
perifer yang menonjol seperti yang terlihat pada CEUS positif untuk
AA. Tanda-tanda AA US, Doppler dan CEUS langsung dan tidak
langsung pada pasien anak dan dewasa dirangkum dalam Tabel1
Dan2.
Pada tahun 2015, Trout dkk. [22] melaporkan skema interpretasi tiga
kategori diameter usus buntu yang diukur di AS dalam diagnosis AA di
AS pada anak-anak. Dari 641 laporan di AS (181/641 pasien dengan AA,
yaitu 28,2%), data digunakan untuk menghasilkan model prediksi
logistik untuk menentukan kategori negatif, samar-samar dan positif
untuk diagnosis AA [22]. Menggunakan diameter cut-off untuk
menentukan 3 kategori (diameter ≤6 mm, > 6 mm hingga 8 mm, > 8
mm), AA terdapat dalam kategori ini masing-masing sebesar 2,6%, 65%
dan 96%. Para penulis menyimpulkan bahwa skema interpretasi tiga
kategori ini memberikan akurasi yang lebih tinggi dalam diagnosis AA
dibandingkan dengan potongan biner tradisional sebesar 6 mm [22].
Hasil penelitian di AS
Pada tahun 2007, tinjauan sistematis yang mencakup 9.121 pasien
dari 25 penelitian melaporkan sensitivitas 83,7%, spesifisitas 95,9%,
akurasi 92,2%, nilai prediktif positif (PPV) 89,8% dan NPV 93,2%
untuk diagnosis AS. A A [23]. Perkiraan keseluruhan untuk nilai
diagnostik CT adalah: sensitivitas 93,4%, spesifisitas 93,3%, akurasi
93,4%, PPV 90,3% dan NPV 95,5% [23]. Untuk penelitian berkualitas
baik (lima penelitian) yang membandingkan CT dan AS pada
populasi yang sama, CT lebih sensitif (88,4 % vs 76 %) dan sedikit
lebih spesifik (90,4 % vs 89,4 %) dibandingkan AS [23]. Dalam
tinjauan literatur baru-baru ini, terdapat akurasi diagnostik USG
yang sangat bervariasi dengan sensitivitas berkisar antara 44%
hingga 100% dan spesifisitas berkisar antara 47% hingga 100% [24].
Dalam meta-analisis baru-baru ini dengan studi perbandingan head
to head CT dan kompresi bertingkat US, CT memiliki kinerja
pengujian yang lebih baik daripada US [25]. Prevalensi AA dalam
meta-analisis ini tinggi (50%, berkisar 13% hingga 77%). Satu
Tabel 1Skor Alvarado (skor ≥7 =
risiko tinggi untuk radang usus Skor Alvarado (MANTRELS)
buntu) dan skor radang usus buntu
pediatrik (skor Samuel; diadopsi Kriteria diagnostik
menurut G. Thompson [11]). RLQ Migrasi nyeri ke RLQ
kuadran kanan bawah perut
Anoreksia/aseton dalam
urin Mual-muntah
Kelembutan di RLQ
Rasa sakit yang timbul kembali
Suhu≥37.3 °C Leukositosis
(>10 x 103/L Leukosit
bergeser ke kiri (>75 %) Skor
total
Pencitraan Wawasan (2016) 7:255–263
Kita tidak boleh lupa bahwa probabilitas pasca-tes akan menurun secara
nyata ketika probabilitas pra-tes rendah, seperti yang telah ditunjukkan
dalam penelitian ini [25].
Apa yang dimaksud dengan pemeriksaan AS non-diagnostik?
Pada masa-masa awal US untuk diagnosis radang usus buntu, jelas
dinyatakan bahwa diagnosis US bergantung padaBvisibilitas langsung
dari lampiran dan seterusnyaBtanda-tanda tidak langsung untuk
peradangan lokal [16]. Menurut paradigma ini, pemeriksaan di AS
mungkin memberikan hasil negatif palsu (a) jika usus buntu yang
meradang diabaikan; (b) jika usus buntu yang meradang diabaikan dan
kelainan lain dianggap bertanggung jawab atas gejala tersebut
(misalnya kista ovarium); (c) jika usus buntu yang meradang terlihat
tetapi dianggap tidak meradang atau tidak dikenali sebagai usus buntu [
16]. Sebuah penelitian baru-baru ini menunjukkan bahwa ketebalan
dinding perut yang lebih besar dan skor nyeri yang lebih rendah secara
statistik berhubungan dengan pemeriksaan USG yang memberikan hasil
negatif palsu.26]. Namun, selama beberapa tahun terakhir, berbagai
penelitian mendukung hipotesis bahwa penelitian non-diagnostik di AS
(tanpa visibilitas apendiks di AS) mungkin memiliki NPV yang tinggi
untuk menyingkirkan AA pada populasi pasien tertentu dan dalam
pengaturan klinis tertentu [27–32].
Visualisasi lampiran
Tampaknya cukup jelas bahwa massa tubuh, ketebalan dinding
tubuh dan nyeri lokal mungkin menjadi faktor yang bertanggung
jawab atas baik atau tidaknya visualisasi apendiks dengan kompresi
US. Namun, hasil penelitian di sini agak bertentangan dan tidak
konsisten [33,34]. Nilai aBpemeriksaan AS yang negatif.
Pada populasi pasien anak, tinjauan grafik retrospektif dan analisis
hasil dilakukan antara tahun 2004 dan 2013 [27]. Dari 1.383 pemeriksaan
di Amerika Serikat, 876 (63%) tidak dapat mendiagnosis AA dan dari
jumlah tersebut, 777 disebabkan karena tidak adanya visualisasi pada
apendiks. Dari jumlah tersebut, 671 dianggap benar-benar negatif,
sehingga menghasilkan NPV sebesar 86%. Berdasarkan hasil tersebut,
penulis menyimpulkan bahwa anak-anak dengan non-
Skor apendisitis anak (skor Samuel)
Nilai Kriteria diagnostik Nilai
1 Migrasi nyeri ke RLQ 1
1 Anoreksia 1
1 Mual/emesis 1
2 Kelembutan di RLQ 2
1 Nyeri tekan pada batuk/perkusi 2
1 Pireksia (tidak terdefinisi) 1
2 Leukositosis (> 10x103/L) 1
1 Neutrofilia 1
10 Skor total 10
Pencitraan Wawasan (2016) 7:255–263
Meja 2Tanda-tanda langsung dan
tidak langsung (sekunder) dari Tanda-tanda radang usus buntu akut di AS secara real-time
apendisitis akut pada kompresi
bertingkat, US real-time, color Tanda-tanda langsung
Doppler dan US kontras (CEUS; Non-kompresibilitas lampiran
diadopsi berdasarkan referensi 7,
Perforasi: apendiks mungkin dapat
9, 20 dan 21)
dikompres. Diameter apendiks > 6 mm
Ketebalan dinding tunggal≥Tanda
sasaran 3 mm:
Lumen berisi cairan hipoekoik
Mukosa/submukosa hiperekoik
Lapisan muskularis hipoekoik
Appendicolith: hyperechoic dengan bayangan posterior
Warna Doppler dan AS dengan kontras yang ditingkatkan:
Hipervaskularitas pada tahap awal AA Hipo-
avaskularitas pada abses dan nekrosis
studi diagnostik AS dan tanpa leukositosis dapat dengan aman
menghindari pemeriksaan diagnostik lebih lanjut untuk dugaan AA
[27]. Hasil serupa juga dilaporkan pada 526 dari 968 anak dengan
penyakit iniBlampiran yang tidak lengkap dan kecurigaan klinis AA [
28]. Dari 526 pasien tersebut, 59% dipulangkan, 11% dikirim ke
ruang operasi dan 30% dirawat di rumah sakit untuk observasi lebih
lanjut [28]. Pada akhirnya, 15,6% anak-anak dengan visualisasi usus
buntu yang tidak lengkap telah didiagnosis menderita AA, namun
hanya 0,3% dari anak-anak yang dipulangkan ke rumah akhirnya
didiagnosis menderita AA [28].
Dalam penelitian retrospektif lain pada anak-anak, usus
buntu tidak dapat divisualisasikan dalam 241 penelitian (38%) [
29]. Para penulis menganalisis tanda-tanda sekunder AS,
seperti sejumlah besar cairan intrabdominal bebas, phlegmon,
dan perubahan lemak inflamasi pericecal [29]. Dalam penelitian
ini, tanda-tanda sekunder ini memiliki spesifisitas yang tinggi
(98 % – 100 %) untuk diagnosis AA [29].
Shah dkk. [30] melaporkan jenis dan kejadian kelainan yang
terungkap melalui CT interval pendek setelah apendiks tidak
divisualisasikan oleh USG pada pasien dengan dugaan AA dan
temuan US normal. Dalam analisis retrospektif ini, 250 dari 318
pasien (78,6%) menunjukkan temuan normal pada CT.
Apendisitis didiagnosis dengan CT pada 16,4% pasien, dan 5%
lainnya dari populasi penelitian mempunyai diagnosis
“penting”, sehingga memerlukan terapi bedah segera hanya
pada 0,6% [30]. Berdasarkan data mereka, penulis berpendapat
perlunya pengembangan metode triase klinis yang
membedakan pasien yang mungkin mendapat manfaat dari CT
interval pendek [30]. Penelitian lain baru-baru ini melaporkan
sedikit manfaat dari CT tambahan ketika skor klinis apendisitis
<6, dan USG tidak menunjukkan adanya apendiks atau bukti
adanya inflamasi.31]. Penyelidik lainnya [32] telah
menunjukkan keamanan pemulangan anak-anak dengan tidak
adanya visualisasi usus buntu di AS. Kurang dari 0,3% anak-
anak yang dipulangkan mempunyai diagnosis akhir AA [32].
259
Tanda-tanda tidak langsung
Cairan bebas di sekitar usus buntu
Pembentukan abses lokal
Peningkatan ekogenisitas lemak mesenterika lokal
Pembesaran kelenjar getah bening mesenterika lokal
Penebalan peritoneum
Tanda-tanda obstruksi usus halus sekunder
Algoritma diagnostik
Untuk menjaga dosis radiasi dan biaya finansial tetap rendah,
berbagai algoritma baru-baru ini diterbitkan untuk
pemeriksaan pasien yang diduga AA.
Ramajaran dkk. [35] melaporkan analisis hasil retrospektif mereka
untuk dugaan AA, di rumah sakit anak-anak, selama periode enam
tahun. Jalur mereka menetapkan USG sebagai modalitas pencitraan
awal, dan CT direkomendasikan hanya jika USG merupakan modalitas
pencitraan awal Bsamar-samar̂. 407 (60%) dari 680 pasien penelitian
mengikuti jalur tersebut. Dari jumlah tersebut, 200 pasien ditangani
secara definitif tanpa CT [35]. NAR-nya adalah 7 % [35].
Sebuah protokol diterapkan di rumah sakit anak lain
dengan algoritma yang mengandalkan USG 24 jam
sebagai studi pencitraan utama pada anak-anak yang
diduga AA [36]. Jumlah pemeriksaan CT per operasi usus
buntu menurun dari 42% sebelum, menjadi 30% setelah
penerapan protokol, sehingga mengurangi paparan
radiasi dan biaya pencitraan [36].
Penelitian lain melaporkan serangkaian gambaran klinis yang dapat
menyingkirkan kemungkinan terjadinya apendisitis pada pasien dengan
dugaan AA dan hasil USG nondiagnostik [37]. Pasien dipulangkan
setelah USG yang tidak meyakinkan jika terdapat kurang dari dua
prediktor: jenis kelamin laki-laki, migrasi nyeri ke kuadran kanan bawah,
muntah dan jumlah leukosit >12,0 x 109/l dan dievaluasi kembali
keesokan harinya. Aturan keputusan klinis yang diterapkan mengurangi
kemungkinan AA pada subkelompok besar pasien dengan hasil USG
negatif atau tidak meyakinkan [37].
Bagaimana jika tidak hanya dilakukan satu kali pemeriksaan AS awal,
dan pemeriksaan AS awal yang samar-samar diikuti dengan penilaian
ulang klinis, pemeriksaan AS jangka pendek, dan konsultasi bedah?
Algoritma ini dipelajari secara prospektif pada 294 anak dengan dugaan
AA dan skor awal apendisitis pediatrik.≥2 [38]. Dari 111 anak dengan AA,
108 teridentifikasi tanpa penggunaan CT. Interval pendek AS
mengkonfirmasi atau mengesampingkan AA pada 22 dari 40 anak
dengan inisial AS yang samar-samar.
260 Pencitraan Wawasan (2016) 7:255–263

Para penulis menyimpulkan bahwa pendekatan mereka paling berguna pada

anak-anak dengan US awal yang samar-samar.38].
Selama periode 2008 hingga 2013, penelitian lain melaporkan
peningkatan penggunaan yang signifikanBAS pertamâ di antara
3353 anak di Washington [39] mengikuti rekomendasi nasional
untuk menggunakan US untuk diagnosis AA bila memungkinkan.
Namun, lebih dari 40% anak-anak diperiksa dengan CT. Dari jumlah
tersebut, 35% dari seluruh pemeriksaan CT dilakukan setelah
pemeriksaan US yang tidak pasti [39].
Van Atta dkk. [40] telah menunjukkan bahwa penerapan
protokol pencitraan menggunakan USG sebagai modalitas utama
untuk mengevaluasi pasien anak dengan dugaan AA menyebabkan
penurunan pemanfaatan CT karena 326 dari 512 pasien (63%) tidak
memerlukan pemeriksaan CT.

Saran untuk pelaporan yang optimal

Pendekatan lain untuk meningkatkan US dalam diagnosis AA

adalah pelaporan terstruktur standar. Daripada menggunakan aB
sistem pelaporan binarŷ (positif-negatif untuk AA), Larson DB dkk. [
41] memperkenalkan skema interpretasi lima kategori (1–3:
pemeriksaan US positif, kemungkinan sedang, atau negatif ketika
usus buntu divisualisasikan; 4–5: tanda-tanda sekunder ada atau
tidak ada, ketika usus buntu tidak divisualisasikan). Akurasi skema
lima kategori adalah 97%, dibandingkan dengan 94% yang
menggunakan skema biner [41].

Tomografi terkomputasi

Ada banyak penelitian yang berfokus pada teknik pemeriksaan CT

(dengan/tanpa kontras oral/rektal/intravena) dan parameter
rekonstruksi optimal untuk diagnosis AA, yang berada di luar cakupan
artikel ini. Namun, terdapat hasil yang meyakinkan mengenai tingginya
akurasi CT untuk diagnosis AA (Gambar 2).3). Sebuah meta-analisis baru-
baru ini [42] melibatkan 9.330 pasien yang diterbitkan dalam 28
penelitian dan melaporkan perbedaan signifikan dalam NAR, dari 16,7%
Gambar 3US dan CT pada apendisitis akut. Pasien laki-laki 45 tahun dengan
ketika menggunakan evaluasi klinis tanpa pencitraan dibandingkan nyeri pada kuadran kanan bawah dan peningkatan parameter inflamasi
dengan 8,7% dengan menggunakan CT. Selain itu, NAR menurun dari (jumlah sel darah putih dan peningkatan protein C-reaktif).APemindaian real-

era sebelum CT ke era pasca CT (21,5% hingga 10%) [42]. Pada tahun
2011, MDCT menunjukkan sensitivitas 98,5% dan spesifisitas 98% untuk
diagnosis AA pada 2871 pasien [43]. Meta-analisis lain mencakup 4.341
pasien (anak-anak dan orang dewasa) dari 31 penelitian dan melaporkan
gabungan sensitivitas dan spesifisitas untuk diagnosis AA pada anak-
anak masing-masing sebesar 88% dan 94% untuk penelitian di AS dan
masing-masing 94% dan 95% untuk penelitian di AS. studi CT.
Sensitivitas dan spesifisitas yang dikumpulkan untuk diagnosis AA pada
orang dewasa adalah 83% dan 93%, masing-masing, untuk penelitian di
AS, dan masing-masing 94% dan 94%, untuk penelitian CT [44]. Baru-
baru ini, ditunjukkan bahwa CT dosis rendah tidak kalah dengan CT
dosis standar (median produk panjang dosis 116 mGy · cm vs 521 mGy ·
cm) sehubungan dengan NAR [45]. Ketika CT kondisional (studi CT
setelah pemeriksaan US yang negatif atau tidak meyakinkan) digunakan
dibandingkan
time AS: nyeri lokal dikombinasikan dengan sedikit cairan dan usus buntu
yang menebal, hanya terlihat sebagian (antarasalib).BCT dengan kontras:
penebalan usus buntu, infiltrasi mesenterika di sekitar usus buntu, penebalan
inflamasi pada kolon sigmoid
terhadap strategi CT segera pada populasi pasien dewasa dengan
dugaan AA, pemeriksaan CT kondisional ini dengan tepat
mengidentifikasi pasien dengan AA sebanyak strategi CT segera,
namun hanya setengah dari jumlah CT yang diperlukan [46].
Di sisi lain, jika temuan CT mendukung Bmungkin tidak usus
buntu atauBlampiran yang samar-samar̂, maka evaluasi ulang US
pada pasien ini mungkin bisa membantu [47]. Dalam studi CT
terhadap 869 pasien dengan dugaan AA, 71 (8%) memiliki temuan
apendisitis yang samar-samar dan 63 (7%) didiagnosis mungkin
bukan apendisitis [47], dengan jelas menunjukkan hal itu
Pencitraan Wawasan (2016) 7:255–263
Temuan CT, dalam rutinitas klinis sehari-hari, tidak selalu dapat dilaporkan
dalam bentuk binerBkategori ya–tidak juga.
Pencitraan resonansi magnetik
MRI mendapatkan relevansi sebagai teknik pemecahan masalah
atau ketika USG tidak meyakinkan, terutama pada populasi dimana
proteksi radiasi sangat penting. Pada 33 pasien hamil dengan
kecurigaan klinis AA, USG dibandingkan dengan MRI [48]. Hanya 5
dari 33 pasien ini yang menderita radang usus buntu yang terbukti
secara patologis. Ketika usus buntu divisualisasikan pada USG dan
MRI, sensitivitas dan spesifisitas MRI adalah 100% dan untuk USG
masing-masing adalah 50% dan 100%. Ini adalah contoh bagus
untuk penelitian yang dibatasi oleh populasi penelitian yang kecil
dan rendahnya prevalensi penyakit yang akan diteliti [48]. Baru-
baru ini, telah ditunjukkan bahwa gadoliniumen meningkatkan
gambar (Gbr. 2).4) dan gambar T2-weighted paling membantu
dalam penilaian AA pada populasi anak [49]. Publikasi lain baru-
baru ini menunjukkan bahwa pada anak-anak dengan dugaan AA,
strategi dengan MRI (MRI saja, MRI kondisional setelah USG negatif
atau tidak meyakinkan) memiliki sensitivitas yang lebih tinggi
terhadap AA dibandingkan dengan strategi US saja [50]. Pada anak-
anak dengan dugaan AA, algoritma pencitraan diagnostik bebas
radiasi US pertama secara selektif diikuti oleh MRI telah terbukti
layak dan dilakukan dengan sangat baik dibandingkan dengan CT
dalam hal NAR, tingkat perforasi atau lama rawat inap di rumah
sakit [51]. Hasil serupa dengan sensitivitas MRI yang sangat baik
sebesar 100% dan spesifisitas 96% telah dilaporkan oleh pasien lain
pada pasien anak setelah USG yang tidak meyakinkan [52].
Gambar 4MRI aksial dengan pembobotan T1 dan penekanan lemak setelah kontras
MRI intravena (gadoterate) pada apendisitis akut: apendiks menebal dengan
peningkatan Gd, periappendiceal stranding yang minimal
261
Mengapa menggunakan AS sebagai modalitas pencitraan lini pertama?
Kesimpulannya, penelitian dan laporan yang dirinci di atas
memberikan gambaran kesulitan yang terus-menerus dalam
diagnosis klinis AA pada pasien anak dan dewasa, kegunaan
berbagai skor klinis (yang tidak umum digunakan dalam praktik
rutin) dan perkembangan terkini dari pencitraan modern. teknik
yang berfokus pada pencitraan AS. Sampai saat ini, pencitraan AS
untuk dugaan AA dilakukan di seluruh dunia oleh ahli radiologi dan
banyak dokter subspesialisasi medis lainnya, dengan atau tanpa
dukungan ahli sonografi.
Populasi pasien anak: Kelompok kerja ESR pada USG
berpendapat bahwa US kompresi bertingkat harus menjadi
modalitas pencitraan lini pertama pada pasien anak dengan
dugaan AA. Tanda-tanda AA di AS secara langsung dan tidak
langsung sudah diketahui dengan jelas, begitu pula teknik
pemeriksaannya sendiri. Kami menyadari bahwa USG,
dibandingkan dengan CT dan MRI, memiliki sensitivitas yang
lebih rendah untuk diagnosis AA [25]. Kriteria Kesesuaian ACR
2011 untuk nyeri kuadran kanan bawah - dugaan radang usus
buntu - menyatakan bahwa Buntuk pasien dewasa dengan
tanda klinis AA, sensitivitas dan spesifisitas CT lebih besar
dibandingkan USG, namun pada pasien anak, sensitivitas dan
spesifisitas US kompresi bertingkat dapat mendekati CT, tanpa
menggunakan radiasi pengion^ [53].
Populasi pasien dewasa: Pada orang dewasa dan terutama pada
pasien lanjut usia, dimana sensitivitas USG mungkin terbatas dan
diagnosis banding yang penting harus dipertimbangkan, CT dapat
digunakan sebagai teknik pencitraan lini pertama. Ketika USG
merupakan pilihan pertama yang disarankan untuk semua pasien, harus
dipertimbangkan bahwa hal ini mungkin sulit dilakukan di banyak
negara dan rumah sakit karena adanya outsourcing layanan radiologi
pada malam hari, karena terbatasnya ketersediaan ahli radiologi, dokter,
atau sonografer yang berpengalaman di AS 24/ 7, atau karena
kombinasi dari semua faktor tersebut.
Mengenai pasien dengan nonvisualisasi usus buntu itu sendiri pada
USG, atau alasan lain untuk pemeriksaan US non-diagnostik dalam
situasi ini, penilaian ulang klinis pasien secara hati-hati dianjurkan dan
pencitraan pelengkap harus dilakukan, jika diperlukan. Tergantung pada
lingkungan dan keahlian setempat, pemeriksaan ini mungkin
merupakan pemeriksaan AS yang kedua, pemeriksaan MRI ketika
proteksi radiasi diwajibkan (pasien anak-anak dan wanita hamil) atau
pemeriksaan CT yang kriteria diagnostik dan akurasinya sudah
ditetapkan. Hal ini telah dibuktikan dalam meta-analisis baru-baru ini [54
] bahwa protokol pencitraan yang menggunakan AS sebagai alat
pencitraan lini pertama, diikuti dengan CT, menawarkan penghematan
biaya yang signifikan dibandingkan protokol CT saja, dan menghindari
paparan radiasi. Dalam model keputusan apendisitis pediatrik berbasis
Markov, metode pencitraan anak dengan suspek AA yang paling hemat
biaya adalah memulai dengan USG dan diikuti setiap pemeriksaan USG
negatif dengan pemeriksaan CT [55]. Namun, pertimbangan ekonomi
dan beban radiasi harus diterapkan pada layanan kesehatan tertentu
262
sistem dan tidak dapat diubah ke semua pengaturan klinis dan
geografis.
Akses terbukaArtikel ini didistribusikan di bawah ketentuan Lisensi
Internasional Creative Commons Attribution 4.0 (http://creativecommons.org/
licenses/by/4.0/), yang mengizinkan penggunaan, distribusi, dan reproduksi
tanpa batas di media apa pun, asalkan Anda memberikan kredit yang sesuai
kepada penulis asli dan sumbernya, berikan tautan ke lisensi Creative
Commons, dan tunjukkan jika ada perubahan.
Referensi
1. Gwynn LK (2001) Diagnosis radang usus buntu akut: penilaian
klinis versus evaluasi tomografi komputer. J Muncul Med
21:119–123
2. Humes DJ, Simpson J (2006) Apendisitis akut. BMJ 333: 530–
534
3. Shogilev DJ, Duus N, Odom SR, Shapiro NI (2014) Mendiagnosis radang
usus buntu: tinjauan berbasis bukti dari pendekatan diagnostik pada
tahun 2014. West J Emerg Med 15:859–871
4. Janszky I, Mukamal KJ, Dalman C, Hammar N, Ahnve S (2011) Operasi usus
buntu pada masa kanak-kanak, tonsilektomi, dan risiko infark miokard
akut prematur – sebuah studi kohort berbasis populasi berskala
nasional. Hati Euro J 32:2290–2296
5. Puylaert JB (1986) Apendisitis akut: evaluasi US menggunakan kompresi
bertingkat. Radiologi 161:691–695
6. Brenner DJ, Hall EJ (2007) N Engl J Med 357:2277–2284
7. Quigley AJ, Stafrace S (2013) Penilaian USG pada apendisitis akut
pada pasien anak: metodologi dan gambaran gambaran temuan
yang dilihat. Pencitraan Wawasan. doi:10.1007/s13244-013- 0275-3
8. Addiss DG, Shaffer N, Fowler BS, Tauxe RV (1990) Epidemiologi
radang usus buntu dan operasi usus buntu di Amerika Serikat. Am
J Epidemiol 132:910–925
9. Birnbaum BA, Wilson SR (2000) Radang usus buntu di milenium. Rad
215:337–348
10. Murphy J (1904) Dua ribu operasi usus buntu, dengan
potongan dari pengalaman pribadinya. Am J Med Sci
129:187–211
11. Thompson G (2012) Sistem penilaian klinis dalam penatalaksanaan
suspek apendisitis pada anak. Dalam: Apendisitis - Kumpulan Esai
dari Seluruh Dunia. Diedit oleh Dr.Anthony Lander. Teknologi. ISBN
978-953-307-814-4
12. Jones RP, Jeffrey RB, Shah BR, Desser TS, Rosenberg J, Olcott EW (2015)
Journal Club: skor Alvarado sebagai metode untuk mengurangi jumlah
studi CT ketika USG apendiks gagal memvisualisasikan apendiks pada
orang dewasa. Apakah J Roentgenol 204:519–526
13. Bachur RG, Callahan MJ, Monteaux MC, Rangel SJ (2015) Integrasi
temuan USG dan skor klinis dalam evaluasi diagnostik radang usus
buntu pediatrik. J Pediatr 166:1134–1139
14. Alfraih Y, Postuma R, Keijzer R (2014) Bagaimana cara mendiagnosis
radang usus buntu? Evaluasi metode internasional. Int J Bedah
12:67–70
15. Boonstra PA, van Veen RN, Stockmann HB (2014) Apendektomi yang
kurang negatif akibat pencitraan pada pasien dengan dugaan
apendisitis. Bedah Endosk
16. Puylaert JBCM (1990) USG radang usus buntu dan diagnosis
bandingnya. Springer, Berlin Heidelberg New York,ISBN 3-540-
52727-3
17. Coyne SM, Zhang B, Trout AT (2014) Apakah diameter usus buntu berubah
seiring bertambahnya usia? Sebuah studi sonografi. Am J Roentgenol 203:
1120–1126
Pencitraan Wawasan (2016) 7:255–263
18. Göya C, Hamidi C, Okur MH dkk. (2014) Kegunaan pencitraan impuls gaya
radiasi akustik dalam mendiagnosis apendisitis akut dan menentukan
tingkat keparahannya. Diagnosa Interv Radiol 20:453–458
19. Cha SW, Kim IK, Kim YW. (2014) Pengukuran kuantitatif elastisitas
usus buntu menggunakan shear wave elastography pada pasien
suspek radang usus buntu akut. PLos SATU 9(7): e101292, doi:
10.1371/jurnal.pone.0101292
20. Incesu L, Yazicioglu AK, Selcuk MB, Ozem N (2004) Kontrastenhanced
power-Doppler US dalam diagnosis apendisitis akut.
Radio J Euro 50:201–209
21. Ripolles T, Martinez-Perez MJ, Paredes JM dkk. (2013) USG
kontras dalam perbedaan antara phlegmon dan abses
pada penyakit Crohn dan kondisi perut lainnya. Radio J
Euro 83:e525–e531
22. Trout TA, Towbin AJ, Fierke SR, Zhang B, Larson DB (2015) Diameter usus
buntu sebagai prediktor radang usus buntu pada anak-anak:
peningkatan diagnosis dengan tiga kategori diagnostik yang berasal
dari model prediksi logistik. Radiol Euro
23. Al-Khayal KA, Al-Omran MA (2007) Computed tomography dan
ultrasonography dalam diagnosis apendisitis akut samar-samar.
Sebuah meta-analisis. Saudi Med J 28:173–180
24. Pinto F, Pinto A, RussoA dkk. (2013) Akurasi ultrasonografi
dalam diagnosis apendisitis akut pada pasien dewasa:
tinjauan literatur. Crit USG J 5 (Tambahan 1): S2
25. Van Randen A, Bipat S, Zwindermann AH, Ubbink DT, Stoker J,
Boermeester MA (2008) Apendisitis akut: Meta-analisis kinerja
diagnostik CT dan kompresi bertingkat AS terkait dengan
prevalensi penyakit. Rad 249:97–106
26. Piyarom P, Kaewlai R (2014) Apendisitis negatif palsu pada
USG: sifat dan asosiasi. USG Med Biol 40:1483–1489
27. Cohen B, Bowling J, Midulla P dkk. (2015) USG non-diagnostik pada radang
usus buntu: apakah usus buntu yang tidak divisualisasikan sama
dengan pemeriksaan negatif? J Bedah Anak. doi:10.1016/j.jpedsurg.
2015.03.012
28. Ross MJ, Liu H, Netherton SJ dkk. (2014) Hasil pada anak-anak dengan
dugaan radang usus buntu dan usus buntu yang tidak tervisualisasi
lengkap pada USG. Acad Muncul Med 21:538–542
29. Estey A, Poonai N, Lim R (2013) Lampiran tidak terlihat: nilai prediksi
tanda-tanda sonografi inflamasi sekunder. Perawatan Darurat
Pediatr 29:435–439
30. Shah BR, Stewart J, Jeffery RB, Olcott EW (2014) Nilai tomografi
komputer interval pendek ketika sonografi gagal
memvisualisasikan usus buntu dan menunjukkan temuan normal.
J USG Med 33:1589–1595
31. Srinivasan A, Servaes S, Pena A, Darge K (2015) Kegunaan CTafter
sonografi untuk dugaan apendisitis pada anak-anak: integrasi
sistem penilaian klinis dengan protokol pencitraan bertahap.
Muncul Radiol 22:31–42
32. Ross MJ, Liu H, Metherton SJ dkk. (2014) Hasil pada anak-anak dengan
dugaan radang usus buntu dan usus buntu yang tidak tervisualisasi
lengkap pada USG. Acad Muncul Med 21:538–542
33. Kaewlai R, Lertlumsakulsub W, Srichareon P (2015) Indeks massa tubuh,
skor nyeri, dan skor Alvarado merupakan prediktor yang berguna untuk
visualisasi usus buntu pada USG pada orang dewasa. USG Med Biol
41:1605–1611
34. Koseekriniramol V, Kaewlai R (2015) Ketebalan dinding perut
tidak berguna untuk memprediksi visualisasi usus buntu pada
sonografi pada pasien dewasa dengan dugaan radang usus
buntu. J Clin USG 43:269–276
35. Ramarajan N, Krishamoorthi R, Barth R dkk. (2009) Inisiatif
interdisipliner untuk mengurangi paparan radiasi: evaluasi
radang usus buntu di unit gawat darurat pediatrik dengan
penilaian klinis yang didukung oleh USG bertahap dan
jalur tomografi komputer. Acad Muncul Med 16: 1258–
1265
Pencitraan Wawasan (2016) 7:255–263
36. Wagenaar AE, Tashiro J, Curbelo M dkk. (2015) Protokol untuk
dugaan apendisitis pediatrik membatasi penggunaan tomografi
komputer. J Bedah Res. doi:10.1016/j.jss.2015.04.028
37. Leewenburgh MM, Stockmann HB, Bouma WH dkk. (2014) Aturan
keputusan klinis sederhana untuk menyingkirkan radang usus
buntu pada pasien dengan hasil USG nondiagnostik. Acad Muncul
Med 21:488–496
38. Schuh S, Chan K, Langer JC dkk. (2015) Sifat jalur diagnostik
klinis USG serial pada dugaan apendisitis dan penggunaan
tomografi komputer terkait. Acad Muncul Med 22:404–414
39. Kotagal M, Richards MK, Chapman T dkk. (2015) Meningkatkan kualitas
USG untuk mengurangi penggunaan tomografi komputer pada radang
usus buntu pediatrik: kampanye Aman dan Sehat. Am J Bedah 209: 896–
900
40. Van Atta AJ, Baskin HJ, Maves CK dkk. (2015) Menerapkan protokol
berbasis USG untuk mendiagnosis radang usus buntu dengan
tetap menjaga akurasi diagnostik. Radio Anak 45:678–685
41. Larson DB, Trout AT, Fierke SR, Towbin AJ (2015) Peningkatan
akurasi diagnostik USG usus buntu pediatrik melalui
penggunaan kategori interpretasi yang samar-samar. Apakah
J Roentgenol 294:849–856
42. Krajevski S, Brown J, Phang PT, Raval M, Brown JC (2011)
Dampak tomografi komputer perut pada hasil klinis pada
pasien dengan nyeri akut kuadran kanan bawah: metaanalisis.
Bisakah J Melonjak 54(1):43–53
43. Pickhardt PJ, Lawrence EM, Pooler BD, Bruce RJ (2011) Kinerja
diagnostik tomografi komputer multidetektor untuk dugaan
apendisitis akut. Ann Magang Med 154:789–796
44. Doria AS, Moineddin R, Kellenberger CJ dkk. (2006) US atau CT untuk
Diagnosis Apendisitis pada Anak dan Dewasa? Sebuah Meta-
Analisis. Rad 241:83–94
45. Kim K, Kim YH, Kim AY dkk. (2012) CT scan perut dosis rendah
untuk mengevaluasi dugaan apendisitis. N Engl J Med 366:
1596–1605
263
46. Atema JJ, Gans SL, Van Randen A dkk. (2015) Perbandingan
strategi pencitraan dengan CT scan kondisional dan
kontras langsung pada pasien dengan dugaan klinis
apendisitis akut. Radiol Euro
47. Sim JY, Kim HJ, Yeon JWet al. (2013) Nilai tambah evaluasi ulang USG
untuk pasien dengan temuan CT equicocal pada apendisitis akut:
studi pendahuluan. Radio Euro 23:1882–1890
48. Israel GM, Malguria N, McCarthy S, Copel J, Weinreb J (2008) MRI vs.
USG untuk dugaan radang usus buntu selama kehamilan.
Pencitraan J Magn Reson 28:428–433
49. Rosines LA, Chow DS, Lampl BS dkk. (2014) Nilai MRI yang
ditingkatkan gadolinium dalam mendeteksi radang usus buntu
akut pada anak-anak dan remaja. Am J Radiol 203:W543–W548
50. Thieme ME, Leeuwenburgh MM, Valdehueza ZD dkk. (2014) Keakuratan
diagnostik dan penerimaan pasien terhadap MRI pada anak dengan
dugaan apendisitis. Radio Euro 24:630–637
51. Aspelund G, Fingeret A, Gross E dkk. (2014) Ultrasonografi/MRI
versus CT untuk mendiagnosis radang usus buntu. Pediatri 133:
586–593
52. Herliczek TW, Swenson DW, Mayo-Smith W (2013) Kegunaan MRI
setelah USG yang tidak meyakinkan pada pasien anak dengan
dugaan apendisitis: tinjauan retrospektif terhadap 60 pasien
berturut-turut. AJR 200:969–973
53. Rosen MP, Ding A, Blake MA dkk. (2011) ACR Appropriateness
Criteria® nyeri kuadran kanan bawah – dugaan apendisitis. J Am
Coll Radiol 8:749–755
54. Parker L, Nazarian LN, Gingold EL, Palit CD, Hoey CJ, Frangos AJ
(2014) Penghematan biaya dan radiasi dari penggantian parsial
USG untuk CT dalam evaluasi apendisitis: proyeksi nasional.
Apakah J Roentgenol 202:124–135
55. Wan MJ, Krahn M, Ungar WJ dkk. (2009) Apendisitis akut pada anak
kecil: efektivitas biaya US versus CT dalam diagnosis – model
analitik keputusan Markov. Rad 250:378–386