JOURNAL READING

DIAGNOSIS AND TREATMENT OF ACUTE APPENDICITIS:

2020 UPDATE OF THE WSES JERUSALEM GUIDELINES
(Diagnosis dan pengobatan apendisitis akut: Pembaruan
2020 dari pedoman Yerusalem AMPL)

OLEH:
Aprillya Indah PS 20360175
Arum Kartika P 20360239
Nillah Nur Cholillah 20360208
Riesfa Rizkia 20360217
Selfa Yunita 20360221

Pembimbing:
dr. Ahmad Brata Rosa, Sp.Bs
SMF ILMU BEDAH RSUD DELI SERDANG
 PENDAHULUAN
Pada Juli 2015, World Society of Emergency Surgery (WSES)
menyelenggarakan konferensi konsensus pertama di Yerusalem
tentang diagnosis dan pengobatan AA. Konferensi konsensus
diperbarui di Nijemegen pada Juni 2019 mengenai penggunaan skor dan
pencitraan klinis dalam mendiagnosis AA, indikasi, dan waktu untuk operasi,
penggunaan penatalaksanaan nonoperatif dan antibiotik, laparoskopi dan
teknik bedah, skoring intraoperatif, dan terapi antibiotik perioperatif.
 TUJUAN

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui diagno

sis
dan pengobatan apendisitis akut: pembaruan 2020 dari pe
doman
yerusalem AMPL.
 METODE

Naskah pelaksana ini merangkum pedoman AMPL diagnosis dan

pengobatan AA. Pencarian literatur telah diperbarui hingga 2019 dan
pernyataan serta rekomendasi telah dikembangkan sesuai dengan
metodologi GRADE, diubah menjadi metodologi Delphi untuk
pemungutan suara setiap kali ada kontroversi pada pernyataan atau
rekomendasi.
 HASIL

Topik 1 : Diagnosis
Q1.1 Apa nilai sistem penilaian klinis dalam pengelolaan pasien dewasa dengan dugaan
apendisitis?

Menetapkan diagnosis apendisitis akut berdasarkan presentasi klinis dan pemeriksa

an fisik mungkin menantang. Karena nilai variabel klinis individu untuk menentukan ke
mungkinan apendisitis akut pada pasien rendah
Skor klinis misalnya, skor Alvarado, skor AIR, dan Skor Apendisitis Dewasa yang bar
u cukup sensitif untuk
menyingkirkan apendisitis akut, secara akurat mengidentifikasi pasien berisiko rendah da
n mengurangi kebutuhan pencitraan dan angka apendektomi negatif. Skor AIR dan skor
AAS saat ini menjadi skor prediksi klinis dengan performa terbaik dan memiliki kekuatan
pembeda tertinggi pada orang dewasa dengan dugaan apendisitis akut. Skor AIR dan A
AS menurunkan tingkat apendektomi negatif pada kelompok risiko rendah dan mengur
angi kebutuhan studi pencitraan dan penerimaan rumah sakit pada kelompok risiko rend
ah dan menengah.
Q1.2 Pada pasien anak dengan dugaan apendisitis akut dapatkah diagnosis
hanya didasarkan pada skor
klinis?
AA adalah kegawatdaruratan bedah yang paling umum pada anak-anak, tetapi diagnosis dini AA te
tap menantang karena gambaran klinis atipikal dan kesulitan mendapatkan riwayat yang dapat diandalka
n dan pemeriksaan fisik. Beberapa sistem penilaian klinis telah dikembangkan, dua yang paling populer u
ntuk digunakan pada anak-anak adalah skor Alvarado dan Samuel ' s Skor Apendisitis Anak (PAS).
Pada pasien anak dengan dugaan apendisitis akut, skor Alvarado dan Skor Apendisitis Pediatrik a
dalah alat yang berguna untuk menyingkirkan apendisitis akut.
Q1.3 Peran biomarker serum dalam mengevaluasi pasien dewasa dengan gambaran
klinis yang menunjukkan apendisitis akut?

Akurasi diagnostik dari beberapa panel biomarker telah divalidasi secara prospektif,
menunjukkan sensitivitas tinggi dan nilai prediktif negatif.
Kombinasi parameter klinis, tes laboratorium, dan US mungkin secara signifikan
meningkatkan sensitivitas dan spesifisitas diagnostik dan pada akhirnya menggantikan
kebutuhan CT scan pada orang dewasa dan anak-anak
Q1.4 Peran biomarker serum dalam mengevaluasi pasien anak dengan
gambaran klinis yang sangat mengarah pada apendisitis akut?

Biomarker telah terbukti berguna bila digunakan dalam penambahan hasil tes biomarker negatif
pada pasien dengan risiko AA sedang berdasarkan Skor Apendisitis Pediatrik (PAS) dapat dengan
aman mengklasifikasikan ulang banyak pasien. untuk kelompok berisiko rendah. Pemeriksaan
lainnya pada anak yaitu p.laboratorium diagnostik rutin untuk dugaan AA harus mencakup WBC,
perbedaan dengan perhitungan jumlah neutrofil absolut (ANC), CRP, dan urinalisis.
Q1.5 Apa jalur optimal untuk pencitraan pada pasien dewasa dengan
dugaan apendisitis akut?

- POCUS (Point-of-care Ultrasound) sebagai alat diagnosis lini pertama yang paling tepat pada
orang dewasa dan anak-anak, jika pemeriksaan pencitraan diindikasikan berdasarkan penilaian
klinis.
- Pada pasien dengan pemeriksaan yang normal dan gejala yang tidak mungkin menjadi
apendisitis akut tetapi tidak kunjung sembuh, pencitraan penampang dianjurkan sebelum
operasi. Laparoskopi dianjurkan untuk menegakkan / menyingkirkan diagnosis apendisitis akut
dan akhirnya mengobati penyakit tersebut
- MRI sensitif dan sangat spesifik untuk diagnosis apendisitis akut selama kehamilan
Q1.6 Apa jalur optimal untuk pencitraan pada pasien anak dengan dugaan
apendisitis akut?
-POCUS sebagai alat diagnosis lini pertama yang paling tepat pada orang
dewasa dan anak-anak, jika pemeriksaan pencitraan diindikasikan
berdasarkan penilaian klinis.
- CT abdomen mendiagnosis AA pada pasien dewasa dan anak-anak.
 Topik 2 : Manajemen non-operatif apendisitis akut tanpa komplikasi

Q.2.1 : Apakah penatalaksanaan nonoperatif dengan atau tanpa antibiotik

merupakan pilihan pengobatan yang aman dan efektif untuk pasien dewasa
dengan apendisitis akut tanpa komplikasi?

Strategi pertama antibiotik dapat dianggap aman dan efektif pada pasien
tertentu dengan apendisitis akut tanpa komplikasi
Q.2.2 Apakah manajemen non-operatif dengan atau tanpa antibiotik
merupakan pilihan pengobatan yang aman dan efektif untuk pasien anak
dengan apendisitis akut tanpa komplikasi?

NOM untuk apendisitis akut tanpa komplikasi pada anak layak, aman, dan efektif sebagai
pengobatan awal. Namun, tingkat kegagalan meningkat dengan adanya apendikolit, dan
pembedahan dianjurkan dalam kasus tersebut.
Q.2.3: Apa manajemen non-operatif terbaik untuk pasien dengan apendisitis
akut tanpa komplikasi?

Bukti saat ini mendukung antibiotik intravena awal dengan konversi selanjutnya menjadi antibiotik oral
sampai bukti lebih lanjut dari RCT yang sedang berlangsung tersedia
 Topik 3 : Waktu apendektomi dan penundaan di rumah sakit

Q.3.1: apakah penundaan di rumah sakit meningkatkan angka komplikasi atau

perforasi pada pasien dewasa
dengan apendisitis akut tanpa komplikasi ?

-Penundaan pembedahan singkat di rumah sakit hingga 24 jam aman pada

apendisitis akut tanpa komplikasi dan tidak meningkatkan komplikasi dan / atau
laju perforasi pada orang dewasa.
-Penundaan pada pasien hamil dengan apendisitis samar-samar dapat diterima
dan tampaknya tidak meningkatkan risiko hasil yang merugikan ibu dan janin.
 Q.3.2: Apakah penundaan di rumah sakit meningkatkan angka komplikasi
atau perforasi pada
pasien anak dengan apendisitis akut tanpa komplikasi ?

Anak-anak yang menjalani operasi usus buntu terlambat lebih mungkin mengalami komplikasi
daripada mereka yang menjalani operasi usus buntu dini. Apendektomi awal adalah
manajemen terbaik pada apendisitis akut yang rumit.
Topik 4: Perawatan bedah

Q.4.1: Apakah laparoskopi apendektomi memberikan hasil yang lebih ung

gul dibandingkan dengan apendektomi terbuka untuk pasien dewasa den
gan apendisitis akut?

Apendektomi laparoskopi menawarkan keuntungan yang signifikan dibandingkan

apendektomi terbuka dalam hal rasa sakit yang lebih sedikit, insiden infeksi tempat
operasi yang lebih rendah, penurunan lama rawat inap, kembali bekerja lebih awal, biay
a keseluruhan, dan skor kualitas hidup yang lebih baik.
Q.4.2: Apakah laparoskopi apendektomi memberikan hasil yang l
ebih baik dibandingkan dengan apendektomi terbuka untuk pasi
en anak dengan apendisitis akut?
Pernyataan

Apendektomi laparoskopi dikaitkan dengan nyeri pasca operasi yang lebih rendah,
insiden IDO yang lebih rendah, dan kualitas hidup yang lebih tinggi pada anak-anak.
Q.4.3: Apakah operasi laparoskopi sayatan tunggal memberikan k
euntungan dibandingkan teknik tiga trocar dalam melakukan lapa
roskopi apendektomi untuk pasien dewasa dengan apendisitis aku
t?
Apendektomi laparoskopi sayatan tunggal pada dasarnya dapat dilakukan, aman,
dan seefektif konvensional,sedangkan laparoskopi tiga port membutuhkan waktu operas
i lebih lama, membutuhkan dosis analgesia yang lebih tinggi, dan dikaitkan dengan
insiden infeksi luka yang lebih tinggi
Q.4.4: Apakah operasi laparoskopi sayatan tunggal memberikan k
euntungan dibandingkan teknik
tiga trocar dalam melakukan laparoskopi apendektomi untuk pasi
en anak dengan apendisitis akut?
Pada anak dengan apendisitis akut, sayatan tunggal / laparoskopi ekstrakorporeal
transumbilikalis teknik bantuan sama amannya dengan teknik laparoskopi tiga port
Q.4.5: Apakah apendektomi laparoskopi rawat jalan aman dan la
yak untuk pasien dengan apendisitis akut tanpa komplikasi?
Apendektomi laparoskopi rawat jalan untuk apendisitis akut tanpa komplikasi dapat dila
kukan dan aman tanpa perbedaan dalam tingkat morbiditas dan penerimaan kembali.
Hal ini terkait dengan manfaat potensial dari pemulihan lebih dini setelah operasi dan
biaya rumah sakit dan sosial yang lebih rendah
Q.4.6: Apakah laparoskopi apendektomi diindikasikan pada apendekt
omi terbuka pada kelompok pasien tertentu?
Apendektomi laparoskopi tampaknya menunjukan keuntungan yang relavan dibandingkan
dengan apendektomi terbuka pada pasien dewasa obesitas, pasien yang lebih tua, dan
pasien dengan komorbiditas. Apendektomi laparoskopi dikaitkan dengan penurunan mortalita
s,
penurunan morbiditas keseluruhan, penurunan infeksi luka superfisial, dan waktu operasi
yang lebih pendek dan lama rawat inap di rumah sakit pasca operasi pada pasien tersebut.
Q.4.7: Apakah aspirasi saja memberikan keuntungan klinis diban
dingkan lavage dan aspirasi untuk pasien dengan komplikasi ape
ndisitis akut ?
Irigasi peritoneal tidak memiliki keuntungan dibandingkan dengan penyedotan saja pad
a apendisitis yang rumit pada orang dewasa dan anak-anak. Kinerja irigasi selama lapa
roskopi apendektomi tampaknya tidak mencegah perkembangan IAA dan infeksi luka b
aik pada orang dewasa maupun pasien anak.

Peneliti merekomendasikan melakukan suction sendiri pada pasien apendisitis yang ru

mit dengan koleksi intra-abdominal yang menjalani apendektomi laparoskopi
Q.4.8: Apakah jenis teknik mesoappendix dissection (endoclip, en
doloop, elektrokoagulasi, Harmonic Scalpel, atau LigaSure) meng
hasilkan hasil klinis yang berbeda untuk pasien apendisitis akut ya
ng menjalani apendektomi?
Tidak ada perbedaan klinis dalam hasil, lama tinggal di rumah sakit, dan tingkat komplik
asi antara teknik berbeda yang dijelaskan untuk mesentery dissection (elektrokoagulasi
monopolar, energi bipolar, klip logam, endoloops, LigaSure, Harmonic Scalpel, dll.).

Peneliti menyarankan penggunaan elektrokoagulasi monopolar dan energi bipolar kare

na ini adalah teknik yang paling hemat biaya, sedangkan perangkat energi lain dapat di
gunakan tergantung pada penilaian intra-operatif dari ahli bedah dan sumber daya yang
tersedia
Q.4.9: Apakah jenis teknik stump closure (stapler atau endoloop, liga
si atau invaginasi tunggul) menghasilkan hasil klinis yang berbeda un
tuk pasien apendisitis akut yang menjalani apendektomi?
Tidak ada keuntungan klinis dalam penggunaan endostapler dibandingkan endoloops untuk p
enutupan tunggul untuk orang dewasa dan anak-anak baik pada apendisitis sederhana atau rumit, k
ecuali untuk insiden infeksi luka yang lebih rendah saat menggunakan endostapler pada
anak-anak dengan apendisitis tanpa komplikasi. Klip polimer mungkin merupakan metode termurah
dan termudah (dengan waktu operasi yang lebih singkat) untuk menutup tunggul pada apendisitis
yang tidak rumit.
Peneliti merekomendasikan penggunaan endoloops / jahitan ligasi atau klip polimer
untuk penutupan tunggul untuk orang dewasa dan anak-anak baik dalam apendisitis yang tidak
rumit atau rumit, sedangkan endostapler dapat digunakan saat menangani kasus-kasus rumit tergan
tung pada penilaian intra-operatif dari ahli bedah dan sumber daya yang tersedia.
Ligasi sederhana harus lebih disukai daripada inversi tunggul, baik dalam operasi terbuka atau
laparoskopi, karena morbiditas utama dan komplikasi infeksi serupa. Ligasi sederhana dikaitkan den
gan waktu operasi yang lebih pendek, ileus pasca operasi yang lebih sedikit, dan pemulihan yang le
bih cepat.
Q.4.10: Apakah penggunaan drainase perut dianjurkan setelah ap
endektomi untuk apendisitis akut dengan komplikasi pada pasien
dewasa?
Pada pasien dewasa, penggunaan drainase setelah apendektomi untuk apendisitis
perforasi dan abses / peritonitis harus dihindari. Drain tidak bermanfaat dalam mencega
h abses intraabdomen dan menyebabkan lama rawat inap, dan ada juga bukti kualitas
rendah dari peningkatan angka morbiditas dan mortalitas selama 30 hari pada pasien di
grup drain.

Peneliti merekomendasikan untuk tidak menggunakan drainase setelah apendektomi

untuk apendisitis yang rumit pada pasien dewasa
Q.4.11: Apakah penggunaan drainase perut direkomendasikan se
telah operasi usus buntu untuk apendisitis akut yang rumit pada
pasien anak?
Penggunaan profilaksis drainase abdomen setelah laparoskopi apendektomi untuk ape
ndisitis perforasi pada anak-anak tidak mencegah komplikasi pasca operasi dan dapat
dikaitkan dengan hasil negatif.

Peneliti menyarankan agar penggunaan profilaksis drainase perut setelah laparoskopi a

pendektomi untuk apendisitis rumit pada anak-anak [QoE: Rendah; Kekuatan rekomen
dasi: Lemah; 2C].
Q.4.12: Apa metode terbaik untuk mengurangi risiko IDO pada ape
ndektomi terbuka dengan luka yang terkontaminasi / kotor?
Penggunaan pelindung cincin luka menunjukkan beberapa bukti pengurangan
infeksi tempat operasi pada apendektomi terbuka, terutama pada kasus apendisitis yang
rumit dengan luka yang terkontaminasi / kotor.
Peneliti merekomendasikan pelindung cincin luka pada apendektomi terbuka untuk mengu
rangi risiko IDO.
Penutupan kulit primer yang tertunda meningkatkan lamanya rawat inap dan
biaya keseluruhan pada apendektomi terbuka dengan luka yang terkontaminasi / kotor da
n tidak mengurangi risiko IDO. Jahitan subkutikuler tampaknya lebih disukai pada apende
ktomi terbuka untuk apendisitis akut karena dikaitkan dengan risiko komplikasi yang lebih
rendah (infeksi / abses dan seroma pada tempat operasi) dan biaya lebih rendah.
Peneliti merekomendasikan penutupan kulit primer dengan jahitan intradermal unik yang
dapat diserap untuk luka apendektomi terbuka
 Topik 5: Penilaian apendisitis akut selama operasi

• Q.5.1: Apa nilai sistem penilaian untuk penilaian intraoperative apendisitis akut ?

Skor sistem penilaian AA ialah :

-Sistem penilaian WSES (world society of emergency surgery
-EGS AAST (Emergency General Surgery American Association for the surgery of trauma)
-SAGS (sunshine Appendicitus Grading System Score)
 Q.5.2: Haruskah apendiks yang normal secara makroskopik diangkat
selama laparoskopi
untuk nyeri akut fossa iliaka kanan ketika tidak ditemukan patologi
penjelas lainnya ?

• Menurut Sorensen pasien yang menjalani laparoskopi diagnostic karena kecurigaan klinis
AA dimana tidak ada patologi lain yang ditemukan, dan apendiks tidak diangkat.
Topik 6: Penatalaksanaan apendisitis perforasi disertai phlegmon atau abses

Q.6.1: Apakah apendektomi dini merupakan pengobatan yang tepat

dibandingkan dengan apendektomi tertunda untuk pasien dengan AA perforasi dengan
phlegmon atau abses ?

Menyarankan pendekatan laparoskopi sebagai pengobatan pilihan untuk pasien dengan

apendisitis rumit dengan phlegmon atau abses dimana keahlian laparoskopi lanjutan tersedia,
dengan ambang rendah untuk konversi
Q.6.2: Apakah apendektomi interval selalu diindikasikan untuk pasien
apendisitis akut setelah NOM berhasil ?
• Apendektomi interval dan NOM berulang jika terjadi rekurensi phlegmon
appendiks berhubungan dengan mordibitas yang sama. Maka dari itu disarankan
untuk tidak melakukan apendektomi interval rutin setelah NOM untuk komplikasi
apendisitis pada dewasa muda (<40th) dan anak-anak. Apendektomi interval
direkomendasikan untuk pasien dengan gejala berulang.
Topik 7: Terapi antibiotik perioperative

Q.7.1: Apakah terapi antibiotik pra operasi direkomendasikan untuk pasien ap

endisitis akut?

Dosis tunggal antibiotik spektrum luas yang diberikan sebelum operasi (dari 0 hingga 60 menit sebelum say
atan kulit bedah) telah terbukti efektif dalam mengurangi infeksi luka dan abses intraabdominal
Q.7.2: Apakah antibiotik pasca operasi selalu diindikasikan pada pasien
dewasa setelah operasi usus buntu?

Pada pasien dengan komplikasi apendisitis akut, antibiotik spektrum luas pasca operasi
disarankan, terutama jika kontrol sumber lengkap belum tercapai. Untuk pasien dewasa
yang dianggap membutuhkannya, penghentian antibiotik setelah 24 jam tampaknya aman
dan dikaitkan dengan masa tinggal di rumah sakit yang lebih pendek dan biaya yang lebih
rendah.
Q.7.3: Apakah antibiotik pasca operasi selalu diindikasikan pada pasien
anak setelah operasi usus buntu?

Pemberian antibiotik pasca operasi secara oral pada anak-anak dengan komplikasi apendisitis
untuk periode yang kurang dari 7 hari pasca operasi tampak aman dan tidak terkait dengan
peningkatan risiko komplikasi. Transisi dini ke antibiotik oral aman, efektif, dan hemat biaya
dalam pengobatan apendisitis yang rumit pada anak.
 Dosis tunggal antibiotik spektrum luas yang diberikan sebelum operasi (dari 0
hingga 60 menit sebelum sayatan kulit bedah) telah terbukti efektif dalam
mengurangi infeksi luka dan abses intraabdominal pasca operasi, tanpa
perbedaan yang jelas pada sifat usus buntu yang diangkat. Peneliti
merekomendasikan satu dosis antibiotik spektrum luas sebelum operasi pada
pasien dengan apendisitis akut yang menjalani operasi usus buntu. Peneliti
merekomendasikan untuk tidak menggunakan antibiotik pasca operasi untuk
pasien dengan apendisitis tanpa komplikasi [QoE: Tinggi; Kekuatan rekomendasi:
Kuat; 1A].
 KESIMPULAN

Kesimpulan Pendanaan Pedoman berbasis bukti saat ini adalah Pedoman

Klinis Komprehensif Internasional 2020 yang diperbarui untuk diagnosis dan
pengelolaan apendisitis akut. Setelah mencapai konsensus pada masing-masing
hal
yang disebutkan di atas, para ahli panel dan anggota komite ilmiah mengemba
ngkan
dua algoritma diagram alir AMPL untuk diagnosis dan manajemen apendisit ak
ut yang akan digunakan untuk populasi pasien dewasa dan anak.
THANK YOU