BAB III

LAPORAN KASUS

ANAMNESA PRIBADI
Nama : Sony Suryadi Siregar
Umur : 27 tahun
Status kawin : Belum
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Dusun 1 kamboja laut dendang deli serdang percut sei tuan
ANAMNESA PENYAKIT
Keluhan Utama : Benjolan dileher kiri

Telaah
Pasien datang ke IGD Rumah Sakit Umum Haji Medan dengan keluhan demam terus
menerus selama kurang lebih 2 minggu. Terdapat benjolan dileher kiri terasa nyeri, sulit
menelan sejak 1 minggu ini, benjolan terasa panas dan memerah. Nyeri kepala dijumpai,
muntah dijumpai, muntah berisi ampas makanan, dan juga badan terasa lemas.
Batuk tidak dijumpai, sesak nafas tidak dijumpai, nyeri dada tidak dijumpai, berat
badan menurun dijumpai, keringat diwaktu malam hari tidak dijumpai.
Badan lemas dijumpai, diare tidak dijumpai, nafsu makan menurun di jumpai, demam
dijumpai, bercak bercak dilidah dan dalam mulut tidak dijumpai.
Faktor resiko HIV : Ibu hamil ( saat bayi masih berada di dalam rahim, saat proses
persalinan, melalui air susu ibu), jarum suntik ( narkoba suntik, tindik, tato, dan pisau cukur
yang dapat menimbulkan luka), transfusi darah, hubungan seksual ( hubungan sesama jenis,
hubungan melalui pantat atau vagina tanpa kondom, ganti-ganti pasangan, memiliki infeksi
menular seksual).
Pusing dijumpai, Hb menurun di jumpai.

BAB : Sulit BAB

BAK : 5x/ 24 jam
RPT : Tidak ada
RPK : Tidak ada
RPO : Ceftriaxone, cefixime
R. Alergi : Tidak ada
R. Kebiasaan : Jarang berolahraga
 ANAMNESA UMUM  Stridor : Tidak
 Badan Merasa Kurang Enak : Ya  Sesak nafas : Tidak
 Merasa Capek / Lemas : Ya  Pernafasan cuping hidung : Tidak
 Merasa Kurang Sehat : Ya  Suara Parau : Tidak
 Menggigil : Tidak
 Nafsu makan : Menurun 4. TRACTUS DIGESTIVUS
 Tidur : Terganggu A. LAMBUNG
 Berat Badan : Menurun  Sakit di Epigastrium sebelum /
 Malas : Ya sesudah makan:

 Demam : Ya Ya
 Pening : Tidak  Rasa panas di Epigastrium : Tidak
 Muntah(freq, warna, isi, dll): Ya
ANAMNESA ORGAN (2x/hari, kekuningan, isi apa
1. COR yang dimakan)
 Dyspnoe d’effort : Tidak  Hematemesis : Tidak

 Dyspnoe d’repos : Tidak  Ructus : Tidak

 Oedema : Tidak  Sendawa : Tidak

 Nocturia : Tidak  Anoreksia : Tidak

 Cyanosis : Tidak  Mual-mual : Ya

 Angina Pectoris : Tidak  Dysphagia : Ya

 Palpitasi Cordis : Tidak  Foetor ex ore : Tidak

 Asma Cardial : Tidak  Pyrosis : Tidak

2. SIRKULASI PERIFER B. USUS

 Claudio Intermitten : Tidak  Sakit di abdomen : Tidak

 Sakit waktu istirahat : Tidak  Borborygmi : Tidak

 Rasa mati diujung jari : Tidak  Obstupasi : Tidak

 Gangguan Tropis : Tidak  Defekasi (freq, warna, konsistensi )

 Kebas-kebas : Tidak : Ya (1-2x/hari, berwarna coklat

kehitaman, lembek)

3. TRACTUS RESPIRATORUS  Diare(freq,warna, konsistensi):Tidak

 Batuk : Tidak  Melena : Tidak

 Berdahak : Tidak  Tenesmi : Tidak

 Haemaptoe : Tidak  Flatulensi : Tidak

 Sakit dada waktu bernafas : Tidak  Haemorhoid : Tidak

 Sakit perut kanan : Tidak

C. HATI DAN SALURAN EMPEDU  Memancar ke

  Kolik : Tidak  Fraktur Spontan : Tidak
 Ikterus : Tidak  Deformitas : Tidak
 Gatal dikulit : Tidak
 Asites : Tidak 8. OTOT
 Oedema : Tidak  Sakit : Tidak
 Berak dempul : Tidak  Kebas-kebas : Tidak
 Kejang-kejang : Tidak
5. GINJAL DAN SALURAN KENCING  Atrofi : Tidak
 Muka Sembab : Tidak
 Kolik : Tidak 9. DARAH
 Miksi (freq,warna,sebelum/sesudah  Sakit dimulut dan lidah : Tidak
miksi, mengedan) : Tidak  Mata berkunang-kunang : Tidak
 Polyuria : Tidak  Pembengkakan kelenjar : Tidak
 Sakit pinggang : Tidak  Merah di kulit : Tidak
memancar ke  Muka Pucat : Ya
 Oliguria : Tidak  Bengkak : Tidak
 Anuria : Tidak  Penyakit Darah : Tidak
 Polakisuria : Tidak  Pendarahan sub kutan : Tidak

6. SENDI 10. ENDOKRIN

 Sakit : Tidak
 Sendi Kaku : Tidak
 Merah : Tidak
 Sakit digerakan : Tidak
 Bengkak : Tidak
 Stand Abnormal : Tidak

7. TULANG
 Sakit : Tidak
 Bengkak : Tidak
a. Pankreas
 Polidipsi : Tidak
 Polifagi : Tidak
 Poliuri : Tidak
 Pruritus : Tidak
 Pyorrhea : Tidak

b. Tiroid
 Nervositas : Tidak
 Exoftalmus : Tidak
 Struma : Tidak
 Miksodem : Tidak

c. Hipofisis
 Akromegali : Tidak
  Distrifi adipos : Tidak 15. KEADAAN SOSIAL
kongenital  Pekerjaan : Wiraswasta
 Hygiene : Bersih
11. FUNGSI GENITALIA
 Menarche :-
 Siklus Haid :-
 Menopause :-
 G/P/A :-
 Ereksi : Tidak
ditanyakan
 Libido Seksual : Tidak
ditanyakan
 Coitus : Tidak
ditanyakan

12. SUSUNAN SYARAF

 Hipoastesia : Tidak
 Paraestesia : Tidak
 Paralisis : Tidak
 Sakit Kepala : Tidak
 Gerakan Tics : Tidak

13. PANCA INDRA

 Penglihatan : Normal
 Pendengaran : Normal
 Penciuman : Normal
 Pengecapan : Normal
 Perasaan : Normal
14. PSIKIS
 Mudah tersinggung : Tidak
 Takut : Tidak
 Gelisah : Tidak
 Pelupa : Tidak
 Lekas Marah : Tidak
ANAMNESA PENYAKIT TERDAHULU : Tidak ada

ANAMNESA PEMAKAIAN OBAT : Ceftriaxone, cefixime

ANAMNESA PENYAKIT VENERIS :

 Bengkak kelenjar regional : Tidak

 Luka-luka dikemaluan : Tidak
 Pyuria : Tidak
 Bisul-bisul : Tidak

ANAMNESA INTOKSIKASI : Tidak ada

ANAMNESA MAKANAN :
 Nasi : Ya Freq : 3x/hari
 Ikan : Ya
 Sayuran : Ya
 Daging : Ya

ANAMNESA FAMILY :
 Penyakit-penyakit Family : Tidak ada
 Penyakit seperti orang sakit : Tidak ada
 Anak-anak 0, Hidup 0, Mati 0
STATUS PRAESENS :
KEADAAN UMUM
 Sensorium : Compos mentis
 Tekanan Darah : 109/61 mmHg
 Temperatur : 38,9°𝐶
 Pernafasan : 22x/menit, Reg, Tipe pernafasan (Thoraxal Abdominal)
 Nadi : 112x/menit, Equal , Teg / Vol ( Sedang )

KEADAAN PENYAKIT :
 Anemi : Tidak
 Ikterus : Tidak
 Sianosis : Tidak
 Dispnoe : Tidak
 Edema : Tidak
 Eritema : Tidak
 Turgor : Baik
 Gerakan aktif : Menurun
 Sikap Tidur paksa : Tidak

KEADAAN GIZI :
BB : 50 KG
TB : 165 CM
RBW = 76,92% Kesan :undernutrition

IMT = 18,36 kg/cm² Kesan :Normoweight

 PEMERIKSAAN FISIK
1. KEPALA
 Pertumbuhan rambut : Normal
 Sakit kalau dipegang : Tidak
 Perubahan Lokal : Tidak

a. Muka
 Sembab : Tidak
 Pucat : Ya
 Kuning : Tidak
 Parase : Tidak
 Gangguan local : Tidak

b. Mata
 Stand Mata : Normal
 Gerakan : Segala
Arah
 Exoftalmus : Tidak
 Ptosis : Tidak
 Ikterus : Tidak
 Anemia : Tidak
 Reaksi Pupil : Isokor
 Gangguan local : Tidak
 c. Telinga 2. LEHER
 Sekret : Tidak Inspeksi
 Radang : Tidak  Struma : Tidak
Bentuk : Normal  Kelenjar Bengkak : Ya
 Atrofi : Tidak  Pulsasi Vena : Tidak
 Pyrroe Alveolaeris : Tidak  Torticolis : Tidak
d. Hidung  Venektasi : Tidak
 Sekret : Tidak
 Bentuk : Tidak
 Benjolan-benjolan : Tidak Palpasi
 Posisi Trachea :
e. Bibir Normal
 Sianosis : Tidak  Sakit / Nyeri Tekan : Ya
 Pucat : Tidak  TVJ : Tidak
 Kering : Tidak
 Radang : Tidak  Kosta Servikalis : Tidak

f. Gigi 3. THORAX DEPAN

 Karies : Tidak Inspeksi

 Pertumbuhan : Tidak
 Bentuk :
Fusiformis

 Jumlah : Tidak  Simetris/asimetris :

dihitung Simetris

g. Lidah  Bendungan Vena : Tidak

 Kering : Tidak  Ketinggalan bernafas : Tidak
 Pucat : Tidak  Venektasi : Tidak
 Beslag : Tidak  Pembengkakan : Tidak
 Tremor : Tidak  Pylasi Verbal : Tidak
 Mammae : Tidak
h. Tonsil
 Merah : Tidak Palpasi
 Bengkak : Tidak  Nyeri Tekan : Tidak
 Beslag : Tidak  Fremitus Suara : Sama Ka=Ki
 Membran : Tidak  Fremissement : Tidak
 Agina Lacunaris : Tidak  Iktus : Tidak teraba

a. Lokalisasi :- c. Melebar :-
b. Kuat Angkat :- d. Iktus Negatif :-
  Suara Katup :
M1 > M2 A2 > A1
P2 > P1 A2 > P2
Suara Tambahan
 Desah Jantung Fungsionil : Tidak

midclavicularis dextra  Gesek Percardia : Tidak

b. Absolut : ICS
VI linea midclavicularis dextra 4. THORAX BELAKANG
 Gerakan Bebas : 2 cm Inspeksi
 Bentuk :
 Batas Jantung Fusiformis

a. Atas : ICS III  Simetris / Asimetris :

parasternalis sinistra Simetris
b. Kanan : ICS V  Benjolan-benjolan : Tidak
linea parasternalis dextra  Scapulae alta : Tidak
c. Kiri : ICS
 Ketinggalan bernafas : Tidak
VI
 Venektasi : Tidak
Linea midclavicularis sinistra
Palpasi

Auskultasi  Nyeri Tekan : Tidak

Paru-Paru  Fremitus Suara : Sama

Ka=Ki
 Suara Pernafasan
 Penonjolan-penonjolan : Tidak
: Vesikuler Ka = Ki
 Suara Tambahan : Tidak Perkusi
a. Ronki Basah :-  Suara perkusi paru : Sonor
b. Ronki Kering :- Ka=Ki
c. Krepitasi :-  Gerakan bebas : 2 cm
d. Gesek Pleura :-  Batas bawah paru :
a. Kanan :
Cor IX Proc.Spin. Vert. Thoracal
 Heart Rate : b. Kiri :
112x/menit IX Proc.Spin.Vert. Thoracal
Auskultasi
 Suara Pernafasan :
Vesikuler Ka = Ki
 Suara Tambahan : Tidak
 6. GENITALIA
 Luka : Tidak
 Sikatrik : Tidak
 Nanah : Tidak
 Hernia : Tidak

7. EKSTREMITAS
Atas Dexra Sinistra
 Bengkak : Tidak Tidak
 Merah : Tidak Tidak
 Stand Abnormal : Tidak Tidak
 Gangguan Fungsi : Tidak Tidak
 Tes Rumpelit : Tidak Tidak
5. ABDOMEN
 Refleks
Inspeksi
 Biceps : ++ ++
 Triceps : ++ ++
 Radio Periost : + +
 Bengkak : Tidak
Bawah Dextra Sinistra
 Venektasi : Tidak
 Bengkak : Tidak Tidak
 Gembung : Tidak
 Merah : Tidak Tidak
 Sirkulasi Collateral : Tidak
 Oedema : Tidak Tidak
 Pulsasi : Tidak
 Pucat : Tidak Tidak

Palpasi  Gangguan Fungsi : Tidak Tidak

 Defens Muscular : Tidak  Luka / Gangren : Tidak Tidak

 Nyeri Tekan : Tidak  Varises : Tidak Tidak

 Lien : Normal  Refleks

 Ren : Normal
 Hepar Teraba : Ya
Perkusi
 Pekak Hati : Tidak
 Pekak Beralih : Tidak
Auskultasi
 Peristaltik usus : 10x/menit
 KPR : ++ ++
 APR : ++ ++
 Struple :+ +
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
RUTIN :

DARAH
Darah Rutin
Hemoglobin 9.7 g/dl
Eritrosit 3.30 Juta/Ul
Leukosit 24.6 /Ul
Hematokrit 28.1 %
Trombosit 269 /Ul
Index Eritrosit
MCV 85 Fl
MCH 30 Pg
MCHC 35 %
Jenis Leukosit
Eosinofil 0 %
Basofil 0 %
Limfosit 24 %
Monosit 3 %
Fungsi Hati
AST (SGOT) 21.0 u/L
ALT (SGPT) 31.0 u/L
Albumin - g/dL
Fungsi Ginjal
Ureum 39.0 mg/dL
Kreatinin 1.52 mg/dL
Glukosa mg/dL
-
Darah

URIN
Bilirubin - mg/dL
 PEMERIKSAAN PATOLOGI ANATOMI
Makroskopis : Diterima jaringan dalam satu wadah dengan volume : 2c warna putih keabuan

Mikroskopis : Sediaan jaringan dari KGB level IV terdiri dari gambaran sebaran-sebaran sel-sel
radang kronis limfosit dan PMN

Kesimpulan : Suatu radang kronis non spesifik.

RESUME
Anamnesa Utama : Limfadenopati colli sinistra

Telaah
 Febris ± 2 minggu
 Limfadenopati colli terasa panas dan memerah
 Vomitus (+)
 Disfagia (+)
 Cephalgia (+)

STATUS PASIEN
Keadaan Umum Keadaan Penyakit Keadaaan Gizi
Sensorium : Anemia : Tidak TB : 165 CM
Compos mentis Ikterus : Tidak BB : 50 KG
Sianosis : Tidak
RBW = 76,92%
Dysponoe : Tidak
Tekanan Darah : 109/61 Kesan : undernutrition
Edema : Tidak
mmHg
Eritema : Tidak
Nadi : 112x/ menit IMT : 18,36 kg/cm²
Turgor : Baik
Nafas : 22x/menit Kesan :
Gerakan Aktif : Tidak
Suhu : 38,9°𝐶 Normoweight
Sikap paksa : Tidak

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Dalam Batas Normal
Leher : Limfadenopati sebesar bola pingpong di sinistra dan Limfadenopati sebesar telur
puyuh di dextra
Thorax : Dalam Batas Normal
Abdomen : Dalam Batas Normal
Ektremitas : Dalam Batas Normal
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium :
 Darah : Hemoglobin (9.7), Eritrosit (3.30), Leukosit (24.60), Hematokrit (28.1),
Trombosit (269) Limfosit (4), MCV (85), MCH (30), MCHC (35), Eosinofil (0), Basofil
(0), Monosit (3), SGOT (21,0), SGPT (31.0),
 Urin :-
 Tinja :-
 Dll :-

Patologi Anatomi

Makroskopis : Diterima jaringan dalam satu wadah dengan volume : 2c warna putih keabuan

Mikroskopis : Sediaan jaringan dari KGB level IV terdiri dari gambaran sebaran-sebaran sel-sel
radang kronis limfosit dan PMN

Kesimpulan : Suatu radang kronis non spesifik.

DIAGNOSA BANDING :
- HIV Stadium 3 - Limfadenitis TB + Anemia
- HIV Stadium 4 - Limfadenopati Colli + Anemia
- Kista Duktus Tiroglosus + Anemia
- Abses Neck + Anemia
- Kista dermoid + Anemia

DIAGNOSA SEMENTARA : HIV stadium 3 + Limfadenitis TB + Anemia

TERAPI
 Aktivitas : Tirah Baring
 Diet : M2 + Makanan Ekstra
 Medikamentosa :
 Infus RL 20 gtt/i
 Inj. Ceftriaxone 19/12jam
 Inj. Ranitidine 1 amp/12 jam
 Paracetamol 3x1
 TDV (tenofovir) 300mg + 3TC (Lamivudine) 150mg atau FTC
(Emtricitabine) 200mg+ EFV (Efavirenz) 600mg : Kombinasi
Dosis tetap.
 2HRZE diberikan selama 2 bulan ( Isoniazid 300mg, Rifampisin
450mg, Pirazinamid 500mg, Etambutol 250mg )
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

 CT Scan
 Biopsi Jarum halus atau biopsi eksisi
 MRI
 BAB IV
DISKUSI

TEORI KASUS
Anamnesis
Demam ± 2 minggu (+) (+)
Benjolan terasa panas dan memerah (-) (+)

Muntah (+) (+)

Sulit Menelan (-) (+)
Nyeri Kepala (-) (+)
Berat Badan Menurun (+) (+)
Pemeriksaan Fisik
Nyeri tekan (+) (+)
Perabaan hangat (+) (+)
Pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan Lab
Leukosit (+) (+)
2. Pemeriksaan USG
Lesi kistik multilokuler (+) (+)
Pengobatan
Tindakan Operatif
Lymphadenectomy (-) (+)