Diagnosis

AA adalah kegawatdaruratan bedah yang paling umum pada anak-anak, tetapi diagnosis dini AA
tetap menjadi tantangan karena gambaran klinis yang atipikal dan sulitnya mendapatkan
anamnesis dan pemeriksaan fisik yang dapat diandalkan. Beberapa sistem penilaian klinis telah
dikembangkan, dua yang paling populer untuk digunakan pada anak-anak adalah skor Alvarado
dan Skor Apendisitis Pediatrik Samuel (PAS). PAS mencakup temuan klinis yang serupa dengan
skor Alvarado selain tanda yang lebih relevan pada anak-anak: nyeri kuadran kanan bawah
dengan batuk, melompat, atau perkusi. Beberapa penelitian yang membandingkan PAS dengan
skor Alvarado telah memvalidasi penggunaannya pada pasien anak. Namun, dalam tinjauan
sistematis oleh Kulik et al. kedua skor gagal memenuhi tolok ukur kinerja CRP (protein C-
reaktif). Rata-rata, PAS akan mendiagnosis AA secara berlebihan sebesar 35%, dan skor
Alvarado akan melakukannya sebesar 32% . Jika kita mempertimbangkan pasien usia
prasekolah, AA sering muncul dengan fitur atipikal, perkembangan yang lebih cepat, dan insiden
komplikasi yang lebih tinggi. Kelompok usia ini lebih cenderung memiliki skor PAS dan
Alvarado yang lebih rendah daripada anak-anak usia sekolah . Inilah alasan mengapa Macco et
al. data yang dianalisis secara retrospektif dari 747 anak (usia rata-rata 11 tahun) yang diduga
AA untuk mengevaluasi nilai prediksi skor Alvarado dan PAS dibandingkan dengan skor AIR,
yang mencakup gejala lebih sedikit daripada skor Alvarado dan PAS, tetapi menambahkan nilai
CRP dan memungkinkan untuk tingkat keparahan yang berbeda dari nyeri rebound, leukositosis,
CRP, dan polimorfonukleosit. Studi tersebut menunjukkan bahwa AIR memiliki daya pembeda
tertinggi dan mengungguli dua skor lainnya dalam memprediksi AA pada anak-anak.
Penggunaan PAS tampaknya berguna untuk menyingkirkan atau pada AA pada pasien wanita
pediatrik. Sebuah studi observasional retrospektif menunjukkan bahwa pada cutoff 8, PAS
menunjukkan spesifisitas 89% untuk wanita remaja dan 78% untuk semua pasien lain, meskipun
spesifisitas tidak berbeda pada cutoff 7. Pada kedua cutoff, nilai prediksi positif buruk pada
kedua kelompok. Pada acutoff 3, PAS menunjukkan sensitivitas yang sama pada kedua
kelompok [47]. Baru-baru ini, Skor Laboratorium Apendisitis Pediatrik (PALabS) yang baru
termasuk tanda-tanda klinis, jumlah leukosit dan neutrofil, CRP, dan kadar calprotectin telah
terbukti secara akurat memprediksi anak-anak mana yang berisiko rendah AA dan dapat dikelola
dengan aman dengan observasi ketat. Sebuah PALabS 6 memiliki sensitivitas 99,2%, nilai
prediksi negatif 97,6%, dan rasio kemungkinan negatif 0,03 [48]. Sistem penilaian klinis pra
operasi untuk membedakan risiko perforasi dengan AA pediatrik yang diusulkan oleh Bonadio et
al., berdasarkan durasi gejala (> 1 hari), demam (> 38,0 C), dan jumlah absolut WBC (>
13.000/mm3), menghasilkan dalam kurva ROC multivariat 89% untuk perforasi ( P <0,001), dan
risiko perforasi adalah aditif dengan setiap variabel prediktif tambahan melebihi nilai ambang
batasnya, meningkat secara linier dari 7% tanpa variabel menjadi 85% ketika ketiga variabel
tersebut hadir [49]. Dalam menilai apakah skor klinis dapat memprediksi keparahan penyakit dan
terjadinya komplikasi, studi retrospektif pada validitas skor Alvarado pada pasien anak
menunjukkan bahwa skor median yang lebih tinggi ditemukan pada pasien yang menderita
komplikasi pasca operasi. Delapan item dalam sistem penilaian dianalisis sensitivitasnya.
Demam, nyeri tekan kuadran kanan bawah, dan neutrofilia ditemukan sebagai tiga penanda
paling sensitif dalam memprediksi AA yang rumit (88,6%, 82,3%, dan 79,7%). Di sisi lain,
kelembutan rebound ditemukan memiliki nilai prediksi positif tertinggi (65%) di antara delapan
item untuk memprediksi AA rumit [50]. Pernyataan 1.5 Pada pasien anak dengan suspek
apendisitis akut, skor Alvarado dan Skor Apendisitis Pediatrik merupakan alat yang berguna
untuk menyingkirkan apendisitis akut. Rekomendasi 1.5 Pada pasien anak dengan suspek
apendisitis akut, kami menyarankan untuk tidak membuat diagnosis berdasarkan skor klinis saja
[QoE: Rendah; Kekuatan rekomendasi: Lemah: 2C].

LAB
Pada pasien anak, pemeriksaan laboratorium diagnostik rutin untuk suspek AA harus mencakup
WBC, diferensial dengan perhitungan jumlah neutrofil absolut (ANC), CRP, dan urinalisis.
Meskipun tidak tersedia secara luas, penambahan prokalsitonin dan calprotectin pada tes di atas
dapat secara signifikan meningkatkan diskriminasi diagnostik. Biomarker juga telah terbukti
berguna bila digunakan dalam kaitannya dengan penerapan sistem skoring yang sistematis,
karena penambahan hasil tes biomarker negatif pada pasien dengan risiko AA sedang
berdasarkan Pediatric Appendicitis Score (PAS) dapat dengan aman mengklasifikasi ulang
banyak pasien untuk kelompok berisiko rendah. Hal ini memungkinkan ahli bedah untuk
memberikan manajemen yang lebih konservatif pada pasien dengan dugaan AA dan mengurangi
pemanfaatan sumber daya yang tidak perlu. Zouari dkk. menyoroti nilai CRP 10 mg/L sebagai
prediktor kuat AA pada anak < 6 tahun. Yu dkk. melaporkan bahwa PCT memiliki nilai yang
kecil dalam mendiagnosis AA, dengan akurasi diagnostik yang lebih rendah daripada CRP dan
WBC, tetapi nilai diagnostik yang lebih besar dalam mengidentifikasi AA yang rumit. Dalam
meta-analisis baru-baru ini, dikonfirmasi bahwa PCT lebih akurat dalam mendiagnosis AA yang
rumit, dengan sensitivitas gabungan 0,89 (95% CI 0,84-0,93), spesifisitas 0,90 (95% CI 0,86-
0,94), dan peluang diagnostik rasio 76,73 (95% CI 21,6–272,9). Zani dkk. menganalisis data
secara retrospektif dari 1.197 anak yang dirawat karena AA dan melaporkan bahwa pasien
dengan AA dengan komplikasi memiliki kadar CRP dan WBC yang lebih tinggi daripada pasien
normal dan mereka dengan AA tanpa komplikasi. Penulis menemukan CRP > 40 mg/L pada
58% pasien dengan AA terkomplikasi dan 37% pasien dengan AA tanpa komplikasi, dan WBC
> 15 × 109/L pada 58% pasien dengan AA terkomplikasi dan 43% pasien dengan AA
terkomplikasi. AA yang tidak rumit. Satu studi baru-baru ini mengidentifikasi panel biomarker,
tes APPY1, terdiri dari WBC, CRP, dan protein terkait myeloid tingkat 8/14 yang berpotensi
untuk mengidentifikasi, dengan akurasi tinggi, anak-anak dan remaja dengan sakit perut yang
berisiko rendah untuk A A. Panel biomarker menunjukkan sensitivitas 97,1%, nilai prediksi
negatif 97,4%, dan rasio kemungkinan negatif 0,08, dengan spesifisitas 37,9% untuk AA. Benito
dkk. mengevaluasi secara prospektif kegunaan WBC dan ANC dan penanda inflamasi lainnya
seperti CRP, procalcitonin, calprotectin, dan panel uji biomarker APPY1, untuk mengidentifikasi
anak-anak dengan nyeri perut yang berisiko rendah untuk AA. Panel uji APPY1 menunjukkan
daya pembeda tertinggi, dengan sensitivitas 97,8, nilai prediksi negatif 95,1, rasio kemungkinan
negatif 0,06, dan spesifisitas 40,6. Dalam analisis multivariat, hanya uji APPY1 dan ANC >
7500/mL yang merupakan faktor risiko signifikan untuk AA. Baru-baru ini skor Appendictis-
PEdiatric (APPE) dikembangkan dengan tujuan untuk mengidentifikasi risiko AA. Pasien
dengan skor APPE 8 berada pada risiko rendah AA (sensitivitas 94%); mereka dengan skor 15
berada pada risiko tinggi untuk AA (spesifisitas 93%). Mereka yang berusia antara 8 dan 15
didefinisikan pada risiko menengah. Sejumlah studi prospektif anak-anak dilakukan untuk
menemukan biomarker urin untuk AA, seperti -2-glikoprotein (LRG) yang kaya leusin, untuk
tidak digunakan sendiri tetapi dikombinasikan dengan PAS dan tes darah rutin. LRG dalam
hubungannya dengan PAS menunjukkan sensitivitas 95%, spesifisitas 90%, nilai prediksi positif
91%, dan nilai prediksi negatif 95% untuk AA pada anak-anak. Di antara biomarker
laboratorium baru yang dikembangkan, Appendicitis Urinary Biomarker (AuB—alfa-2-
glikoprotein yang kaya leusin) tampak menjanjikan sebagai alat diagnostik untuk mengecualikan
AA pada anak-anak, tanpa perlu pengambilan sampel darah (nilai prediksi negatif 97,6%).
Pernyataan 1.7 Jumlah sel darah putih, diferensial dengan perhitungan jumlah neutrofil absolut,
dan CRP adalah tes laboratorium yang berguna dalam memprediksi apendisitis akut pada anak;
Selain itu, kadar CRP saat masuk 10 mg/L dan leukositosis 16.000/mL merupakan faktor
prediktif yang kuat untuk apendisitis pada pasien anak. Rekomendasi 1.6.1 Dalam mengevaluasi
anak-anak dengan suspek apendisitis, kami merekomendasikan untuk meminta tes laboratorium
rutin dan biomarker inflamasi serum [QoE: Sangat Rendah; Kekuatan rekomendasi: Kuat: 1D].
Rekomendasi 1.6.2 Pada pasien anak dengan suspek apendisitis akut, kami menyarankan untuk
menggunakan tes dan skor biomarker untuk memprediksi tingkat keparahan peradangan dan
kebutuhan untuk pemeriksaan pencitraan [QoE: Sangat Rendah; Kekuatan rekomendasi: Lemah:
2D]

RADIOLOGI
US saat ini merupakan studi pencitraan awal yang direkomendasikan untuk diagnosis AA pada
pasien pediatrik dan dewasa muda. US telah terbukti memiliki akurasi diagnostik yang tinggi
untuk AA sebagai investigasi pencitraan awal dan untuk mengurangi atau meniadakan kebutuhan
untuk pencitraan lebih lanjut tanpa peningkatan komplikasi atau peningkatan lama tinggal yang
tidak dapat diterima. Namun, sensitivitas dan spesifisitas US untuk diagnosis AA pediatrik
bervariasi di seluruh studi: diketahui bahwa US bergantung pada operator dan mungkin
tergantung pada faktor spesifik pasien, termasuk BMI. Sebuah studi retrospektif menilai
kemampuan US untuk mengidentifikasi AA rumit atau appendicolith menunjukkan bahwa US
memiliki spesifisitas tinggi dan nilai prediksi negatif untuk mengecualikan AA rumit dan adanya
appendicolith pada anak-anak yang dipertimbangkan untuk manajemen nonoperative AA tanpa
komplikasi. Studi oleh Bachur et al. menemukan bahwa, di antara anak-anak yang dicurigai AA,
penggunaan pencitraan AS telah meningkat secara substansial (dari 24,0% pada tahun 2010
menjadi 35,3% pada tahun 2013), sedangkan penggunaan CT telah menurun (dari 21,4% pada
tahun 2010 menjadi 11,6% pada tahun 2013). Namun, ukuran kualitas kondisi spesifik yang
penting, termasuk frekuensi perforasi apendiks dan penerimaan kembali, tetap stabil, dan
proporsi apendektomi negatif sedikit menurun. Penggunaan CT pada populasi anak dapat
dikurangi dengan menggunakan algoritma klinis dan/atau bertahap yang sesuai berdasarkan
implementasi US/MRI, dengan sensitivitas hingga 98% dan spesifisitas hingga 97% dan dengan
menerapkan sistem penilaian pencitraan, seperti Appy-Score untuk melaporkan ujian AS
kuadran kanan bawah terbatas, yang berkinerja baik untuk dugaan AA pediatrik. Sebuah tinjauan
literatur sistematis dilakukan untuk mengevaluasi efektivitas USG abdomen dan CT abdomen
dalam mendiagnosis AA pada pasien dewasa dan anak-anak. Data melaporkan bahwa untuk AS,
nilai gabungan yang dihitung dari sensitivitas, spesifisitas, nilai prediksi positif, dan nilai
prediksi negatif masing-masing adalah 86%, 94%, 100%, dan 92%. Untuk CT, nilai gabungan
yang dihitung dari sensitivitas, spesifisitas, nilai prediksi positif, dan nilai prediksi negatif
masing-masing adalah 95%, 94%, 95%, dan 99%. Hasil ini menunjukkan bahwa USG adalah
alat diagnostik lini pertama yang efektif untuk AA dan CT harus dilakukan untuk pasien dengan
temuan ultrasonografi yang tidak meyakinkan. Baru-baru ini, sebuah meta-analisis dilakukan
untuk membandingkan akurasi US, CT, dan MRI untuk dugaan klinis AA pada anak-anak. Area
di bawah kurva karakteristik operator penerima MRI (0,995) sedikit lebih tinggi dari US (0,987)
dan CT (0,982) tetapi tidak ada perbedaan yang signifikan. Lee dkk. membandingkan US dan CT
dalam hal tingkat apendektomi negatif dan tingkat perforasi apendiks pada remaja dan orang
dewasa dengan dugaan apendisitis untuk mengevaluasi kinerja diagnostik sebagai investigasi
pencitraan pra operasi dengan metode skor kecenderungan. Analisis ini melaporkan bahwa
penggunaan US sebagai pengganti CT dapat meningkatkan tingkat apendektomi negatif tetapi
tidak secara signifikan mempengaruhi tingkat perforasi. CT dosis rendah, bila diindikasikan,
dapat menjadi metode yang memadai dibandingkan dengan AS dan CT dosis standar dalam
mendiagnosis AA pada anak-anak dalam hal sensitivitas (95,5% vs 95,0% dan 94,5%),
spesifisitas (94,9% vs 80,0% dan 98,8%). ), nilai prediksi positif (96,4% vs 92,7%), dan nilai
prediksi negatif (93,7% vs 85,7% dan 91,3%). Kinerja diagnostik dari algoritma bertahap yang
melibatkan US diikuti oleh pencitraan MRI bersyarat untuk pemeriksaan diagnostik AA
pediatrik telah terbukti tinggi (98,2% sensitif dan 97,1% spesifik). MRI adalah alternatif yang
layak untuk CT untuk pencitraan sekunder pada AA pada anak-anak, dan dapat membedakan AA
perforasi dari nonperforasi dengan spesifisitas tinggi. MRI berperan sebagai investigasi
pencitraan untuk menghindari dosis radiasi CT pada anak-anak dengan temuan US yang tidak
meyakinkan. Moore dkk. melaporkan sensitivitas 96,5%, spesifisitas 96,1%, nilai prediksi positif
92,0%, dan nilai prediksi negatif 98,3% untuk MRI. Dalam studi prospektif yang dilakukan oleh
Kinner et al., ketika akurasi diagnostik MRI dibandingkan dengan CT, sensitivitas dan
spesifisitas adalah 85,9% dan 93,8% untuk MRI yang tidak ditingkatkan, 93,6% dan 94,3%
untuk MRI yang ditingkatkan kontras, dan 93,6% dan 94,3. % untuk CT. Namun, biaya dan
ketersediaan MRI sering mencegah penggunaannya sebagai pemeriksaan pencitraan awal dalam
kasus dugaan AA. Sebagai modalitas pencitraan lini kedua setelah US awal untuk menilai AA
pada anak-anak dan orang dewasa, US berulang, CT, dan MRI menunjukkan akurasi yang
sebanding dan tinggi pada anak-anak dan orang dewasa. Ketiga modalitas ini mungkin valid
sebagai pencitraan lini kedua dalam jalur pencitraan klinis untuk diagnosis AA. Secara khusus,
sensitivitas dan spesifisitas gabungan US lini kedua untuk diagnosis AA pada anak-anak adalah
91,3% dan 95,2%, masing-masing. Mengenai CT lini kedua, sensitivitas dan spesifisitas yang
dikumpulkan adalah 96,2% dan 94,6%. Mengenai MRI lini kedua, sensitivitas dan spesifisitas
dikumpulkan adalah 97,4% dan 97,1%. Pernyataan 1.1 5 Penggunaan USG pada anak-anak
akurat dan aman dalam hal angka perforasi, kunjungan ulang ke unit gawat darurat, dan angka
apendektomi negatif. Penggunaan CT dapat dikurangi dengan menggunakan algoritma klinis
dan/atau bertahap yang sesuai dengan US/MRI. MRI setidaknya memiliki sensitivitas dan
spesifisitas yang sama dengan CT dan, meskipun biayanya lebih tinggi, harus lebih disukai
daripada CT sebagai pencitraan lini kedua pada anak-anak. Rekomendasi 1.14.1 Pada pasien
anak dengan suspek apendisitis, kami menyarankan penggunaan US sebagai pencitraan lini
pertama. Pada pasien anak dengan US yang tidak meyakinkan, kami menyarankan untuk
memilih teknik pencitraan lini kedua berdasarkan ketersediaan dan keahlian lokal, karena saat ini
tidak ada data yang kuat untuk menyarankan cara jalur diagnostik terbaik karena berbagai pilihan
dan ketergantungan pada sumber daya lokal [QoE : Sedang; Kekuatan rekomendasi : Lemah :
2B]. Rekomendasi pada 1.14. 2 Karena pada pasien anak-anak dengan CT samar-samar
menemukan prevalensi apendisitis akut yang sebenarnya tidak dapat diabaikan, kami
menyarankan untuk tidak menggunakan CT secara rutin sebagai pencitraan lini pertama pada
anak-anak dengan nyeri fossa iliaka kanan [QoE: Sedang; Kekuatan rekomendasi: Lemah; 2B].

TERAPI NON OPERATIV APP NONKOMPLIKASI

Kurang dari 19% anak-anak mengalami apendisitis akut yang rumit; oleh karena itu, sebagian
besar anak dengan AA tanpa komplikasi dapat dipertimbangkan untuk manajemen nonoperatif
atau operatif. Strategi antibiotik-pertama tampak efektif sebagai pengobatan awal pada 97%
anak-anak dengan AA tanpa komplikasi (tingkat kekambuhan 14%), dengan NOM juga
menyebabkan morbiditas yang lebih sedikit, hari kecacatan yang lebih sedikit, dan biaya yang
lebih rendah daripada operasi. Sebuah tinjauan sistematis dari semua bukti yang tersedia
membandingkan usus buntu untuk NOM untuk AA tanpa komplikasi pada anak-anak termasuk
13 studi, 4 di antaranya adalah studi retrospektif, 4 studi kohort prospektif, 4 percobaan
komparatif non-acak prospektif, dan 1 RCT. Keberhasilan awal kelompok NOM berkisar antara
58 hingga 100%, dengan kekambuhan 0,1-31,8% dalam 1 tahun. Meta-analisis oleh Huang et al.
menunjukkan bahwa antibiotik sebagai pengobatan awal untuk pasien anak dengan AA tanpa
komplikasi mungkin layak dan efektif tanpa meningkatkan risiko komplikasi. Namun,
pembedahan lebih disukai untuk AA tanpa komplikasi dengan adanya appendicolith karena
tingkat kegagalan dalam kasus tersebut tinggi. Percobaan prospektif oleh Mahida et al.
melaporkan bahwa tingkat kegagalan NOM dengan antibiotik pada anak-anak yang terkena AA
tanpa komplikasi dengan appendicolith tinggi (60%) pada median tindak lanjut kurang dari 5
bulan. Kehadiran appendicolith juga telah dikaitkan dengan tingkat kegagalan yang tinggi dalam
laporan yang diterbitkan oleh Tanaka et al. (tingkat kegagalan, 47%), Svensson et al. (tingkat
kegagalan, 60%), dan Lee et al., menyimpulkan bahwa pasien dengan bukti appendicolith pada
pencitraan memiliki tingkat kegagalan NOM awal lebih dari dua kali lipat dari pasien tanpa
appendicolith. Gorter dkk. menyelidiki risiko komplikasi setelah NOM dan usus buntu untuk AA
tanpa komplikasi dalam tinjauan sistematis. Lima studi (RCT dan studi kohort) dianalisis,
termasuk 147 anak (NOM) dan 173 anak (apendiktomi) dengan follow-up 1 tahun. Persentase
anak-anak yang mengalami komplikasi berkisar antara 0 hingga 13% untuk NOM versus 0-17%
untuk usus buntu. NOM menghindari operasi usus buntu pada 62-81% anak-anak setelah 1 tahun
masa tindak lanjut. Para penulis menyimpulkan bahwa NOM dapat menghindari apendektomi
pada sebagian besar anak-anak setelah 1 tahun masa tindak lanjut tetapi bukti tidak cukup untuk
menyarankan NOM pada semua anak dengan AA tanpa komplikasi. Dalam meta-analisis oleh
Kessler et al. NOM menunjukkan kemanjuran pengobatan yang berkurang (risiko relatif 0,77,
95% CI 0,71-0,84) dan tingkat penerimaan kembali yang meningkat (risiko relatif 6,98, 95% CI
2,07-23,6), dengan tingkat komplikasi yang sebanding (risiko relatif 1,07, 95% CI 0,26–4,46).
Pengecualian pasien dengan usus buntu meningkatkan kemanjuran pengobatan pada pasien yang
dirawat secara konservatif. Para penulis menyimpulkan bahwa NOM dikaitkan dengan tingkat
penerimaan kembali yang lebih tinggi. Mempertimbangkan hasil ini, NOM hanya dapat
disarankan untuk pasien pediatrik terpilih yang mengalami AA tanpa komplikasi. Minneci dkk.
melakukan studi kohort pilihan pasien prospektif yang mendaftarkan 102 pasien berusia 7 hingga
17 tahun dan menunjukkan bahwa insiden AA terkomplikasi adalah 2,7% pada kelompok NOM
dan 12,3% pada kelompok apendektomi. Setelah 1 tahun, anak-anak yang dikelola secara
nonoperatif memiliki hari kecacatan yang lebih sedikit dan biaya perawatan kesehatan terkait
apendisitis yang lebih rendah dibandingkan dengan mereka yang menjalani operasi usus buntu.
Pernyataan 2.2 NOM untuk apendisitis akut tanpa komplikasi pada anak layak, aman, dan efektif
sebagai pengobatan awal. Namun, tingkat kegagalan meningkat dengan adanya appendicolith,
dan pembedahan dianjurkan dalam kasus tersebut. Rekomendasi 2.2 Kami menyarankan untuk
mendiskusikan NOM dengan antibiotik sebagai alternatif yang aman dan efektif untuk
pembedahan pada anak-anak dengan apendisitis akut tanpa komplikasi tanpa adanya
appendicolith, menyarankan kemungkinan kegagalan dan salah mendiagnosis apendisitis rumit
[QoE: Moderate; Kekuatan rekomendasi: Lemah; 2B].

BEST NOM UNCOMPLICATED

Penerapan protokol pengobatan dan tindak lanjut berdasarkan manajemen antibiotik rawat jalan
dan bukti baru yang menunjukkan keamanan dan kelayakan apendektomi laparoskopi hari yang
sama untuk AA tanpa komplikasi dapat menghasilkan optimalisasi sumber daya yang digunakan
dengan mengurangi rawat inap dan biaya rumah sakit untuk NOM dan perawatan bedah di masa
depan. Meskipun uji coba percontohan oleh Talan et al. menilai kelayakan strategi antibiotik-
pertama termasuk manajemen rawat jalan (ertapenem intravena lebih besar dari atau sama
dengan 48 jam dan cefdinir oral dan metronidazol), sebagian besar RCT yang diterbitkan hingga
saat ini termasuk pemberian antibiotik intravena minimal 48 jam, diikuti oleh antibiotik oral.
untuk total panjang 7-10 hari. Regimen antibiotik empiris untuk pasien yang tidak sakit kritis
dengan infeksi intra-abdomen yang didapat dari komunitas seperti yang disarankan oleh
pedoman AMPL 2017 adalah sebagai berikut: Amoksisilin/klavulanat 1,2–2,2 g setiap 6 jam atau
ceftriazone 2 g setiap 24 jam + metronidazol 500 mg 6 -setiap jam atau sefotaksim 2 g setiap 8
jam + metronidazol 500 mg setiap 6 jam. Pada pasien dengan alergi beta laktam: Ciprofloxacin
400 mg setiap 8 jam + metronidazol 500 mg setiap 6 jam atau moksifloksasin 400 setiap 24 jam.
Pada pasien yang berisiko terinfeksi ESBL yang didapat dari komunitas, Enterobacteriacea:
Ertapenem 1 g 24 jam atau tigecycline 100 mg dosis awal, kemudian 50 mg setiap 12 jam. Saat
ini, uji coba APPAC II sedang berjalan, dengan tujuan untuk menilai keamanan dan kelayakan
monoterapi antibiotik per-oral dibandingkan dengan terapi antibiotik intravena dilanjutkan
dengan antibiotik per oral dalam pengobatan AA tanpa komplikasi. Hasil awal APPAC II
diharapkan dapat dipublikasikan pada tahun 2020. Hasil RCT oleh Park et al. menantang
perlunya terapi antibiotik pada AA tanpa komplikasi dan melaporkan hasil yang menjanjikan
mengenai kemungkinan resolusi spontan AA tanpa komplikasi dengan perawatan suportif saja.
Analisis ukuran hasil utama menunjukkan bahwa tingkat kegagalan pengobatan pada pasien
dengan CT dikonfirmasi AA tanpa komplikasi serupa di antara mereka yang menerima
perawatan suportif dengan rejimen nonantibiotik atau antibiotik 4 hari, tanpa perbedaan dalam
tingkat AA perforasi antara kedua kelompok melaporkan. Apakah pemulihan dari AA tanpa
komplikasi adalah hasil dari terapi antibiotik atau remisi klinis alami, dan apakah antibiotik lebih
unggul dari perawatan suportif sederhana masih harus ditentukan. RCT multisenter APPAC III,
double-blind, terkontrol plasebo, superioritas membandingkan terapi antibiotik dengan plasebo
dalam pengobatan AA tanpa komplikasi yang dikonfirmasi CT scan sekarang dalam fase
pendaftaran. RCT baru ini bertujuan untuk mengevaluasi peran antibiotik dalam resolusi AA
tanpa komplikasi yang didiagnosis CT dengan membandingkan terapi antibiotik dengan plasebo
untuk mengevaluasi peran terapi antibiotik dalam resolusi penyakit. Jika penelitian di masa
depan menunjukkan bahwa antibiotik tidak memberikan keuntungan apa pun dibandingkan
pengamatan saja pada AA tanpa komplikasi, ini bisa berdampak besar pada pengurangan
penggunaan agen antimikroba, terutama di era meningkatnya resistensi antimikroba di seluruh
dunia. Pernyataan 2.3 Bukti saat ini mendukung antibiotik intravena awal dengan konversi
berikutnya ke antibiotik oral sampai bukti lebih lanjut dari RCT yang sedang berlangsung
tersedia. Rekomendasi 2.3 Dalam kasus NOM, kami merekomendasikan antibiotik intravena
awal dengan peralihan berikutnya ke antibiotik oral berdasarkan kondisi klinis pasien [QoE:
Moderate; Kekuatan rekomendasi: Kuat; 1B]. Pernyataan 2.4 Apendisitis akut tanpa komplikasi
dapat sembuh dengan aman secara spontan dengan tingkat kegagalan pengobatan yang sama dan
lama rawat inap yang lebih pendek serta biaya yang lebih rendah dibandingkan dengan
antibiotik. Namun, masih ada data terbatas bagi panel untuk menyatakan mendukung atau
menentang pengobatan simtomatik tanpa antibiotik [QoE: Sedang; Tidak ada rekomendasi].

Inhospital delay increase rat complications

Pada anak-anak, apendektomi yang dilakukan dalam 24 jam pertama sejak presentasi tidak
terkait dengan peningkatan risiko perforasi atau hasil yang merugikan. Demikian pula, dalam
analisis regresi logistik multivariat oleh Almstrom et al., peningkatan waktu untuk operasi tidak
terkait dengan peningkatan risiko perforasi histopatologi, dan tidak ada hubungan antara waktu
operasi dan infeksi luka pasca operasi, abses intra-abdomen, operasi ulang, atau penerimaan
kembali. Data dari NSQIP Pediatrics menunjukkan bahwa penundaan 16 jam dari presentasi
gawat darurat atau penundaan 12 jam dari masuk rumah sakit ke usus buntu tidak terkait dengan
peningkatan risiko SSI. Dibandingkan dengan pasien yang tidak mengembangkan IDO, pasien
yang mengembangkan IDO memiliki waktu yang sama antara triase gawat darurat dan
apendektomi (11,5 jam vs 9,7 jam, P = 0,36) dan waktu yang sama dari masuk ke apendektomi
(5,5 jam vs 4,3 jam, P = 0,36). Faktor risiko independen untuk SSI adalah AA yang rumit, durasi
gejala yang lebih lama, dan adanya sepsis/syok septik. Gurian dkk. retrospektif menganalisis
data dari 484 anak yang menjalani operasi usus buntu pada 6, 8, dan 12 jam dari masuk untuk
AA dan melaporkan rata-rata waktu berlalu dari masuk ke teater 394 menit. ILO, perforasi
apendiks, dan obstruksi usus halus serupa antara kelompok awal dan kelompok tertunda, dan
tidak ada perbedaan signifikan secara statistik yang ditemukan untuk IDO pada kelompok tunda
versus langsung tanpa perforasi. Waktu dari masuk ke teater tidak memprediksi perforasi,
sedangkan jumlah WBC pada saat masuk adalah prediktor signifikan perforasi (OR 1,08; P
<0,001). Baru-baru ini, American Pediatric Surgical Association Outcomes and Evidence-Based
Practice Committee mengembangkan rekomendasi mengenai waktu untuk usus buntu untuk AA
pada anak-anak dengan tinjauan sistematis dari artikel yang diterbitkan antara 1 Januari 1970,
dan 3 November 2016. Komite menyatakan bahwa operasi usus buntu dilakukan dalam 24 jam
pertama dari presentasi tidak terkait dengan peningkatan risiko perforasi atau hasil yang
merugikan. Mengenai AA yang rumit, beberapa penulis mendukung antibiotik awal dengan
operasi yang tertunda sedangkan yang lain mendukung operasi segera. Mengenai apendisitis
yang rumit, beberapa penulis mendukung antibiotik awal dengan operasi yang tertunda
sedangkan yang lain mendukung operasi segera. Sebuah studi tingkat populasi dengan periode
tindak lanjut 1 tahun menemukan bahwa anak-anak yang menjalani operasi usus buntu terlambat
lebih mungkin mengalami komplikasi daripada mereka yang menjalani operasi usus buntu dini.
Data ini mendukung bahwa apendektomi dini adalah manajemen terbaik pada AA yang rumit.
Pernyataan 3.3 Apendiktomi dilakukan dalam 24 jam pertama dari presentasi dalam kasus
apendisitis tanpa komplikasi tidak terkait dengan peningkatan risiko perforasi atau hasil yang
merugikan. Apendektomi dini adalah manajemen terbaik pada apendisitis rumit. Rekomendasi
3.3 Kami menyarankan untuk tidak menunda apendektomi untuk pasien anak dengan apendisitis
akut tanpa komplikasi yang membutuhkan pembedahan lebih dari 24 jam sejak masuk.
Apendektomi dini dalam waktu 8 jam harus dilakukan pada kasus apendisitis dengan komplikasi
[QoE: Rendah; Kekuatan Rekomendasi: Lemah; 2C].

Perbandingan open appendektomi dan laparoskopi

Pendekatan laparoskopi untuk AA tampaknya aman dan efektif pada anak-anak. Zhang dkk.
melakukan meta-analisis dari sembilan studi untuk membandingkan pengaruh prosedur bedah
yang berbeda pada AA berlubang pada populasi anak dan menemukan bahwa LA dikaitkan
dengan insiden yang lebih rendah dari SSI dan obstruksi usus, tetapi tingkat IAA lebih tinggi
daripada di OA. Yu dkk. melakukan meta-analisis dari dua RCT dan 14 studi kohort retrospektif,
menunjukkan bahwa LA untuk AA rumit mengurangi tingkat SSI (OR 0,28; 95% CI 0,25-0,31)
tanpa meningkatkan tingkat IAA pasca operasi (OR 0,79; 95% CI 0,45-1,34). Hasil penelitian
menunjukkan bahwa waktu operasi pada kelompok LA lebih lama dibandingkan dengan
kelompok OA (WMD 13,78, 95% CI 8,99-18,57), sedangkan lama rawat inap pada kelompok
LA secara signifikan lebih pendek (WMD 2,47, 95 % CI 3,75 hingga 1,19), dan waktu untuk
asupan oral lebih pendek pada kelompok LA dibandingkan kelompok OA (WMD 0,88, 95% CI
1,20 hingga 0,55). Pernyataan 4.2 Apendiktomi laparoskopi dikaitkan dengan nyeri pascaoperasi
yang lebih rendah, insiden IDO yang lebih rendah, dan kualitas hidup yang lebih tinggi pada
anak-anak. Rekomendasi 4.2 Kami merekomendasikan laparoskopi apendektomi harus lebih
disukai daripada apendektomi terbuka pada anak-anak di mana peralatan dan keahlian
laparoskopi tersedia [QoE: Moderate; Kekuatan rekomendasi: Kuat; 1B].

HASIL LAPAROTOMI APP

Di AS, protokol LA rawat jalan saat ini diterapkan di beberapa institusi dengan tujuan untuk
mengurangi lama tinggal dan mengurangi biaya perawatan kesehatan secara keseluruhan untuk
AA. Hasil dari pengalaman ini menunjukkan bahwa LA rawat jalan dapat dilakukan dengan
tingkat keberhasilan yang tinggi, morbiditas yang rendah, dan tingkat penerimaan kembali yang
rendah dalam kasus AA non-perforasi. Dalam studi oleh Frazee et al., 484 pasien dengan AA
tanpa komplikasi dikelola sebagai pasien rawat jalan. Hanya tujuh pasien (1,2%) yang dirawat
kembali setelah manajemen rawat jalan untuk demam sementara, mual/muntah, sakit kepala
migrain, infeksi saluran kemih, obstruksi usus halus parsial, dan trombosis vena dalam. Tidak
ada kematian atau operasi ulang. Termasuk penerimaan kembali, keberhasilan keseluruhan
dengan manajemen rawat jalan adalah 85%. RCT terbaru oleh Trejo-Avila et al. menyatakan
bahwa penerapan ERAS untuk apendektomi dikaitkan dengan LOS yang secara signifikan lebih
pendek, memungkinkan manajemen rawat jalan pasien dengan AA tanpa komplikasi. Para
penulis menyimpulkan bahwa LA rawat jalan aman dan layak dengan tingkat morbiditas dan
penerimaan kembali yang serupa dibandingkan dengan perawatan konvensional. Pernyataan 4.5
Laparoskopi apendiktomi rawat jalan untuk apendisitis akut tanpa komplikasi dapat dilakukan
dan aman tanpa perbedaan dalam tingkat morbiditas dan penerimaan kembali. Hal ini terkait
dengan manfaat potensial dari pemulihan lebih awal setelah operasi dan biaya rumah sakit dan
sosial yang lebih rendah. Rekomendasi 4.5 Kami menyarankan adopsi apendektomi laparoskopi
rawat jalan untuk apendisitis tanpa komplikasi, asalkan jalur rawat jalan dengan protokol ERAS
yang terdefinisi dengan baik dan informasi/persetujuan pasien ditetapkan secara lokal [QoE:
Moderate; Kekuatan rekomendasi: Lemah; 2B].

APPENDEK segera ATAU tunda pada komplikasi

Pendekatan optimal untuk AA rumit dengan phlegmon atau abses masih diperdebatkan. Di masa
lalu, operasi segera telah dikaitkan dengan morbiditas yang lebih tinggi jika dibandingkan
dengan pengobatan konservatif, sedangkan pengobatan non-bedah abses apendikular atau
phlegmon telah dilaporkan berhasil pada lebih dari 90% pasien, dengan risiko kekambuhan
secara keseluruhan sebesar 7,4. % dan hanya 19,7% kasus abses yang membutuhkan drainase
perkutan. Meta-analisis oleh Similis et al. (termasuk 16 studi retrospektif non-acak dan satu studi
prospektif non-acak untuk total 1572 pasien, 847 di antaranya diobati dengan pengobatan
konservatif dan 725 dengan apendektomi) mengungkapkan bahwa pengobatan konservatif
dikaitkan dengan komplikasi keseluruhan yang jauh lebih sedikit (infeksi luka, perut/panggul).
abses, ileus/obstruksi usus, dan operasi ulang) jika dibandingkan dengan apendektomi segera.
Dalam rangkaian besar dari National Inpatient Sample (NIS) oleh Horn et al., 25,4% dari total
2.209 pasien dewasa dengan abses apendiks yang menerima drainase gagal manajemen
konservatif dan menjalani intervensi operatif. Bukti saat ini menunjukkan bahwa perawatan
bedah pasien dengan phlegmon apendiks atau abses lebih disukai daripada NOM dengan
pengobatan berorientasi antibiotik dalam pengurangan lama tinggal di rumah sakit dan
kebutuhan untuk masuk kembali ketika keahlian laparoskopi tersedia. Dalam studi retrospektif
oleh Young et al., apendektomi dini telah menunjukkan hasil yang lebih baik dibandingkan
dengan NOM awal. Dari 95 pasien dengan komplikasi AA, 60 menjalani apendektomi dini, dan
35 awalnya menjalani NOM. Semua pasien yang mengalami NOM gagal (25,7%) menjalani
operasi terbuka dengan sebagian besar membutuhkan reseksi usus. Apendektomi dini
menunjukkan insiden reseksi usus yang lebih rendah (3,3% vs 17,1%, P = 0,048) bila
dibandingkan dengan semua pasien yang awalnya menjalani NOM. Baru-baru ini, meta-analisis
kumulatif oleh Gavriilidis et al. telah menunjukkan penggunaan yang lebih luas dari pendekatan
laparoskopi untuk pengelolaan AA yang rumit. Meskipun komplikasi keseluruhan, abses
perut/panggul, infeksi luka, dan prosedur yang tidak direncanakan secara signifikan lebih rendah
pada kelompok pengobatan konservatif dalam analisis umum, sebaliknya, analisis subkelompok
dari tiga RCT mengungkapkan tidak ada perbedaan yang signifikan pada abses perut/panggul
(OR 0,46 ). RCT berkualitas tinggi menunjukkan masa rawat inap yang lebih pendek 1 hari
untuk kohort LA dibandingkan dengan pengobatan konservatif. Menurut hasil review Cochrane
yang diterbitkan oleh Cheng et al. pada tahun 2017, tidak jelas apakah apendektomi dini
menunjukkan manfaat dalam hal komplikasi dibandingkan dengan apendektomi tertunda untuk
orang dengan phlegmon atau abses apendiks. Tinjauan hanya mencakup dua RCT dengan total
80 peserta. Perbandingan antara apendektomi terbuka dini versus apendiks tertunda untuk
phlegmon apendiks termasuk 40 peserta (anak-anak dan dewasa), diacak baik untuk apendektomi
dini (apendiktomi segera setelah massa apendiks teratasi dalam penerimaan yang sama, n = 20)
atau apendektomi tertunda (pengobatan konservatif awal diikuti dengan apendektomi interval 6
minggu kemudian, n = 20). Tidak ada cukup bukti untuk menentukan pengaruh penggunaan
apendektomi terbuka dini atau tertunda pada morbiditas keseluruhan (RR 13,00), proporsi
peserta yang mengalami infeksi luka (RR 9,00), atau fistula tinja (RR 3,00). Bahkan kualitas
bukti untuk peningkatan lama tinggal di rumah sakit dan waktu jauh dari aktivitas normal pada
kelompok apendektomi dini memiliki kualitas yang sangat rendah. Perbandingan antara
apendektomi laparoskopi dini dan tertunda untuk abses apendiks termasuk 40 pasien anak,
diacak untuk apendektomi dini (apendiktomi laparoskopi emergensi, n = 20) atau apendektomi
tertunda (pengobatan konservatif awal diikuti dengan apendektomi laparoskopi interval 10
minggu kemudian, n = 20 ). Skor kualitas hidup terkait kesehatan yang diukur pada 12 minggu
setelah apendektomi lebih tinggi pada kelompok apendektomi awal dibandingkan pada
kelompok apendektomi tertunda, tetapi kualitas bukti sangat rendah. RCT berkualitas tinggi oleh
Mentula et al. (tidak termasuk dalam tinjauan Cochrane), sebaliknya, menunjukkan bahwa LA di
tangan yang berpengalaman adalah pengobatan lini pertama yang aman dan layak untuk abses
apendiks. Dalam penelitian ini, LA awal dikaitkan dengan lebih sedikit penerimaan kembali dan
lebih sedikit intervensi tambahan daripada pengobatan konservatif, dengan rawat inap yang
sebanding. Pasien dalam kelompok laparoskopi memiliki 10% risiko reseksi usus dan 13% risiko
apendektomi tidak lengkap. Ada secara signifikan lebih sedikit pasien dengan penerimaan
kembali yang tidak direncanakan setelah LA (3% versus 27%, P = 0,026). Intervensi tambahan
diperlukan pada 7% pasien pada kelompok laparoskopi (drainase perkutan) dan 30% pasien pada
kelompok konservatif (apendektomi). Konversi ke operasi terbuka diperlukan pada 10% pasien
dalam kelompok laparoskopi dan 13% pasien di ko kelompok nerservatif. Tingkat pemulihan
lancar adalah 90% pada kelompok laparoskopi dibandingkan 50% pada kelompok konservatif (P
= 0,002). Luo dkk. menganalisis hasil dari 1.225 pasien di bawah usia 18 tahun yang menjalani
pengobatan non-bedah untuk abses apendiks antara tahun 2007 dan 2012 di Taiwan. Para penulis
membandingkan hasil drainase perkutan dengan antibiotik atau antibiotik saja. Dari 6, 190 anak
yang mengalami abses apendiks, 1.225 pasien menerima pengobatan non-operatif. Pasien yang
diobati dengan drainase perkutan dan antibiotik memiliki tingkat AA berulang yang secara
signifikan lebih rendah, peluang yang secara signifikan lebih kecil untuk menerima apendektomi
interval, dan komplikasi pasca operasi yang secara signifikan lebih sedikit setelah apendektomi
interval dibandingkan mereka yang tidak menjalani perawatan drainase perkutan. Selain itu,
pasien yang diobati dengan drainase perkutan secara signifikan kurang diindikasikan untuk
menerima apendektomi interval kemudian. Dua meta-analisis baru-baru ini membahas peran
apendektomi dini pada anak-anak dengan phlegmon atau abses apendiks. Meta-analisis oleh
Fugazzola et al. menemukan bahwa anak-anak dengan abses apendiks/phlegmon melaporkan
hasil yang lebih baik dalam hal tingkat komplikasi dan tingkat penerimaan kembali jika diobati
dengan NOM. Demikian pula, meta-analisis oleh Vaos et al. melaporkan bahwa NOM dikaitkan
dengan tingkat komplikasi dan infeksi luka yang lebih rendah, sedangkan perkembangan IAA
dan ileus pasca operasi tidak terpengaruh oleh pengobatan pilihan. Dalam kedua meta-analisis,
apendektomi dini dikaitkan dengan pengurangan lama rawat inap di rumah sakit. Pernyataan 6.1
Penatalaksanaan non-operatif adalah pengobatan lini pertama yang masuk akal untuk apendisitis
dengan phlegmon atau abses. Drainase perkutan sebagai tambahan untuk antibiotik, jika dapat
diakses, bisa bermanfaat, meskipun ada kekurangan bukti untuk penggunaannya secara rutin.
Pembedahan laparoskopi di tangan yang berpengalaman adalah pengobatan lini pertama yang
aman dan layak untuk abses apendiks, karena terkait dengan penerimaan kembali yang lebih
sedikit dan intervensi tambahan yang lebih sedikit daripada pengobatan konservatif, dengan
rawat inap di rumah sakit yang sebanding. Rekomendasi 6.1 Kami menyarankan manajemen
non-operatif dengan antibiotik dan jika tersedia drainase perkutan untuk apendisitis rumit dengan
abses periappendicular, dalam pengaturan di mana keahlian laparoskopi tidak tersedia [QoE:
Sedang; Kekuatan rekomendasi: Lemah; 2B]. Pernyataan 6.2 Penatalaksanaan operatif pada
apendisitis akut dengan phlegmon atau abses merupakan alternatif yang aman untuk manajemen
non-operatif di tangan yang berpengalaman dan dapat dikaitkan dengan LOS yang lebih pendek,
pengurangan kebutuhan untuk rawat inap kembali, dan intervensi tambahan yang lebih sedikit
daripada pengobatan konservatif. Rekomendasi 6.2 Kami menyarankan pendekatan laparoskopi
sebagai pengobatan pilihan untuk pasien dengan apendisitis rumit dengan phlegmon atau abses
di mana tersedia keahlian laparoskopi tingkat lanjut, dengan ambang konversi yang rendah.
[QoE: Sedang; Kekuatan rekomendasi: Lemah; 2B].

Terapi anibiotik preoperasi

Pada tahun 2001, meta-analisis Cochrane mendukung bahwa antibiotik spektrum luas yang
diberikan sebelum operasi efektif dalam mengurangi IDO dan abses. RCT dan studi komparatif
non acak di mana setiap rezim antibiotik dibandingkan dengan plasebo pada pasien yang
menjalani operasi usus buntu dianalisis d. Empat puluh empat studi termasuk 9.298 pasien
dimasukkan dalam tinjauan ini. Antibiotik lebih unggul daripada plasebo untuk mencegah infeksi
luka dan abses intra-abdomen, tanpa perbedaan yang jelas dalam sifat apendiks yang diangkat.
Hasil akhir yang sama telah diperoleh oleh tinjauan versi 2005 yang diperbarui, termasuk 45
penelitian dengan 9.576 pasien. Waktu pemberian antibiotik pra-operasi tidak mempengaruhi
frekuensi IDO setelah apendektomi untuk AA. Oleh karena itu, waktu optimal pemberian
antibiotik pra operasi mungkin dari 0 sampai 60 menit sebelum sayatan kulit bedah. Pernyataan
7.1 Dosis tunggal antibiotik spektrum luas yang diberikan sebelum operasi (dari 0 sampai 60
menit sebelum sayatan kulit bedah) telah terbukti efektif dalam mengurangi infeksi luka dan
abses intraabdominal pasca operasi, tanpa perbedaan yang jelas dalam sifat apendiks yang
diangkat. . Rekomendasi 7.1 Kami merekomendasikan dosis tunggal antibiotik spektrum luas
sebelum operasi pada pasien dengan apendisitis akut yang menjalani apendektomi. Kami
merekomendasikan antibiotik pascaoperasi untuk pasien dengan apendisitis tanpa komplikasi
[QoE: Tinggi; Kekuatan rekomendasi: Kuat; 1A].

Terapi postoperasi antibiotic

Sebuah tinjauan retrospektif yang dilakukan oleh Litz et al. menunjukkan bahwa pemberian
antibiotik dalam waktu 1 jam setelah apen dektomi pada pasien anak dengan AA yang menerima
antibiotik saat diagnosis tidak mengubah insiden komplikasi infeksi pascaoperasi. Anak-anak
dengan AA non-perforasi harus menerima antibiotik spektrum luas tunggal. Sefalosporin
generasi kedua atau ketiga, seperti cefoxitin atau cefotetan, dapat digunakan pada kasus yang
tidak rumit. Pada AA rumit, antibiotik intravena yang efektif melawan organisme gram negatif
enterik dan anaerob termasuk E. coli dan Bacteroides spp. harus dimulai segera setelah diagnosis
ditegakkan. Cakupan spektrum yang lebih luas diperoleh dengan piperacillintazobactam,
ampicillin-sulbactam, ticarcillin-clavulanate, atau imipenem-cilastatin. Untuk AA berlubang,
kombinasi yang paling umum adalah ampisilin, klindamisin (atau metronidazol), dan gentamisin.
Alternatif termasuk ceftriaxone-metronidazole atau ticarcillin-clavulanate plus gentamicin,
sesuai dengan epidemiologi bakteri. Metronidazol tidak diindikasikan bila antibiotik spektrum
luas seperti aminopenisilin dengan penghambat -laktam atau karbapenem dan sefalosporin
tertentu digunakan. Dalam studi kohort retrospektif baru-baru ini terhadap 24.984 anak berusia 3
hingga 18 tahun, Kronman et al. membandingkan efektivitas antibiotik spektrum luas versus
spektrum sempit untuk anak-anak dengan AA. Paparan yang menarik adalah penerimaan
antibiotik spektrum luas sistemik (piperacillin ± tazobactam, ticarcillin ± clavulanate,
ceftazidime, cefepime, atau carbapenem) pada hari apendektomi atau lusa. Hasil utama adalah 30
hari masuk kembali untuk SSI atau operasi perut berulang. Para penulis melaporkan bahwa
antibiotik spektrum luas tampaknya tidak memberikan keuntungan dibandingkan agen spektrum
sempit untuk anak-anak dengan AA akut tanpa komplikasi atau komplikasi yang dikelola dengan
pembedahan. Terapi agen spektrum luas, tunggal, atau ganda sama-sama berkhasiat tetapi lebih
hemat biaya daripada terapi agen tiga. Dilaporkan bahwa terapi ganda yang terdiri dari
seftriakson dan metronidazol hanya menawarkan manajemen antibiotik yang lebih efisien dan
hemat biaya dibandingkan dengan terapi tiga kali lipat, tetapi studi prospektif diperlukan untuk
menentukan apakah kebijakan ini terkait dengan tingkat infeksi luka yang lebih tinggi dan
perubahan terapi antibiotik. . Antibiotik pascaoperasi dapat diberikan secara oral jika pasien
dinyatakan cukup sehat untuk dipulangkan. Arnold dkk. melakukan RCT dari 82 pasien anak
untuk membandingkan efek terapi antibiotik intravena versus oral pada tingkat komplikasi dan
pemanfaatan sumber daya setelah operasi usus buntu untuk AA berlubang. Empat puluh empat
pasien (54%) diacak ke kelompok IV dan 38 (46%) ke kelompok oral. Studi ini menunjukkan
tidak ada perbedaan lama rawat (4,4 ± 1,5 versus 4,4 ± 2,0 hari), tingkat abses pasca operasi
(11,6% vs 8,1%), atau tingkat rawat inap (14,0% vs 16,2%), sedangkan biaya rumah sakit dan
rawat jalan lebih tinggi di kelompok IV. Studi kohort retrospektif lainnya telah mengkonfirmasi
bahwa setelah apendektomi untuk AA perforasi pada anak-anak, antibiotik oral menunjukkan
hasil yang setara dibandingkan dengan antibiotik intravena, tetapi dengan lama rawat inap yang
lebih pendek dan lebih sedikit perawatan medis yang diperlukan. Dibandingkan dengan pasien
anak yang menerima antibiotik intravena, mereka yang diobati dengan antibiotik oral secara
statistik lebih rendah dari pencitraan US berulang (49,6% vs 35,1%) dan penempatan PICC
(98,3% vs 9,1%), sedangkan tingkat IAA serupa ( 20,9% vs 16,0%). Selain itu, transisi awal ke
antibiotik oral memungkinkan waktu rawat inap yang lebih pendek dan penurunan biaya rumah
sakit, dengan total hari antibiotik dan tingkat penerimaan kembali yang serupa. Pernyataan 7.3
Pemberian antibiotik pascaoperasi secara oral pada anak dengan apendisitis dengan komplikasi
untuk periode yang lebih pendek dari 7 hari pascaoperasi tampaknya aman dan tidak terkait
dengan peningkatan risiko komplikasi. Transisi dini ke antibiotik oral aman, efektif, dan hemat
biaya dalam pengobatan apendisitis rumit pada anak. Rekomendasi 7.3 Kami merekomendasikan
peralihan dini (setelah 48 jam) ke pemberian antibiotik pascaoperasi oral pada anak-anak dengan
apendisitis yang rumit, dengan lama terapi keseluruhan lebih pendek dari tujuh hari [QoE:
Moderate; Kekuatan rekomendasi: Kuat; 1B]. Pernyataan 7.4 Antibiotik pascaoperasi setelah
apendektomi untuk apendisitis akut tanpa komplikasi pada anak-anak tampaknya tidak memiliki
peran dalam mengurangi tingkat infeksi tempat operasi. Rekomendasi 7.4 Pada pasien anak yang
dioperasi untuk apendisitis akut tanpa komplikasi, kami menyarankan untuk tidak menggunakan
terapi antibiotik pascaoperasi [QoE: Rendah; Kekuatan rekomendasi: Lemah; 2C].
PAIN MANAGEMENT
A meta-analysis of nine randomized controlled trials showed that the use of opioids did not
signifiantly increase the risk of delayed or unnecessary surgery in 862 adults and children with
acute abdominal pain. Acetaminophen and nonsteroidal anti-inflmmatory drugs should also be
considered for pain management in patients with suspected acute appendicitis, especially in those
with contraindications to opioids. A study that randomized 107 patients with acute appendicitis
to narcotics plus acetaminophen vs. placebo found that pain control does not signifiantly increase
the risk of delayed or unnecessary intervention, and does not change the Alvarado score.

SURGERY
Appendectomy, via open laparotomy through a limited right lower quadrant incision or via
laparoscopy, is the standard treatment for acute appendicitis.1 A recent metaanalysis evaluated
various outcomes for open and laparoscopic appendectomies in children and adults30 (eTable A).
Compared with open laparotomy, laparoscopic appendectomy resulted in a lower incidence of
wound infection, fewer postoperative complications, shorter length of stay, and a faster return to
activity, but a longer operation time.

ANTIBIOTIC THERAPY
Perforation is the most concerning complication of acute appendicitis and may lead to abscesses,
peritonitis, bowel obstruction, fertility issues, and sepsis. Perforation rates among adults range
from 17% to 32%,6 even with increased use of imaging, and may lead to an increased length of
hospital stay, extended antibiotic administration, and more severe postoperative complications. A
prospective observational study showed that four of 64 children (6%) with perforated appendices
were treated with antibiotics for suspected sepsis, even aftr surgery. 35 Patient-related risk
factors for perforation include older age, three or more comorbid conditions, and male sex. Time
from symptom onset to diagnosis and surgery is directly associated with perforation risk. In an
observational study of 230 children with appendicitis, a delay of more than 48 hours from
symptom onset to diagnosis and surgery was associated with an increase in the perforation rate
compared with those in whom diagnosis and surgery occurred within 24 hours (adjusted odds
ratio = 4.9 [95% CI, 1.9 to 12] vs. 3.6 [95% CI, 1.4 to 9.2]), as well as a 56% mean increase in
the length of hospital stay. Based on a study of 375 children (26% of whom had perforation), risk
factors for perforation included fever, vomiting, longer duration of symptoms, elevated CRP
level or WBC count, and ultrasound fidings of free abdominal flid, visualized perforation, or a
mean appendix diameter of 11 mm or more. Surgical consultation is recommended in these
patients to determine whether they are candidates for nonsurgical treatment with intravenous
antibiotics.