‘STATUS PASIEN (POMR) OLEH DOKTER MUDA

URJ/URNA KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

RSUD SIDOARJO

IDENTITAS PASIEN

No. Register : Pekerjaan : IRT

Nama : Ny. S Agama : Islam

Umur : 38 th Suku bangsa : Jawa

Alamat: Winongan pasuruan Tgl. Pemeriksaan : 6 Mei 2017

DATA DASAR

 Anamnesis
Keluhan Utama :
Keputihan

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengeluh keputihan keluar sejak 1 minggu yll, disertai rasa gatal pada
kemaluan. Keputihan tidak berbau dan menempel pada daerah kewanitaannya. Terasa
sedikit nyeri terkadang. Paien tidak mengeluhkan panas atau susah buang air kecil,
nyeri saat BAK juga tidak dirasakan. Kemaluan berwarna agak kemerahan daripada
biasanya

Riwayat Penyakit Dahulu :

Tidak ada riwayat alergi makanan dan obat.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Dari keluarga pasien ada dua adik pasien yang mengalami sakit yang sama.

Riwayat Sosial :
Pasien merupakan ibu rumah tangga
 Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Kesan Umum : Cukup
Kesadaran : Compos mentis
Tanda-tanda Vital :
- Tekanan darah : 110/70
- Nadi : 86x/ menit
- Respiratory rate : 18x/ menit
- Suhu : 36,70 C

Kepala dan Leher

- Rambut : rontok (-)

- Mata : anemis (-), konjungtivitis (-)
- Hidung : dypsneu (-)
- Mulut : hiperpigmentasi (-), cyanosis (-)
- Telinga : sekret (-)
- Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-)

Thorax

- Cor : S1S2 Tunggal Reguler

- Pulmo : rh -/-, wh -/-

Abdomen

- Inspeksi : flat, ascites (-)

- Auskultasi : bising usus (+) normal
- Perkusi : tympani (+)
- Palpasi : hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas

- Superior : akral hangat (+), edema (-)

- Inferior : akral hangat (+), edema (-)

Status Lokalis
 Regio : Vulva

Efloresensi : Terdapat makula eritema dengan batas tidak tegas dengan erosi
disertai duh tubuh seperti susu bergumpal menempel pada dinding vulva disetai erosi

 Pemeriksaan Penunjang
- KOH (Blastospora dan atau Pseudohiva)
- Pengecatan gram (Blastospora dan pseudohiva)
- Kultur

DAFTAR MASALAH

1. Keputihan
2. Gatal
3. Vulva kemerahan

RESUME

Terdapat makula eritema dengan batas tidak tegas dengan erosi disertai duh tubuh seperti
susu bergumpal menempel pada dinding vulva disetai erosi. Terasa gatal juga sedikit nyeri
sejak satu minggu yang lalu

DIAGNOSA

- Kandidiasis Vulvovaginalis

DIAGNOSA BANDING

- Bacteria Vaginitis
- Trikomoniasisi
- Gonorhea

PLANNING

 Planning terapi
- Ketokonazole tab 200mg 2x1 7 hari
- Loratadine tab 10 mg 1x1
- Miconazole 2% cream s.ue

 Planning monitoring
- Efek samping obat
- Keadaan pasien
 Planning edukasi
- Jaga agar tidak lembab
- Penyebab penyakit pasien
- Jangan menggunakan bahan iritan di vagina
- Jangan menggunakan celana ketat

Sidoarjo, 6 Mei 2017

Mengetahui,

(dr. Dhita K, Sp. KK)