LAPORAN KASUS

CVA

Sebagai Salah Satu Syarat Untuk Menyelesaikan

Program Internsip Dokter Indonesia

Disusun oleh :
dr. M. Donny Yuniar Pratama

Pembimbing :
dr. Ahmad Aziz, MM, MH

DALAM RANGKA MENJALANI PROGRAM INTERNSHIP

DI RSUD SYARIFAH AMBAMI RATO EBU BANGKALAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANGKALAN

2019-2020
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan kasus dengan judul “CVA” telah diperiksa dan disetujui sebagai salah
satu tugas dalam rangka menjalani Internsip di Rumah Sakit Umum Daerah
Syarifah Ambami Rato Ebuh Bangkalan.

Bangkalan, 23 April 2020

Pembimbing

dr. Ahmad Aziz, MM, MH

NIP: 196707012002121006
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas berkat
dan karunia– Nya lah penulis mampu menyelesaikan tugas laporan kasus yang
berjudul “CVA” telah diperiksa dan disetujui sebagai salah satu tugas dalam
rangka menjalani Internsip di Rumah Sakit Umum Daerah Syarifah Ambami Rato
Ebuh Bangkalan.

Pada kesempatan ini penulis hendak mengucapkan banyak terima kasih

kepada:

a) dr. Ahmad Aziz,MM, MH selaku dokter Pembimbing di Poli Rumah Sakit

Umum Daerah Syarifah Ambami Rato Ebuh Bangkalan.
b) dr. Ahmad Aziz, MM, MH dan dr. Mahrus, Sp. EM selaku dokter
pembimbing Internsip di Rumah Sakit Umum Daerah Syarifah Ambami Rato
Ebuh Bangkalan.
c) Teman– teman sejawat dokter internsip yang sudah memberikan masukan
dan membantu dalam menyelesaikan laporan kasus ini.
d) Perawat di Rumah Sakit Umum Daerah Syarifah Ambami Rato Ebuh
Bangkalan yang telah membantu dan memberikan masukan dalam
menyelesaikan laporan kasus ini.
e) Semua pihak yang mana penulis tidak mampu sebutkan satu persatu yang
juga turut berkontribusi dalam penulisan laporan kasus ini.
Penulis sangat menyadari bahwa laporan kasus ini masih jauh dari kondisi
sempurna, maka dari itu diharapkan kritik serta saran yang membangun guna
kemajuan karya penulis di masa yang akan datang. Semoga laporan kasus ini
dapat bermanfaat bagi dokter umum dalam melaksanakan internsip serta pembaca
pada umumnya. Akhir kata penulis mengucapkan banyak terima kasih dan mohon
maaf apabila ada kata- kata yang tidak berkenan.

Bangkalan, 23 April 2020

Penulis
 DAFTAR ISI

Halaman Judul.................................................................................................. i

Halaman Pengesahan ....................................................................................... ii

Kata Pengantar.................................................................................................. iii

Daftar Isi........................................................................................................... iv

BAB I LATAR BELAKANG ......................................................................... 1

BAB II LAPORAN KASUS............................................................................ 2

A. Identitas....................................................................................................... 2
B. Anamnesa................................................................................................... 2
C. Pemeriksaan Fisik....................................................................................... 3
D. Status Lokalis.............................................................................................. 5
E. Status Regional........................................................................................... 6
F. Pemeriksaan Penunjang.............................................................................. 7
G. Resume....................................................................................................... 9
H. Diagnosa..................................................................................................... 10
I. Planning...................................................................................................... 10
J. Prognosis..................................................................................................... 10
BAB III PEMBAHASAN ................................................................................ 11
BAB IV TINJAUAN PUSTAKA..................................................................... 16
DAFTAR PUSTAKA....................................................................................... 51
IDENTITAS PENDERITA

• Nama pasien : Ny.J

• Jenis kelamin : wanita
• Umur : 50 tahun
• Alamat : Bangkalan
• Suku : Madura
• Agama : Islam
• Status marital : Menikah
• Pendidikan : SMA
• Pekerjaan : Tidak bekerja

SUBYEKTIF (S) DATA DASAR

(Autoanamnesa)

Keluhan utama :

Tangan dan tungkai kanan lemah

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang dengan keluhan tangan dan tungkai kanan lemah. Awalnya
pasien mengeluh tangan dan tungkai kanan mendadak lemah lalu pasien tiba-tiba
terjatuh dan di tolong oleh suaminya , muntah (+) kurang lebih 10x dan tidak
dapat berbicara saat MRS. Pasien sebelumnya sempat di bawa ke puskesmas Grati
saat di Puskesmas Grati pasien masih bisa bicara namun bicara pelo lalu di rujuk
ke RSUD Moh Saleh Probolinggo. Pasien sebelumnya juga sering mengeluh
pusing serta kesemutan di tangannya.

Riwayat penyakit dahulu

 Tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya.

  HT (+) tidak terkontrol
 DM (-)
 Asma (-)
 Sakit JANTUNG (-)

Riwayat pengobatan:

Belum berobat.

Riwayat intoksikasi :

tidak ada alergi obat

Riwayat Trauma :

Tidak ada

Riwayat keluarga:

Suami pasien pernah menderita stroke baru membaik dalam 7 bulan yang
lalu.

Riwayat sosial ekonomi:

Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga biasa.

OBYEKTIF (O)

Status Generalis
 - Tensi : 231/124 mmhg

- Nadi : 70 x/menit regular pulsasi kuat

- RR : 27 x/menit

- Suhu : 36,2 ° C

- Kepala : a/i/c/d = -/-/-/-

- Leher : Pembesaran tyroid & KGB = -/-

- Paru-paru : Vesikuler = +/+, Rhonki / Wheezing = -/-

- Jantung : Suara S1S2 tunggal regular, murmur = -, Gallop = -

- Abdomen : Supel, Nyeri tekan (-), Bising Usus = + (Normal)

- Hepar &Lien : Tidak ada pembesaran

- Ekstremitas : Akral hangat (+), Edema (-)

Status Neurologis

A. Kesan Umum :

- Kesadaran

Kualitatif : samnolen

Kuantitatif : G C S : E4—VX—M5

- Pembicaraan

Disartri : (+)

Monoton : (-)

Scanning : (-)

Afasia : (+)
 - Motorik : (-)

- Sensorik : (-)

- Konduksi : (-)

- Global : (-)

- Transkortikal motorik : (-)

- Transkortikal sensorik : (-)

- Transkortikal campuran : (-)

- Amnestik (anomik) : (-)

- Kepala

Bentuk /besar : Bulat

Asimetris : (-)

Sikap paksa : (-)

Torticollis : (-)

- Wajah

Mask : (-)

Myopathik : (-)

Fullmoon : (-)

Lain – lain : (-)

B. Pemeriksaan Khusus :

1. Rangsangan Selaput Otak

- Kaku Kuduk : (-)
 - Laseque Test : (-)

- Kernig Test : (-)

- Brudzinski Tanda Leher : (-)

- Brudzinski Tungkai Kontra lateral : (-)

- Brudzinski Tanda Pipi : (-)

- Brudzinski Tanda simpisis pubis : (-)

2. Saraf Otak
Nervus I KANAN KIRI

Anosmia
Tidak dievaluasi
Hiposmia

Parosmia

Halusinasi

Nervus II KANAN KIRI

Visus >3/60 >3/60

Lapangan pandang (+) dbn (+) dbn

Nistagmus (-) (-)

Tidak dievaluasi
Funduskopi

Nervus III , IV , VI KANAN KIRI

Kedudukan bola mata : Tengah Tengah

Pergerakan bola mata :

Ke nasal (+) (+)

Ke temporal atas (+) (+)

Ke bawah (+) (+)

Ke atas (+) (+)

Ke temporal bawah (+) (+)

Celah mata (ptosis) (-) (-)

Pupil

Bentuk Bulat Bulat

Lebar 3mm 3mm

Letak Sentral Sentral

Perbedaan lebar Isokor Isokor

Refleks cahaya langsung miosis miosis

Refleks cahaya tidak langsung miosis miosis

Refleks akomodasi (+) (+)

Refleks konvergensi (+) (+)

Nervus V KANAN KIRI

Cabang motorik

Otot masseter (+) simetris (+) simetris

Otot temporal (+) simetris (+) simetris

Otot pterygoideus int/ext (+) simetris (+) simetris

Merapatkan Gigi Dapat melakukan

Menggoyangkan Rahang Dapat Melakukan

Refleks kornea langsung Tidak dievaluasi

Refleks kornea konsensuil

Nervus VII KANAN KIRI

Waktu diam

Kerutan dahi (+) (+)

Tinggi alis Simetris Simetris

Sudut mata (+) Normal (+) Normal

Lipatan nasolabial (-) (+) Normal

Waktu gerak

Mengerut dahi (sde) (sde)

Menutup mata (sde) (sde)

Bersiul (sde) (sde)

Mengembungkan pipi (sde) (sde)

Pengecapan 2/3 depan lidah (sde) (sde)

Hyperakusis (sde) (sde)

Tidak dievaluasi
Sekresi air mata
Nervus VIII KANAN KIRI

Vestibular

Vertigo (-) (-)

Nistagmus ke (-) (-)

Tinnitus aureum (-) (-)

Cochlear

Weber

Rinne

Tidak dievaluasi
Schwabach

Tuli konduktif

Tuli perseptif

Nervus IX , X

Bagian Motorik

Suara biasa / parau / tak bersuara : (sde)

Menelan : (sde)

Kedudukan arcus pharynx : (sde)

Kedudukan uvula : (sde)

Pergerakan arcus pharynx / uvula : (sde)

 Bagian sensorik

Refleks muntah (pharynx) : (sde)

Refleks pallatum molle : (sde)

NERVUS XI KANAN KIRI

Mengangkat bahu sde sde

Memalingkan kepala sde sde

NERVUS XII sulit di evaluasi

3. Extremitas KANAN KIRI

A. Superior

Inspeksi

Atrofi otot (-) (-)

Pseudohypertrofi (-) (-)

Palpasi

Nyeri (-) (-)

kontraktur (-) (-)

konsistensi padat kenyal padat kenyal

Perkusi

normal normal normal

 reaksi myotonik (-) (-)

Motorik

Kekuatan otot

(N.B : 5 = normal (100%) , 4 = dapat melawan tahanan minimal (75 %),

3 = dapat melawan gravitasi (50%), 2 = dapat menggerakan sendi (25%),
1 = masih ada kontraksi otot (10%), 0 = tidak ada gerak sama sekali (0%)).

Lengan KANAN KIRI

- M. Deltoid (abduksi lengan atas): 2 5

- M. biceps (flexi lengan bawah): 2 5
- M. Triceps (ekstensi lengan bawah): 2 5
- Flexi sendi pergelangan tangan: 2 5
- Ekstensi pergelangan tangan : 2 5
- Membuka jari – jari tangan : 2 5
- Menutup jari – jari tangan : 2 5
Tonus otot KANAN KIRI

- Tonus Otot Lengan Melemah

Normal

- Hypotoni (+) (-)

- Spastik (-) (-)

- Rigid (-) (-)

- Rebound Phenomen (-) (-)

Refleks fisiologis

- BPR (+2) (+2)

- TPR (+2) (+2)
Refleks Patologis
 - Hoffman (-) (-)
- Tromner (-) (-)

SENSIBILITAS

Eksteroseptik

- Rasa nyeri superficial sde sde

- Rasa suhu sde sde
- Rasa raba ringan sde sde
Proprioseptik

- Rasa getar normal normal

- Rasa tekan normal normal
- Rasa nyeri tekan normal normal
- Rasa gerak dan posisi normal normal
Enteroseptik

Refered pain (-) (-)

Rasa kombinasi

- Stereognosis normal normal

- Barognosis normal normal
- Grapestesia normal normal
- Sensory extinction normal normal
- Loss of body image sde sde
- Two point tactile discrimination normal normal

B. Inferior KANAN KIRI

Inspeksi

Atrofi otot (-) (-)

 Pseudohypertrofi (-) (-)

Palpasi

Nyeri (-) (-)

Kontraktur (-) (-)

Konsistensi padat kenyal padat kenyal

Perkusi

Normal normal normal

Reaksi myotonik (-) (-)

Motorik

Kekuatan otot

(N.B : 5 = normal (100%) , 4 = dapat melawan tahanan minimal (75 %),

3 = dapat melawan gravitasi (50%), 2 = dapat menggerakan sendi (25%),
1 = masih ada kontraksi otot (10%), 0 = tidak ada gerak sama sekali (0%)).

Tungkai KANAN KIRI

- Flexi artic coxae (tungkai atas) : 2 5

- Extensi artic coxae (tungkai atas) : 2 5
- Flexi sendi lutut (tungkai bawah) : 2 5
- Extensi sendi lutut (tungkai bawah) : 2 5
- Flexi plantar kaki : 2 5
- Ekxtensi dorsal kaki : 2 5
- Gerakan jari-jari : 2 5

Tonus otot tungkai

- Hypotoni (+) (-)

- Spastik (-) (-)

- Rigid (-) (-)

- Rebound Phenomenon (-) (-)

Refleks fisiologis

- KPR (+2) (+2)

- APR (+2) (+2)

Refleks patologis

 Babinski (+) (-)

 Chaddok (+) (-)
 Oppenheim (-) (-)
 Gordon (-) (-)
 Gonda (-) (-)
 Schaffer (-) (-)
 Rossolimo (-) (-)
 Mendel-Bechterew (-) (-)
 Stransky (-) (-)

SENSIBILITAS

Eksteroseptik

- Rasa nyeri superficial normal normal

- Rasa suhu sde sde
- Rasa raba ringan normal normal
Proprioseptik

- Rasa getar normal normal

- Rasa tekan normal normal
- Rasa nyeri tekan normal normal
 - Rasa gerak dan posisi normal normal
Enteroseptik

Refered pain (-) (-)

Rasa kombinasi

- Stereognosis normal normal

- Barognosis normal normal
- Grapestesia normal normal
- Sensory extinction normal normal
- Loss of body image sde sde
- Two point tactile discrimination normal normal

4. Badan
 Inspeksi : Normal
 Palpasi
Otot perut : Dalam Batas Normal

Otot pinggang : Dalam Batas Normal

Kedudukan diafragma: - gerak : simetris

- istirahat : simetris

 Perkusi : thorax: sonor / sonor

Abdomen: Timpani / timpani

 Auskultasi : thorax: vesikuker / vesikuler

Abdomen: Bising usus (+)

 Motorik
- Gerak Cervical vertebrae
Fleksi : sde

Ekstensi : sde
 Rotasi : sde

Lateral deviation : sde

- Gerakan dari tubuh

Membungkuk : sde

Ekstensi : sde

Lateral deviation : sde

- Refleks-refleks
Refleks dinding abdomen : Normal

Refleks interscapula : Normal

Refleks gluteal : Normal

Refleks cremaster : Normal

 5. Kolumna Vertebralis
Kelainan lokal

Skoliosis : (-)

Kifose : (-)

Kifoskoliosis : (-)

Gibbus : (-)

Nyeri tekan/ketok lokal : (-)

Nyeri tekan sumbu : (-)

Nyeri tarik sumbu : (-)

Besar otot

Atrofi : (-)

Pseudohipertrofi : (-)

Respon terhadap perkusi

Normal
Tidak dievaluasi
Reaksi myotonik

Palpasi otot

Nyeri
Tidak dievaluasi
Kontraktur

Konsistensi

6. Gerakan-gerakan involunter
 Tremor
o Waktu istirahat : (-)
o Waktu gerak : (-)
  Chorea : (-)
 Athetose : (-)
 Myokloni : (-)
 Ballismus : (-)
 Torsion spasme : (-)
 Fasikulasi : (-)
 Myokymia : (-)
7. Gait dan keseimbangan
Koordinasi

Jari tangan-jari tangan : tidak terganggu

Jari tangan-hidung : tidak terganggu

Ibu jari kaki-tangan : tidak terganggu

Tumit-lutut : tidak terganggu

Pronasi-supinasi : tidak terganggu

Tapping dgn jari-jari tangan : tidak terganggu

Tapping dgn jari-jari kaki : tidak terganggu

Gait

Jalan diatas tumit :

Jalan diatas jari kaki :

Tandem walking :

Jalan lurus lalu berputar :

Tidak dapat dievaluasi
Jalan mundur :

Hoping :

Berdiri dengan satu kaki :

 Sebutkan macam-macam gait

Hemiplegik gait : (-)

Spastic (scissors) gait : (-)

Cerebellar gait : (-)

Tabetic gait : tidak dapat dilakukan

Steppage gait : tidak dapat dilakukan

Waddling gait : (-)

Parkinsonian gait : (-)

Jiggling (spastic-ataksic) gait : tidak dapat dilakukan

Station : baik

Test Romberg : tde

8. Fungsi Luhur
Apraxia : (-)

Alexia : (-)

Agraphia : (-)

Fingeragnosia : (-)

Membedakan kanan dan kiri : (+)

Acalculia : (-)
Refleks-refleks Primitif

Grasp reflex :
Tidak dievaluasi
Snout reflex :

Sucking reflex :

Palmo-mental refleks :

9. Susunan Saraf Otonom

Miksi : normal

Salivasi : normal

Gangguan Tropik

Kulit : (-)

Rambut : (-)

Kuku : (-)

Defekasi : normal

Gangguan vasomotor : normal

Sekresi keringat : normal

Ortostatik hipotensi : (-)

10. Pemeriksaan Penunjang

 Pemeriksaan PA : tidak dilakukan
 Pemeriksaan Radiologi
Tengkorak

- Plain X – Foto : tidak dilakukan

- CT Scan : dilakukan
 - Cerebral angiografi
- MRI
 Colimna vertebralis
- Plain X – Foto
- Myelografi / Caudografi
- CT – scan
- MRI
 Pemeriksaan EEG
 Pemeriksaan Elektrodiagnostik
 Pemeriksaan Laboratorium :
Pemeriksaan darah lengkap
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
PEMERIKSAAN CT SCAN
KESIMPULAN

Anamnesa

- Pasien datang ke UGD dengan penurunan kesadaran

- Pasien mendadak lemah lengan dan kaki kanan 8 jam sebelum dibawa
ke UGD.
- Pasien merasa lemah ketika sedang makan
- Pasien mengeluh susah berbicara
- Pasien mengeluh sering pusing dan kesemutan
- Mual muntah (+)
- Makan, minum (+) normal
- BAB (+) normal , BAK (+) normal.
- Riwayat HT (+), DM (-), asma (-).
- Tidak ada alergi obat
- Tidak ada riwayat trauma

Status Generalis :

- Tensi : 231/124 mmhg

- Nadi : 70 x/menit

- RR : 27x/menit

- Suhu : 36,2 ° C

- Kepala : a/i/c/d = -/-/-/-

- Leher : Pembesaran tyroid & KGB = -/-

- Paru-paru : Vesikuler = +/+, Rhonki / Wheezing = -/-

- Jantung : Suara S1S2 tunggal regular, murmur = -, Gallop = -

- Abdomen : Supel, Nyeri tekan (-), Bising Usus = + (Normal)

- Hepar & Lien : Tidak ada pembesaran

- Ekstremitas : Akral hangat (-), Edema (-)

Status Neurologi:

- Kesadaran : GCS 4,X,5 somnolen

- Meningeal sign : (-)
N I,N II : susah di evaluasi

N III, N IV, N IV :Ptosis (-), Pupil bulat, letak central, hitam,

isokor, diameter 3mm/3mm, R.Cahaya
(+)/(+), Nistagmus (-), Akomodasi (+)
normal

NV : susah di evaluasi

N VII : susah di evaluasi

N VIII : susah di evaluasi

N IX, N X, N XI, : susah di evaluasi

NXII : susah di evaluasi

- Motorik
Kekuatan Motorik :25

25

Tonus : hipotoni dextra

Refleks Fisiologis : BPR +2/+2 KPR +2/+2

TPR +2/+2 APR +2/+2

Refleks Patologis :

 Babinski (+) (-)

 Chaddok (+) (-)
 Oppenheim (-) (-)
  Gordon (-) (-)
 Gonda (-) (-)
 Schaffer (-) (-)
 Rossolimo (-) (-)
 Mendel-Bechterew (-) (-)
Stransky (-) (-)

- Sensoris : susah di evaluasi

Diagnosis Banding :

Stroke Infark

Tumor Serebri

Trauma

ASSESMENT

DIAGNOSA :

- Diagnosis Klinis : Lateralisasi Dextra , hemiparese dextra

Afasia , penurunan kesadaran somnolen GCS

4X5

- Diagnosis Topis : Sub kortikal

- Diagnosis Etiologi : Stroke perdarahan ICH

PLANNING DIAGNOSA :

-
PLANNING TERAPI :

O2 Nasal 3 lpm

Inf : PZ 0,9% 14 tpm

Inj : Citicolin 250 mg 2x1

Omeprazole 40mg 2x1

Sanmol 2x1 p.r.n

Mecobalamin 2x1

EDUKASI :

- Melakukan pergerakan untuk mencegah dekubitus (miring kiri/ miring

kanan setiap 2 jam).
- Melakukan head up 30o
- Melakukan Teknik distraksi dan relaksasi nafas dalam
- KIE keluarga mengenai hasil CT Scan kepala

MONITORING :

- Monitor keluhan pasien

- Memantau Status Neurologis
- Memantau TTV
- Observasi Kekuatan otot

PROGNOSIS :

Prognosis bergantung pada jenis stroke dan sindrom klinis stroke.

Kemungkinan hidup setelah menderita stroke bergantung pada lokasi, ukuran,
patologi lesi, serta usia pasien dan penyakit yang menyertai pasien sebelum
stroke.