LAPORAN KASUS

ENSEFALOPATI METABOLIK

Oleh :
Lale Sirin Rifdah Salsabila
H1A322107

Pembimbing :
dr. Herpan Syafii Harahap, M.Biomed., Sp.S.

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT SARAF
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PROVINSI NTB
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
2023

KATA PENGANTAR
 Alhamdulillah dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Allah S.W.T, karena
atas rahmatNya penulis dapat menyelesaikan laporan kasus yang berjudul
“Ensefalopati Metabolik” ini tepat pada waktunya. Laporan kasus ini disusun dalam
rangka mengikuti Kepaniteraan Klinik Madya di Bagian/SMF Ilmu Penyakit Saraf
RSUD Provinsi NTB dan sebagai salah satu syarat mengikuti ujian pada Ilmu Penyakit
Saraf RSUD Provinsi NTB.
Pada kesempatan ini, penulis ingin mengucapkan terima kasih yang sebesar-
besarnya kepada dr. Herpan Syafii Harahap, M.Biomed, Sp.S selaku supervisor yang
telah banyak memberikan bimbingan, arahan, serta ilmu kepada penulis dalam proses
pembelajaran pada stase Ilmu Penyakit Saraf RSUD Provinsi NTB, serta kepada dokter
dan guru-guru yang telah banyak memberikan ilmu kepada penulis:
1. dr. Muhammad Ghalvan Sahidu, Sp.N selaku Supervisor
2. dr. Herpan Syafii Harahap, M.Biomed, Sp.S, selaku Supervisor
3. dr. Ilsa Hunaifi, Sp.S selaku Supervisor
4. dr. Stephanie, Sp.N selaku Supervisor
5. dr. Briliansy, Sp.N selaku Supervisor
Penulis menyadari bahwa dalam penulisan laporan kasus ini masih banyak
kekurangan. Oleh karena itu, penulis mengharapkan segala bentuk kritik dan saran
yang bersifat membangun untuk perbaikan makalah ini. Akhir kata, semoga laporan
kasus ini bermanfaat sebagai bentuk sumbangsih penulis untuk menambah
pengetahuan khususnya kepada penulis dan kepada pembaca dalam menjalankan
praktek sehari-hari sebagai dokter.

Mataram, 16 Maret 2023

Penulis
 BAB I
PENDAHULUAN
 BAB II
LAPORAN KASUS

2.1 IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. SH
Umur : 70 tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Suku : Sasak
Alamat : Kekalik Jaya
Status : Sudah menikah
Pekerjaan : Swasta
Nomor RM : 271681
Tanggal Periksaan: 16 Maret 2023

2.2 ANAMNESIS
2.2.1 Keluhan utama
Penurunan kesadaran, tidak bisa makan ±3 hari
2.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien dibawa ke IGD RSUDP NTB pada hari sabtu 11 Maret 2023 jam
11.00 WITA dengan keluhan utama penurunan kesadaran. Keluhan dimulai
setelah maghrib saat pasien sedang berbaring di tempat tidur dan berlangsung
terus-menerus. Menurut keluarga penurunan kesadaran Tn SH terjadi secara pelan
pelan, semakin lama semakin tidak merespon dan bicara tidak jelas. Pada saat
pasien tiba di IGD, pasien masih dalam kondisi tidak sadar. Setelah kurang lebih
satu jam dilakukan observasi dan tatalaksana di IGD, pasien kemudian terbangun
namun tidak sadar sepenuhnya. Sebelumnya pasien mengeluh lemas dan tidak
bisa makan selama 3 hari. Berdasarkan keterangan dari keluarga, pasien mengeluh
kelemahan di sebelah kiri selama kurang lebih tiga tahun akibat stroke yang
dideritanya.
Keluhan lainnya seperti sakit kepala, pusing, mual, muntah, dan kejang
disangkal.
2.2.3 Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah mengalami hal serupa. Pasien memiliki riwayat
Hipertensi, DM, Asma, Gout, dan Stroke. Pasien tidak memiliki riwayat kejang
dan riwayat nyeri kepala berulang. Riwayat alergi makanan, obat-obatan, benda
asing disangkal. Pasien memiliki riwayat opname akibat stroke 3 tahun yang lalu
di RS Kota Mataram.

2.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien tidak pernah mengalami hal serupa, Hipertensi (+), DM
(+), Asma (+), riwayat kejang / epilepsi (-).

2.2.5 Riwayat Pribadi dan Sosial

Pasien sehari-hari menghabiskan waktunya di rumah sebagai pekerja
swasta. Tidak merokok (-). Riwayat konsumsi alkohol (-).

2.3 PEMERIKSAAN FISIK

2.3.1 Status Generalis (diperiksa tanggal 16/3/23)
Keadaan umum : Lemah
Kesadaran (GCS) : Somnolen (E3V2M4) (saat diperiksa tanggal 16/3/23)
Somnolen (E3V2M4) (saat di IGD)

Tanda-tanda vital
Saat di UGD Saat Pemeriksaan
Tekanan Darah 127/66 mmHg 113/85 mmHg
Frekuensi Nadi 54x/menit 72x/menit
Frekuensi Nafas 24x/menit 50x/menit
Suhu 36,5°C 37,2°C
SpO2 93% 95%

2.3.2 Fisik Umum

Pemeriksaan Fisik Umum
Pemeriksaan fisik tanggal 16/03/2023
a. Kepala
- Bentuk dan ukuran : normocephali
- Ekspresi wajah : normal
- Rambut : sebaran rambut tidak rata
- Penonjolan/jejas : edema labia oris (-), edema palpebra bilateral (-)
b. Mata
- Bentuk : normal, simetris
- Bola mata : exophtalmus (-/-), nystagmus (-/-), strabismus (-/-)
- Palpebra : edema (-/-),
- Konjungtiva : anemis (-/-)
- Sklera : ikterus (-/-), perdarahan (-/-)
- Pupil : bulat, isokor 3 mm/3 mm, refleks cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak
langsung (+/+)
- Kornea : jernih (+/+)
- Lensa: jernih (+/+)
c. Telinga
- Bentuk : normal, simetris kiri dan kanan
- Liang telinga : normal, sekret (-/-), serumen (-/-)
d. Hidung
- Bentuk : simetris, deviasi septum (-)
- Perdarahan (-/-), sekret (-/-)
- Nyeri tekan (tde)
e. Mulut
- Bentuk : simetris
- Bibir : edema (-), sianosis (-)

f. Leher
- Kelenjar limfe : pembesaran (-)
- Arteri karotis
 Palpasi : teraba lemah
Auskultasi : regular (+/+), bruit (-/-)
- Kelenjar tiroid : pembesaran (-)
- JVP : pelebaran vena jugularis (-)
g. Thoraks – Paru
-Inspeksi : lapang dada simetris, massa (-), jejas (-), ketertinggalan gerak dinding
dada (-), retraksi (-), tipe pernapasan torakoabdominal
-Palpasi : Trakea ditengah, nyeri tekan (-) ketertinggalan gerak dinding dada (-),
massa (-), krepitasi (-), fremitus vocal : simetris
-Perkusi : Batas paru-hepar dalam batas normal.
Sonor Sonor
Sonor Sonor
Sonor Sonor

-Auskultasi : Didapat suara napas tambahan

R (+) W(-) R (+) W(-)
R (+) W(-) R (+) W(-)
R (+) W(-) R (+) W(-)

h. Thoraks – Cardio
- Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
- Palpasi : Thrill (-), Ictus cordis teraba di ICS V Midclavicula line sinistra
- Perkusi : Batas jantung parasternal line dextra dan midcalvicula line sinistra
- Auskultasi : S1 S2 Tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)
i. Abdomen
- Inspeksi : massa (-), jejas (-), distensi (-)
- Auskultasi : BU 16x/menit
- Perkusi : timpani diseluruh kuadran abdomen
- Palpasi : nyeri tekan (-), massa (-), organomegali (-)

j. Ekstremitas
Ekstremitas Atas
Akral : hangat (+/+)
 Pucat : +/+
Deformitas : -/-
Edema : +/+
Sianosis : -/-
Petekie : -/-
Bercak luka : -/-
Clubbing finger : -/-
CRT : >2 detik
Ekstremitas Bawah
Akral : hangat ( +/+)
Pucat : -/-
Deformitas : -/-
Edema : +/+
Sianosis : -/-
Petekie : -/-
Luka : -/-
Clubbing finger : -/-
CRT : >2 detik

2.3.2 Pemeriksaan Neurologis

1. GCS : E3V2M4
2. Fungsi Luhur
- Reaksi emosi : tde
- Intelegensia : tde
- Fungsi bicara : tde
- Fungsi psikomotor : tde
- Fungsi psikosensorik : tde
3. Tanda rangsang meningeal
- Kaku kuduk : tde
- Kernig : tde
- Brudzinski I : tde
- Brudzinski II : tde
 - Brudzinski III : tde
- Brudzinski IV : tde
4. Pemeriksaan Saraf Kranial
Nervus kranialis Kanan Kiri
N I (Olfaktorius)
Subjektif tde tde
Objektif (dg bahan) tde tde
N II (Optikus)
Tajam penglihatan tde tde
Lapangan pandang tde tde
Melihat warna tde tde
Funduskopi tde tde
N III (Okulomotorius), IV (Trochlearis), dan VI (Abducens)
Celah kelopak mata
Ptosis - -
Exophthalmus - -
Posisi bola mata Normal
Pupil 3mm/3mm, isokor
Bentuk Bulat
Refleks cahaya langsung + +
Refleks cahaya tidak + +
langsung
Gerakan bola mata
Paresis - -
Nistagmus - -
N V (Trigeminus)
Motorik
Membuka mulut Tde Tde
Menggerakkan rahang Tde Tde
Menggigit Tde Tde
Mengunyah Tde Tde
Sensorik
N. V1
*Reflex kornea Tde Tde
*Sensibilitas Tde Tde
N. V2
*Reflex Masseter Tde Tde
*Sensibilitas Tde Tde
N. V3
*Sensibilitas Normal Normal
N VII (Fasialis)
Raut wajah Normal Normal
Sekresi air mata Dbn Dbn
Fisura palpebral Tde Dbn
Menggerakkan dahi Tde Tde
Menutup mata Tde Tde
Mencibir Tde Tde
Memperlihatkan gigi Tde Tde
Sensasi lidah 2/3 depan Tde
Hiperakusis - -
N VIII (Vestibularis)
Pendengaran Kesan Normal Kesan Normal
Rinne test Tde Tde
Weber test Tde Tde
Swabach test Tde Tde
N IX (Glossofaringeus), N X (Vagus)
Posisi arkus faring Tde
Uvula Tde
Refleks menelan/ muntah Tde
Artikulasi Tde
Suara Dbn
Pengecapan 1/3 posterior Tde Tde
N XI (Asesorius)
Menoleh ke kanan Tde
Menoleh ke kiri Tde
Mengangkat bahu kanan Tde
Mengangkat bahu kiri Tde
N XII (Hipoglosus)
Deviasi Lidah Tde
Tremor Tde
Fasikulasi Tde
Atrofi Tde

5. Pemeriksaan Fungsi Motorik

Motorik Superior Inferior
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Pergerakan Tidak aktif Tidak aktif Tidak aktif Tidak aktif
Kekuatan 4 1 4 1
Tonus otot Normal Normal Normal Normal
Bentuk otot Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi

6. Pemeriksaan Fungsi Sensorik

Eksteroseptif Nyeri : tde
Suhu : tde
Raba halus : tde
Propioseptif Rasa sikap : tde
Nyeri dalam : tde
Fungsi kortikal Diskriminasi : tde
Stereognosis : tde
7. Pemeriksaan Sistem Refleks
Refleks fisiologis
- Biceps : +2/+2
- Triceps : +2/+2
 - Patella : +2/+2
- Achilles : +2/+2
Refleks Patologis
- Hoffman : -/-
- Trommer : -/-
- Babinsky : -/-
- Chadock : -/-
- Gordon : -/-
- Schaefer : -/-
- Oppenheim : -/-
8. Serebelum
- Gangguan Koordinasi
Tes telunjuk hidung : tde
Tes pronasi-supinasi : tde
Tes tumit : tde
- Gangguan keseimbangan
Tes Romberg : tde
9. Kolumna vertebralis
- Inspeksi : tde
- Pergerakan : tde
- Palpasi : tde
- Perkusi : tde
10. Fungsi otonom
- Miksi : retensio urin (+) saat ini terpasang selang kateter
- Defekasi : retensi fekal (-)
Sekresi keringat : berkurang
2.4 ASSESMENT
Diagnosis Neurologis:
Diagnosis Klinis Laki-laki 70 tahun dengan penurunan kesadaran,
GCS E3V2M4, hemiparase sinistra, frekuensi nafas
meningkat, susah makan, riwayat stroke, asma,
 hipertensi, dan DM,
Diagnosis Topis Subcortex
Diagnosis Etiologis
Diagnosis Sekunder -

2.5 PLANNING
a. Diagnostik
1. CT-Scan kepala tanpa kontras
2. Foto Thorax AP
3. Laboratorium (darah lengkap, faal hemostasis, faal ginjal, faal hepar,
elektrolit, gula darah sewaktu)
b. Terapi
Saat di IGD
Non medikamentosa
- Pemasangan DC (Dower Cathether)
- Pemasangan NGT

Medikamentosa
- IVFD Ringer Laktat 500cc (20 tpm)
- Inj. Citicolin 2X1
- Inj. Ondansentron 8 mg/8 jam
- Inj. Omeprazole 40 mg/12jam
Saat di HCU
Non Medikamentosa
- Rawat luka decubitus
- Pemasangan DC
- Pemasangan NGT
- Atur posisi pasien (miring kiri, miring kanan)

Medikamentosa
- Inj. Meropenem 500 mg/12 jam
 - Inj. Citicolin 250mg/12 jam
- Inj. Furamin 1A/12 jam
- Inf. 0,9% 80 cc : kidmin 200 cc/24 jam

c. Monitoring
- Tanda vital
- Keluhan
- Status neurologis
- Hasil lab (darah lengkap, fungsi ginjal, fungsi hati, elektrolit, AGD)

d. Edukasi
- menjelaskan kepada pasien mengenai penyakit dan kondisi yang sedang
diderita
- menjelaskan mengenai tatalaksana yang akan diberikan
- menjelaskan mengenai komplikasi dan prognosis

2.6 PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Laboraturium : tanggal pemeriksaaan 11.03.2023 (23:54:52)
Hasil
Jenis Pemeriksaan Nilai Normal
(Tgl 11/03/2023)
Hematologi
Hemoglobin (g/dL) 11,9 14.0 – 18.0
Hematokrit (%) 39 25 – 42
Eritrosit (juta/uL) 4.60 3.50 – 5.50
Leukosit (ribu/uL) 25040 4.000 – 10.000
Trombosit (/uL) 458700 150.000 – 400.000
MCV (fL) 83.8 80.0 – 100.0
MCH (pg) 25.8 26.0 – 34.0
MCHC (g/dL) 30.8 32.0 – 36.0

Fungsi Ginjal
Ureum 152 10 – 50
Creatinin 1.4 0.9 – 1.3
G1 : normal/high = 90
G2 : mildly decreased
60 – 89
G3a : Moderately tp
eGFR 31.00 severely decreased 30 –
44
G4 : severely decreased
15 – 29
G5 : kidney failure <15
Fungsi Hati
SGOT 223 0 – 40
SGPT 80 0 – 41
Elektrolit
Natrium (serum) 139 135 – 146 (mmol/L)
Kalium (serum) 2.9 3.4 – 5.4 (mmol/L)
Klorida (serum) 108 95 – 108 (mmol/L)
Diabetes
Gula Darah
195 <160.00
Sewaktu
Imuno-serologi
CRP Kuantitatif
10 <6.00
(mg/L

Laboratorium : tanggal pemeriksaan (16/03/2023)

Hasil
Jenis Pemeriksaan Nilai Normal
(Tgl 16/03/2023)
Analisa Gas Darah
pH 7.46 7.20 – 7.60
PCO2 25.0 30.0 – 50.0
PO2 102.0 70.0 – 700.0
BE -52 -2.5 – 2.5
TCO2 18.1 19.0 – 24.0
HCO3 17.4 21.0 – 28.0
StHCO3 20.1
tHB 10.3 12.0 – 17.0
SO2 98.0 90.0 – 100.0
 Hct(c) 31
FIO2 0.2
RQ 0.84
P50 26.7
Elektrolit
Natrium 147 135 – 146
Kalium 3.8 3.5 – 5.1
Kalsium 0.45 1.12 – 1.32

b. Rontgen Thorax
Tanggal pemeriksaan : 12-3-2023

Kesan : pulmo dalam batas normal, besar cor dalam batas normal dengan prominent
aortic knob
e. CT Scan Kepala Tanpa Kontras
Tanggal pemeriksaan : 12-03-23
Kesan :
 Infark cerebri lobus parieto-occipital dextra.
 Infark lacunar ganglia basalis bilateral dan corona radiata sinistra.
 Atrofi cerebri.
 Tak tampak pendarahan intracranial.
 Sinusitis maxillaris sinistra, sinusitis sphenoidalis dan ethmoidalis sinistra.

2.8 PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam

BAB III
PEMBAHASAN
Berdasarkan heteroanamnesis,
 BAB IV

PENUTUP

Referensi