JOURNAL READING

Diajukan sebagai salah satu persyaratan PPDS 1 Ilmu Bedah

Biomarker Sitokin yang mungkin pada Apendisitis

Akut Pediatrik

Oleh :
dr. Andreas Avellini Krishnaputra Tandelilin

Pembimbing :
Dr. dr. Akhmad Makhmudi, Sp.B, Sp.BA (K)

BAGIAN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS GADJAH MADA
YOGYAKARTA
2020
 LEMBAR PENGESAHAN
Journal Reading

Biomarker Sitokin yang mungkin pada Apendisitis

Akut Pediatrik

Diajukan Untuk Melengkapi Persyaratan Pendidikan Dokter Spesialis Bedah Fakultas

Kedokteran UGM

Dipresentasikan oleh : dr. Andreas Avellini Krishnaputra Tandelilin

Pembimbing : Dr. dr. Akhmad Makhmudi, Sp.B, Sp.BA (K)

Waktu presentasi :

Diperiksa Dan Disetujui

Pembimbing

Dr. dr. Akhmad Makhmudi, Sp.B, Sp.BA (K)

Biomarker sitokin yang mungkin pada apendisitis akut pediatrik

Abstrak
Latar belakang: Diagnosis apendisitis akut (AA) dan keputusan tentang pengobatannya
tetap menjadi dilema yang paling umum dari tim bedah anak. Pemantauan respons imun
mungkin penting untuk tujuan ini. Tujuan kami adalah untuk mengukur dan menganalisis
sitokin serum dan cairan peritoneal, pada anak-anak yang telah menjalani operasi untuk
dugaan AA.
Metode: Pemeriksaan prospektif nilai sitokin serum dan cairan peritoneal dilakukan pada
127 pasien berturut-turut. Berdasarkan temuan patohistologis, pasien dibagi menjadi tiga
kelompok: AA normal/dini, tanpa komplikasi dan komplikasi. Penentuan konsentrasi sitokin
untuk 20 sitokin berbeda dilakukan dengan menggunakan kit flow sitometri komersial:
Human Inflammation 20 plex BMS 819.
Hasil: Perbedaan yang signifikan secara statistik paday nilai sitokin serum antara kelompok
patohistologis ditemukan untuk IP-10, MIP-1α dan IL-10. Nilai cut-off pra operasi IP-10,
MIP-1α dan IL-10 antar kelompok diperoleh dengan menggunakan analisis kurva ROC.
Korelasi positif antara serum dan konsentrasi peritoneal dicatat untuk sebagian besar sitokin
yang dianalisis.
Kesimpulan: IP-10, MIP-1α dan IL-10 menunjukkan potensi dalam penilaian AA pada anak.
Studi konfirmasi dengan jumlah pasien yang lebih banyak diperlukan untuk membuktikan
reliabilitas biomarker ini.
Kata Kunci: Biomarker, Sitokin, Apendisitis Akut, Anak

Pendahuluan
Tidak ada panduan yang jelas untuk mendorong keputusan klinis antara perawatan
konservatif dan bedah dari apendisitis akut (AA) pada anak-anak. Hal ini menyebabkan
sejumlah besar operasi yang tidak diperlukan [1] atau perforasi apendiks, mengklasifikasikan
AA sebagai salah satu kondisi yang paling sering terjadi salah diagnosis dalam operasi
pediatrik. Faktor yang berkontribusi yaitu termasuk riwayat klinis yang buruk, kerjasama
yang tidak memadai selama pemeriksaan fisik, dan ketakutan tim medis terhadap risiko
apendisitis perforata [2].
Pengenalan metode pencitraan telah meningkatkan diagnostik AA, tetapi tidak pada
penurunan yang diinginkan dalam tingkat apendektomi negatif [1, 3] dan bentuk apendisitis
yang komplikata [4]. Ultrasonografi biasanya memberikan informasi yang tidak mencukupi,
sementara tomografi terkomputerisasi dikaitkan dengan radiasi pengion dosis tinggi, sehingga
penggunaannya dipertanyakan dalam hal manfaat dibandingkan risiko.
Parameter standar laboratorium seperti hitung darah putih (WBC) dengan formula
leukosit dan protein C-reaktif (CRP) tidak cukup spesifik dan sensitif untuk diagnosis AA
[5]. Teknologi laboratorium baru dan pengembangan imunologi meningkatkan pemantauan
proses inflamasi, dan memungkinkan pencarian biomarker spesifik untuk mengoptimalkan
diagnosis AA [6-8].
Inflamasi pada AA termasuk aktivasi sel imun, dan interaksi kompleksnya dimediasi
oleh sejumlah sitokin. Sitokin didominasi oleh sel makrofag dan limfosit T, dan kelompok
besar protein, peptida, atau glikoprotein ini dapat diklasifikasikan sebagai pro-inflamasi atau
anti-inflamasi menurut fungsinya dalam respon imun.
Sejauh ini, investigasi yang melibatkan pengukuran sitokin dalam AA telah dilakukan
terutama pada orang dewasa [9-11], dengan hanya sejumlah kecil pada pasien pediatrik [12,
13].
Dalam percobaan prospektif ini, kami menganalisis serum dan konsentrasi sitokin
peritonium pada anak-anak yang dirujuk untuk operasi karena dugaan AA, dengan tujuan
untuk mengidentifikasi mediator yang dapat meningkatkan diagnosis AA pada anak-anak.

Pasien dan Metode

Selama periode April – Desember 2015, pasien yang diterima di Institut Perawatan
Kesehatan Ibu dan Anak Serbia dengan diagnosis klinis AA yang memerlukan pembedahan
terbuka memenuhi syarat untuk evaluasi prospektif dalam uji coba ini. Populasi berikut tidak
memenuhi syarat yaitu: anak-anak di bawah 3 tahun atau lebih dari 16 tahun; pasien dengan
penyakit akut lainnya; pasien dengan temuan operasi peradangan perut lainnya; dan pasien
yang dirujuk untuk operasi laparoskopi. Persetujuan dari orang tua atau wali hukum diperoleh
untuk semua pasien yang termasuk dalam percobaan ini. Uji coba tersebut disetujui oleh
Komite Etik Kelembagaan, dan sejalan dengan Praktik Klinik yang Baik dan Deklarasi
Helsinki.
Sebanyak 127 pasien dikelompokkan menjadi tiga kelompok, menurut temuan
patohistologis. Kelompok pertama terdiri dari pasien dengan apendiks normal atau apendisitis
tahap awal (early stage appendicitis /NEAA), di mana apendiks normal ditemukan.
Kelompok kedua terdiri dari pasien dengan apendisitis phlegmonous atau uncomplicated
(uncomplicated appendicitis/UAA). Kelompok ketiga terdiri dari pasien dengan apendisitis
gangren dan/atau perforasi, digolongkan sebagai apendisitis dengan komplikasi (complicated
appendicitis/CAA).
Evaluasi dasar dilakukan pada hari operasi, dan termasuk pengambilan sampel darah
dan cairan peritoneal. Serum yang diperoleh dengan sentrifugasi darah vena perifer diambil
sebelum operasi, dan supernatan yang diperoleh dengan sentrifugasi cairan peritoneal diambil
tepat setelah laparotomi; keduanya disimpan pada suhu -70C untuk pengukuran sitokin
selanjutnya. Dua pengambilan sampel darah tambahan dilakukan pada hari pertama dan
ketiga pasca operasi untuk analisis laboratorium yang sama. Semua sampel reseksi yang
diperoleh dikirim untuk diproses histologis.
Penentuan konsentrasi sitokin dalam sera dan supernatan cairan peritoneal dilakukan
pada sitometer Beckman Coulter FC500, sesuai dengan petunjuk pabrik dari kit flow
sitometri komersial: Human Inflammation 20 plex BMS 819. Kit ini berisi reaktan untuk
penentuan sitokin berikut: sE-selektin, G-CSF, ICAM-1, IFN-α, IFN-γ, IL-1α, IL-1β, IL-4,
IL-6, IL-8, IL-10, IL-12p70, IL-13, IL-17A, IP- 10, MCP-1, MIP-1α, MIP-1β, LAP dan
TNF-α.
Perangkat lunak PRISM GraphPad versi 5.01 digunakan untuk analisis statistik.
Korelasi (Spearman rho) dan perbandingan (Mann-Whitney U-test) dihitung untuk statistik
komparatif (z-score dan two-tailed P).
Penelitian ini disetujui oleh Komite Etik dari Institut Perawatan Kesehatan Ibu dan
Anak Serbia, dan sejalan dengan Praktik Klinik yang Baik dan Deklarasi Helsinki.

Hasil
Terdapat 77 pasien laki-laki dan 50 perempuan dari usia 3 sampai 16 tahun (rata-rata
10,43 ± 4,02), didistribusikan seperti yang ditunjukkan pada Tabel 1.
Keakuratan diagnosis intraoperatif ahli bedah (persentase patohistologis dikonfirmasi
temuan intraoperatif) adalah 73,2%, sedangkan kejadian apendektomi negatif (tidak adanya
peradangan pada apendiks setelah intervensi bedah untuk apendisitis yang dicurigai) adalah
15,7%.

Perbedaan nilai sitokin serum sebelum operasi antara kelompok patohistologis

Perbedaan yang signifikan secara statistik antara nilai sitokin serum pra operasi dari
kelompok patohistologi ditemukan untuk IP-10, MIP-1α dan IL-10 (Gbr. 1). 17 sitokin lain
yang diperiksa tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan secara statistik sebelum operasi
(tidak ditampilkan).
 Pada sampel pra operasi, nilai tertinggi dari IP-10 ditemukan di NEAA, sedangkan
yang terendah tercatat pada kelompok CAA (Gbr. 1 A). Nilai IP-10 pada kelompok NEAA
secara signifikan lebih tinggi daripada nilai pada UAA (31.962 ± 54, 209 vs. 8437 ± 17.431,
p = 0.0410) dan kelompok CAA (31, 962 ± 54.209 vs. 3099 ± 4771, p = 0.0099 ).
Signifikansi statistik tidak tercapai dalam perbandingan nilai IP-10 pra operasi antara
kelompok UAA dan CAA.
MIP-1α memiliki nilai pra operasi tertinggi di CAA, dan terendah di UAA (Gbr. 1 B).
Perbedaan statistik yang signifikan tercatat hanya antara kelompok UAA dan CAA (412 ±
414 vs 1113 ± 1618, p = 0,0065).
Nilai IL-10 pra operasi adalah yang tertinggi di CAA, dan terendah di UAA (Gambar 1
C), menunjukkan perbedaan statistik yang signifikan (116 ± 111 vs 386 ± 695, p = 0,0079),
sedangkan perbedaan yang signifikan tidak ditemukan dalam perbandingan dari dua
kelompok ini dengan kelompok NEAA.

Cut-off IP-10, MIP-1α dan IL-10 antara kelompok patohistologis

Nilai batas optimal IP-10 antara kelompok NEAA dan UAA adalah 2956 pg/ml, dengan
sensitivitas 73,91% dan spesifisitas 62,5% (AUC = 0,7090, p = 0,009742; Gbr. 2 A). Untuk
kelompok NEAA dan CAA, nilai optimal batas IP-10 adalah 2994 pg / ml, dengan
sensitivitas 73,13% dan spesifisitas 62,5% (AUC = 0,6957, p = 0,03986; Gbr. 2 B). Nilai
cutoff optimal IP-10 antara kelompok NEAA dan IAA (inflamasi apendiks akut; UAA +
CAA) juga 2994pg / ml, dengan sensitivitas 73,53% dan spesifisitas 62,18% (AUC = 0,8175,
p <0,0001; Gbr. 2 C).
Dalam kasus MIP-1α, nilai cut-off optimal antara kelompok UAA dan CAA adalah 424
pg/ml, dengan sensitivitas 61,11% dan spesifisitas 63,64% (AUC = 0,6926, p = 0,006479;
Gbr. 2 D).
Nilai cut-off optimal IL-10 antara kelompok UAA dan CAA adalah 130 pg / ml,
dengan sensitivitas 62,50 dan spesifisitas 68,18 pg/ml (AUC = 0,6881, p = 0,007813, Gambar
2 E). Kelima tes yang dilakukan dapat dianggap sebagai tes dengan akurasi sedang.

Perbedaan nilai sitokin serum antara kelompok patohistologis pada hari pertama pasca
operasi
Pada hari pertama pasca operasi, perbedaan nilai sitokin antara kelompok patohistologis
tercatat hanya pada kasus IP-10, dengan nilai tertinggi di NEAA dan terendah di UAA
(Gambar 3). Nilai-nilai ini membedakan antara tiga kelompok patohistologis. Nilai dalam
kelompok NEAA secara signifikan lebih tinggi daripada di UAA (31.404 ± 38.365 vs. 3868 ±
11.810, p = 0.0049) atau di CAA (31.404 ± 38.365 vs. 11.658 ± 27.013, p = 0.0281).
Demikian pula, perbedaan yang signifikan secara statistik ditemukan antara UAA dan CAA
(3868 ± 11.810 vs 11.658 ± 27.013, p = 0.0364). 19 lainnya yang diperiksa sitokin tidak
menunjukkan perbedaan yang signifikan secara statistik pada hari pertama pasca operasi
(tidak ditampilkan).

Perbedaan nilai sitokin serum antara kelompok patohistologis pada hari ke-3 pasca
operasi
Pada hari ketiga pasca operasi, perbedaan yang signifikan antara kelompok dalam
konsentrasi sitokin serum ditemukan hanya untuk IL-10 dan MIP-1α (Gbr. 4). 18 sitokin lain
yang diperiksa tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan secara statistik (tidak
ditampilkan).
Konsentrasi IL-10 tertinggi di NEAA dan terendah di UAA (Gbr. 4 A). Nilai UAA
secara signifikan lebih rendah dibandingkan dengan CAA (236 ± 362 vs 508 ± 834, p =
0,0430), tetapi tidak dibandingkan dengan NEAA. Perbedaan yang signifikan secara statistik
tidak ditemukan antara nilai NEAA dan UAA.
Nilai MIP-1α menunjukkan hubungan yang sama antar kelompok seperti nilai IL-10
(Gambar 4B). Perbedaan yang signifikan tercatat hanya antara UAA dan CAA (619 ± 557 vs
1779 ± 2869, p = 0,0352).

Korelasi pra operasi dari nilai serum dan sitokin peritoneal dalam populasi total
Konsentrasi serum dan peritoneal pra operasi menunjukkan korelasi positif yang kuat
untuk IP-10 (Spearman r = 0,4275, p <0,0001, Gambar 5 A), MIP-1α (Spearman r = 0,5386,
p <0,0001, Gbr. 5 B) dan IL- 10 (Spearman r = 0,4573, p <0,0001, Gbr. 5 C). Semua
mediator lain yang diteliti dalam penelitian ini, dengan pengecualian IL-6, juga menunjukkan
korelasi positif antara serum dan nilai peritoneal (tidak ditampilkan).

Diskusi
Keandalan dalam diagnosis AA ditingkatkan dengan menggabungkan metode klinis
dan pencitraan dengan nilai WBC dan CRP, yang merupakan gold standard laboratorium.
Karena metode pencitraan memakan waktu dan mungkin melibatkan paparan radiasi, dan
echosonografi biasanya tidak cukup informatif [14]. Kombinasi pemeriksaan fisik dan uji
laboratorium tetap menjadi gold standard, meskipun tidak ada parameter laboratorium yang
menunjukkan sensitivitas dan spesifikasi yang cukup [5, 15]. Misalnya, limfadenitis
mesenterika akut memiliki gambaran klinis yang paling mirip dengan AA.
Neutrofil mewakili salah satu garis pertahanan pertama melawan agen penetrasi.
Fagosit ini mengeluarkan enzim litik dan menghasilkan radikal oksigen bebas dengan potensi
antimikroba yang tinggi. Aktivasi mereka dipicu oleh bakteri, dan oleh sitokin dan kemokin
yang disekresikan. Jumlah neutrofil dalam darah tumbuh dengan mobilisasi marginal pool
dan sumsum tulang, sebanding dengan tingkat inflamasi. Limfosit adalah sel imunokompeten
yang mengkoordinasikan respons imun dan membantu aktivasi neutrofil. CRP adalah reaktan
fase inflamasi akut yang disintesis di hati di bawah kendali IL-6. Seiring dengan temuan fisik
dan radiologi yang positif, ini mungkin memiliki nilai diagnostik yang baik pada AA.
Namun, sebagai parameter yang terisolasi, parameter ini tidak berguna, karena spesifisitas
yang rendah [5]. Di sisi lain, peningkatan pertama CRP terjadi 12 jam setelah inflamasi
dimulai, dengan konsentrasi plasma puncak antara 24 hingga 48 jam [16]. Beberapa studi
menunjukkan bahwa CRP adalah agen diagnostik penting untuk AA perforasi tetapi tidak
untuk AA secara umum [17].
Parameter laboratorium yang meliputi nilai neutrofil, seperti jumlah neutrofil absolut,
persentase neutrofil dalam rumus leukosit, dan rasio neutrofil-limfosit (NLR), dianggap
sebagai agen diagnostik yang lebih baik pada AA, karena neutrofil naik lebih cepat. dari CRP
yang membutuhkan waktu untuk disintesis di hati [18]. Beberapa penelitian menunjukkan
bahwa NLR tampaknya memiliki akurasi diagnostik yang lebih besar daripada WBC [19].
Dalam publikasi sebelumnya kami mengkonfirmasi aktivasi lebih cepat dari neutrofil dan
peningkatan NLR, dan peningkatan CRP yang tertunda, pada AA pediatrik [20, 21]. Oleh
karena itu kegunaan NLR dalam diagnosis dini AA lebih unggul daripada CRP, tetapi masih
belum cukup dapat diandalkan. Pada AA bentuk gangren, limfopenia yang signifikan dapat
dijelaskan yang mekanisme patofisiologisnya tidak sepenuhnya dipahami [22, 23]. Sejalan
dengan hal tersebut, peningkatan nilai NLR dalam bentuk AA yang berkembang terjadi
sebagai akibat dari peningkatan jumlah neutrofil serta penurunan jumlah limfosit.
Pemantauan respons imun dan profil sitokin mungkin penting dalam diagnosis AA.
Mengidentifikasi biomarker yang sangat spesifik untuk tahapan AA tertentu akan membuat
keputusan klinis menjadi lebih mudah. Serupa dengan penelitian kami, investigasi lain
bertujuan untuk mengidentifikasi fungsi biomarker potensial dari sitokin serum, untuk
menentukan ada atau tidaknya proses inflamasi dan derajat inflamasi pada apendiks [24-26].
Signifikansi klinis dari biomarker serum potensial ini dapat mencakup: mengurangi jumlah
apendektomi negatif, penilaian pengobatan yang lebih baik, pilihan terapi antibiotik dan
teknik bedah, perencanaan pemulihan yang lebih baik, dan pengurangan biaya rumah sakit
secara keseluruhan. Namun, berdasarkan pengetahuan saat ini, tidak ada biomarker yang
dapat diandalkan dengan karakteristik di atas [14]. Meskipun penelitian lain telah
mengeksplorasi masalah ini, tidak satupun dari mereka menggunakan set lengkap dari 20
sitokin yang berbeda (ditentukan oleh Human Inflammation 20 plex BMS 819) untuk
pengujian sampel, seperti yang dilakukan dalam percobaan ini.
Yoon dkk. mengevaluasi lima molekul sitokin, termasuk IL-1β pro-inflamasi, IL-6 dan
IL-8, IL-2 dan anti-inflamasi IL-10 [27]. Hasil penelitian menunjukkan pentingnya IL-6 dan
IL-8 dalam diferensiasi apendisitis akut perforatif dan non-perforatif. Meskipun pada pasien
kami, konsentrasi sitokin ini dalam serum meningkat, terutama pada kelompok CAA,
perbedaannya tidak signifikan dan potensi diferensial mereka tidak dikonfirmasi. Dalam studi
lain dengan kelompok pasien usia campuran, kegunaan IL-10 untuk tujuan ini disajikan [8],
yang mengkonfirmasi kesimpulan dari beberapa penelitian sebelumnya [28-30].
Hasil uji coba ini mengidentifikasi 3 dari 20 sitokin serum yang diuji, IL-10, MIP-1α
dan IP-10, yang menunjukkan konsentrasi yang berbeda secara statistik antara kelompok
patohistologi.
Interleukin-10 (IL-10) adalah sitokin antiinflamasi yang terutama diproduksi oleh
makrofag dan sel Th2- yang teraktivasi. Perannya adalah untuk mengurangi kapasitas
presentasi antigen sel dan untuk menghambat respon imun Th1. Pada waktu yang sama, IL-
10 mempotensiasi respon Th2, meningkatkan proliferasi sel-B dan sintesis antibodi [31].
Menurut temuan penelitian ini, IL-10 adalah satu-satunya interleukin yang levelnya
bervariasi secara signifikan antara UAA dan CAA. Kadar IL-10 serum sebelum operasi
secara signifikan lebih tinggi di CAA, yang dapat dijelaskan dengan aktivitas Th2 yang
meningkat dalam bentuk AA yang dikembangkan.
Protein inflamasi makrofag 1α (MIP-1α) berasal dari keluarga kemokin yang terutama
diproduksi oleh sel makrofag yang diaktivasi oleh endotoksin bakteri, dan memiliki peran
penting dalam respons imun terhadap infeksi [32]. Peran proinflamasi sitokin ini tercermin
dalam aktivasi granulosit, dan induksi sintesis sitokin pro inflamasi lainnya. Hasil penelitian
ini menunjukkan bahwa nilai MIP-1α membedakan UAA dan CAA dengan cara yang sama
seperti IL-10. Kemokin ini memainkan peran penting dalam daya tarik dan aktivasi
granulosit, dan konsentrasi serumnya diharapkan lebih tinggi pada AA lanjut. Temuan ini
adalah publikasi pertama monitoring MIP-1α pada AA.
Protein yang diinduksi interferon-10 (IP-10) adalah kemokin yang disekresikan oleh
banyak sel yang dirangsang oleh IFN-γ, seperti monosit, fibroblas, dan sel endotel. Fungsi
biologis IP-10 adalah daya tarik fagosit mononuklear dan promosi respon imun Th1 [33, 34].
Aktivitasnya secara langsung berkorelasi dengan respon Th1, dan karena itu konsentrasi
serumnya mungkin berguna dalam memantau proses imun [35]. Hasil uji coba ini
menunjukkan bahwa konsentrasi serum IP-10 dapat membedakan NEAA dari dua kelompok
lainnya, tetapi tidak dapat membedakan antara UAA dan CAA. Seperti yang diharapkan,
ketika kami menghubungkan kadar serum IP-10 dengan kadar IFN-γ, yang merupakan
penginduksi IP-10 yang terkenal, kami menemukan korelasi positif yang kuat pada kelompok
UAA dan CAA (p = 0,0003, Spearman r = 0.6801 dan p <0.0001 Spearman r = 0.6500,
masing-masing, tidak ditampilkan). Sebaliknya, pada kelompok pasien NEAA, yang
menunjukkan nilai IP-10 tertinggi secara statistik, tidak ada korelasi yang signifikan secara
statistik antara IP-10 dengan IFN-γ. Selain itu, tingkat IFN-γ tidak menunjukkan perbedaan
yang signifikan secara statistik antara kelompok NEAA, UAA dan CAA. Secara keseluruhan,
temuan ini menunjukkan kemungkinan bahwa regulasi cepat IP-10 pada kelompok pasien
NEAA dapat dicapai dengan mekanisme selain induksi yang dimediasi IFN-γ. Interpretasi
kadar IP-10 pada AA jarang dipublikasikan.
Perangkat triple biomarker yang kami gambarkan, terdiri dari satu sitokin anti-inflamasi
dan dua kemokin, dapat berguna dalam penilaian klinis AA pada anak-anak, sebagai tes
diagnostik “tambahan” untuk alat diagnosis standar lainnya untuk AA. Penilaian IP-10 dapat
digunakan untuk mengkonfirmasi pengecualian AA, sedangkan IL-10 dan MIP-1α dapat
menjadi alat untuk membedakan antara AA yang non-komplikata dan komplikata. Nilai cut-
off yang diperoleh dengan analisis kurva ROC dalam uji coba ini diklasifikasikan sebagai tes
dengan reliabilitas buruk hingga sedang. Namun, studi dengan kelompok pasien yang lebih
besar dan homogen dapat memberikan reliabilitas yang lebih baik.
Keakuratan diagnosis intraoperatif ahli bedah yaitu sebesar 73,2% dalam setting
percobaan ini, dan temuan ini mirip dengan hasil yang dipublikasikan lainnya [36].
Perbedaan terbesar antara temuan intraoperatif dan histologis adalah pada kasus apendisitis
perforata. Hal ini mungkin terjadi karena perforasi mikro, yang tidak terlihat secara
makroskopik selama operasi. Spesimen ini dikirim ke ahli patologi dengan diagnosis
intraoperatif dari apendisitis tanpa komplikasi, tetapi perforasi mikro dideteksi kemudian
dengan mikroskop, yang mengarah ke klasifikasi sebagai bentuk AA yang komplikata.
Insidensi apendektomi negatif sebesar 15,7%, yang secara signifikan lebih rendah dari
hasil yang dipublikasikan sebelumnya pada pasien dewasa dan anak-anak [37, 38]. Evaluasi
konsentrasi serum sitokin setelah operasi dapat berfungsi untuk memantau pemulihan dan
potensi perkembangan komplikasi. Menurut Eriksson et al., estimasi komplikasi yang dapat
diandalkan dapat didasarkan pada pemantauan leukosit, CRP dan IL-6 [39]. Sitokin yang
terpisahkan dari kelompok pada hari pertama pasca operasi dalam penelitian ini adalah IP-10.
Pada hari ketiga pasca operasi, konsentrasi IL-10 dan MIP-1α mampu membedakan UAA
dan CAA, tetapi tidak dengan NEAA dari kedua kelompok ini. Jadi, dalam periode pasca
operasi tiga hari tersebut, variabel sitokin yang sama dapat membedakan antara kelompok
diagnostik. Beberapa penelitian telah mengevaluasi IL-10 setelah operasi untuk AA [8, 13,
40, 41], tetapi tidak ada data yang tersedia untuk MIP-1α dan IP-10.
Dalam penelitian ini, analisis konsentrasi sitokin peritoneal dilakukan pada sampel
cairan peritoneal yang diambil pada awal pembedahan, segera setelah rongga peritoneum
dibuka. Pengambilan sampel cairan peritoneal tunggal memungkinkan analisis diferensiasi
kelompok tetapi tidak analisis perubahan nilai sitokin pasca operasi, seperti yang terjadi pada
pengambilan sampel darah untuk sitokin serum. Pemisahan kelompok berdasarkan
konsentrasi sitokin peritoneal dijelaskan dengan baik. Proses lokal dalam AA dapat
direfleksikan secara sistemik dengan intensitas variabel. Proses ini dapat sepenuhnya dibatasi,
dan dengan demikian tanpa efek sistemik dan perubahan serum yang sesuai, atau dapat
ditransmisikan ke tingkat sistemik ke tingkat yang lebih rendah atau lebih besar. Efek sitokin
pro-inflamasi dapat ditransmisikan ke tingkat sistemik, meningkatkan risiko reaksi inflamasi
pada organ dan jaringan yang sebelumnya utuh [42-44]. Sebaliknya, sitokin pro-inflamasi
yang dibuat secara lokal dapat menginduksi supresi inflamasi sistemik dan mencegah
inflamasi pada jaringan lain [45-48].
Meskipun sejumlah besar investigasi dilakukan untuk mengkualifikasi dan mengukur
respon imun lokal dan sistemik, dan untuk menentukan karakter pro- atau anti-inflamasi pada
AA, penelitian ini bertujuan untuk mengevaluasi dan membedakan stadium AA dan manfaat
potensi klinis dalam diagnosis dan tindak lanjut anak-anak dengan AA. Konsentrasi sitokin
peritoneal lebih mungkin dibandingkan konsentrasi serum untuk membedakan kelompok
patohistologi, bahkan jika sampel peritoneal tidak mungkin diperoleh sebelum prosedur
pembedahan.
Terdapat korelasi positif yang signifikan antara serum dan nilai sitokin peritoneal untuk
sebagian besar sitokin yang diuji. Namun, hanya 3 dari 20 sitokin dari penelitian ini yang
menunjukkan perbedaan yang cukup dalam nilai serum untuk membedakan antara kelompok
pasien yang dijelaskan.
Keterbatasan utama dari penelitian ini adalah ketidakseimbangan antara kelompok
patohistologi, terutama dominasi numerik pasien AA dengan komplikasi. Kinetika sitokin
dan waktu paruh sitokin tertentu dalam plasma, serta perbedaan antara aktivitas in vivo dan in
vitro, dapat dianggap sebagai faktor pembatas potensial lainnya.

Kesimpulan
Pemeriksaan klinis ahli bedah tetap menjadi faktor terpenting dalam diagnosis AA pada
anak-anak. Kemungkinan untuk membedakan pra operasi antara tahapan AA yang berbeda
pada anak-anak, berdasarkan kadar sitokin serum, akan menjadi nilai yang besar dalam
praktik klinis. Berdasarkan hasil studi ini, IL-10, MIP-1α dan IP-10 menunjukkan potensi
untuk membantu mencapai tujuan ini. Dalam hubungannya dengan pemeriksaan klinis, tes
laboratorium standar dan USG, parameter ini dapat membantu dokter dalam evaluasi dan
pengambilan keputusan dalam pendekatan terapi untuk dugaan AA. Namun, sejauh ini
sitokin ini belum cukup diperiksa dalam pemantauan laboratorium pra-operasi dan pasca
operasi AA.
Studi konfirmasi dengan jumlah pasien yang lebih besar diperlukan untuk membuktikan
reliabilitas biomarker ini dalam diagnosis dan tindak lanjut AA pada anak-anak.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Kaiser S, Frenckner B, Jorulf HK. Suspected appendicitis in children: US and CT: a

prospective randomized study. Radiology. 2002;223:633–8.
2. Flum DR, Morris A, Koepsell T, Dellinger EP. Has misdiagnosis of appendicitis
decreased over time? A population-based analysis. JAMA. 2001;286:1748–53.
3. Somekh E, Serour F, Gorenstein A, Vohl M, Lehman D. Phenotypic pattern of B cells
in the appendix: reduced intensity of CD 19 expression. Immunobiology.
2000;201:461–9.
4. O’Toole SJ, Karamanoukian HL, Allen JE, et al. Insurance-related differences in the
presentation of pediatric appendicitis. J Pediatr Surg. 1996;31:1032–4.
5. Yu CW, Juan LI, Wu MH, Shen CJ, Wu JY, Lee CC. Systematic review and meta-
analysis of the diagnostic accuracy of procalcitonin, C-reactive protein and white
blood cell count for suspected acute appendicitis. Br J Surg. 2013;100:322–9.
6. Paajanen H, Mansikka A, Laato M, Kettunen J, Kostiainen S. Are serum
inflammatory markers age dependent in acute appendicitis? J Am Coll Surg.
1997;184(3):303–8.
7. Goodwin AT, Swift RI, Bartlett MJ, Fernando BS, Chadwick SJ. Can serum
interleukin-6 levels predict the outcome of patients with right iliac fossa pain? Ann R
Coll Surg Engl. 1997;79(2):130–3.
8. Yildirim O, Solak C, Koçer B, Unal B, Karabeyoglu M, Bozkurt B, Aksaray S,
Cengiz O. The role of serum inflammatory markers in acute appendicitis and their
success in preventing negative laparotomy. J Investig Surg. 2006; 19(6):345–52.
9. Türkyilmaz Z, Sönmez K, Karabulut R, Elbeg S, Moralioglu S, Demirtola A, et al.
Sequential cytokine levels in the diagnosis of appendicitis. Scand J Clin Lab Invest.
2006;66(8):723–31.
10. Wang Y, Reen DJ, Puri P. Is a histologically normal appendix following emergency
appendicectomy always normal? Lancet. 1996;347:1076–9.
11. Hachim MY, Ahmed AH. The role of the cytokines and cell-adhesion molecules on
the immunopathology of acute appendicitis. Saudi Med J. 2006;27:1815–21.
12. Zeillemaker AM, Hoynck van Papendrecht AA, Hart MH, Roos D, VerbrughHA,
Leguit P. Peritoneal interleukin-8 in acute appendicitis. J Surg Res. 1996; 62(2):273–
7.
13. Zviedre A, Engelis A, Tretjakovs P, Jurka A, Zile I, Petersons A. Role of serum
cytokines in acute appendicitis and acute mesenteric lymphadenitis among children.
Medicina. 2016;52(5):291–7.
14. Bhangu A, Soreide K, Di Saverio S, Assarsson JH, Drake FT. Acute appendicitis:
modern understanding of pathogenesis, diagnosis, and management. Lancet.
2015;386:1278–87.
15. Yazici M, Ozkisacik S, Oztan MO, Gursoy H. Neutrophil/lymphocyte ratio in the
diagnosis of childhood appendicitis. Turk J Pediatr. 2010;52:400–3.
16. Paajanen H, Mansikka A, Laato M, et al. Novel serum inflammatory markers in acute
appendicitis. Scand J Clin Lab Invest. 2002;62(8):579–84.
17. Wu HP, Lin CY, Chang CF, et al. Predictive value of C-reactive protein at different
cutoff levels in acute appendicitis. Am J Emerg Med. 2005;23(4): 449–53.
18. Nathan C. Neutrophils and immunity: challenges and opportunities. Nat Rev
Immunol. 2006;6:173–82.
19. Lee SL, Ho HS. Acute appendicitis: is there a differencebetween children and adults?
Am Surg. 2006;72:409–13.
20. Stankovic N, Djordjevic D, Rondovic G, Kostic Z, Zeba S, Milosavljevic S, et al.
Neutrophil myeloperoxidase index in pediatric acute appendicitis. Vojnosanit Pregl.
https://doi.org/10.2298/VSP171218012S.
21. Stankovic N, Stanojevic I, Djordjevic D, Kostic Z, Udovicic I, Milickovic M. At al.
Neutrophil-to-lymphocyte ratio in pediatric acute appendicitis. Vojnosanit Pregl.
2018;75(1):46–55.
22. Hoffbrand AV, Moss PAH. Pettit JE. Essential Haematology Oxford: Blackwell;
2006. p. 94–103.
23. Jahangiri M, Wyllie JH. Peripheral blood lymphopenia in gangrenous appendicitis.
BMJ. 1990;301:215.
24. Kharbanda AB, Rai AJ, Cosme Y, Liu K, Dayan PS. Novel serum and urine markers
for pediatric appendicitis. Acad Emerg Med. 2012;19(1):56–62.
25. Sack U, Biereder B, Elouahidi T, Bauer K, Keller T, Tröbs RB. Diagnostic value of
blood inflammatory markers for detection of acute appendicitis in children. BMC
Surg. 2006;6:15.
26. Rivera-Chavez FA, Wheeler H, Lindberg G, Munford RS, O’Keefe GE. Regional and
systemic cytokine responses to acute inflammation of the vermiform appendix. Ann
Surg. 2003;237:408–16.
27. Yoon DY, Chu J, Chandler C, Hiyama S, Thompson JE, Hines OJ. Human cytokine
levels in nonperforated versus perforated appendicitis: molecular serum markers for
extent of disease? Am Surg. 2002;68:1033–7.
28. Eriksson S, Granström L, Olander B, Wretlind B. Sensitivity of interleukin-6 and C-
reactive protein concentrations in the diagnosis of acute appendicitis. Eur J Surg.
1995;161(1):41–5.
29. Eriksson S, Granstroöm L, Bark S. Laboratory tests in patients with suspected acute
appendicitis. Acta Chir Scand. 1989;155:117–20.
30. Waal MR, Abrams J. Interleukin-10 inhibits cytokines synthesis by human
monocytes: an auto regulatory role of IL-10 produced by monocytes. J Exp Med.
1991;174:1209–020.
31. Couper KN, Blount DG, Riley EM. IL-10: the master regulator of immunity to
infection. J Immunol. 2008;180:5771–7.
32. Cook DN. The role of MIP-1 alpha in inflammation and hematopoiesis. J Leukoc
Biol. 1996;59(1):61–6.
33. Liu M, Guo S, Stiles JK. The emerging role of CXCL10 in cancer (review). Oncol
Lett. 2011;2(4):583–9.
34. Fujii H, Shimada Y, Hasegawa M, Takehara K, Sato S. Serum levels of a Th1
chemoattractant IP-10 and Th2 chemoattractants, TARC and MDC, are elevated in
patients with systemic sclerosis. J Dermatol Sci. 2004;35(1):43–51.
35. Falconer K, Askarieh G, Weis N, Hellstrand K, Alaeus A, Lagging M. IP-10 predicts
the first phase decline of HCV RNA and overall viral response to therapy in patients
co-infected with chronic hepatitis C virus infection and HIV. Scand J Infect Dis.
2010;42:896–901.
36. Pourhabibi Zarandi N, Javidi Parsijani P, Bolandparvaz S, Paydar S, Abbasi H.
Accuracy of Surgeon’s Intraoperation diagnosis of acute appendicitis, compared with
the histopathology results. Bulletin of Emergency & Trauma. 2014;2(1):15–21.
37. Flum DR, Koepsell T. The clinical and economic correlates of misdiagnosed
appendicitis: nationwide analysis. Arch Surg. 2002;137(7):799–804.
38. Kryzauskas M, Danys D, Poskus T at al. Is acute appendicitis still misdiagnosed?
Open Med. 2016;11(1):231–6.
39. Eriksson S, Olander B, Pira U, Granström L. White blood cell count, leucocyte
elastase activity, and serum concentrations of interleukin-6 and C-reactive protein
after open appendicectomy. Eur J Surg. 1997;163(2):123–7.
40. Rubér M, Berg A, Ekerfelt C, Olaison G, Andersson RE. Different cytokine profiles
in patients with a history of gangrenous or phlegmonous appendicitis. Clin Exp
Immunol. 2006;143(1):117–24.
41. Dalal I, Somekh E, Bilker-Reich A, Boaz M, Gorenstein A, Serour F. Serum and
peritoneal inflammatory mediators in children with suspected acute appendicitis. Arch
Surg. 2005;140:169–73.
42. Rezende-Neto JB, Moore EE, Melo de Andrade MV, Teixeira MM, Lisboa FA,
Arantes RM, et al. Systemic inflammatory response secondary to abdominal
compartment syndrome: stage for multiple organ failure. J Trauma. 2002;
53(6):1121–8.
43. von Elten KA, Duran LL, Banks TA, Banks TA, Collins LC, Collins LC. Systemic
inflammatory reaction after pneumococcal vaccine: a case series. Hum Vaccin
Immunother. 2014;10(6):1767–70.
44. Lord JM, Midwinter MJ, Chen Y-F, Belli A, Brohi K, Kovacs EJ, et al. The systemic
immune response to trauma: an overview of pathophysiology and treatment. Lancet.
2014;384(9952):1455–65.
45. van Dissel JT, van Langevelde P, Westendorp RG, et al. Anti-inflammatory cytokine
profile and mortality in febrile patients. Lancet. 1998;351:950–3.
46. Gogos CA, Drosou E, Bassaris HP, et al. Pro- versus anti-inflammatory cytokine
profile in patients with severe sepsis: a marker for prognosis and future therapeutic
options. J Infect Dis. 2000;181:176–80.
47. Sfeir T, Saha DC, Astiz M, et al. Role of interleukin-10 in monocyte
hyporesponsiveness associated with septic shock. Crit Care Med. 2001;29:129–33.
48. Munford RS, Pugin J. Normal responses to injury prevent systemic inflammation and
can be immunosuppressive. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163:316–21.