JOURNAL READING

Antibiotic Therapy vs Appendectomy for Treatment of Uncomplicated

Acute Appendicitis The APPAC Randomized Clinical Trial
Diajukan sebagai salah satu persyaratan dalam menempuh
Program Pendidikan Profesi Dokter (PPPD)
Bagian Ilmu Bedah Rumah Sakit Umum Daerah RA Kartini Jepara

Pembimbing :
dr. Syahar Banu, Sp.B
Disusun Oleh :
M Hanief Ulinnuha
30101507500

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2019
 Terapi Antibiotik vs Appendiktomi untuk Pengobatan Appendicitis
akut tanpa komplikasi
APPAC Random Uji Klinik
Paulina Salminen, MD, PhD; Hannu Paajanen, MD, PhD; Tero Rautio, MD, PhD; Pia Nordström, MD, PhD; Markku
Aarnio, MD, PhD; Tuomo Rantanen, MD, PhD; Risto Tuominen, MPH, PhD; Saija Hurme, MSc; Johanna Virtanen,
MD; Jukka-Pekka Mecklin, MD, PhD; Juhani Pasir, MD, PhD; Airi Jartti, MD; Irina Rinta-Kiikka, MD, PhD; Juha M.
Gronroos, MD, PhD

PENTINGNYA Peningkatan jumlah bukti yang mendukung penggunaan antibiotik bukan operasi untuk
mengobati pasien dengan apendisitis akut tanpa komplikasi.
OBJEKTIF Untuk membandingkan terapi antibiotik dengan appendiktomi dalam pengobatan
appendicitis akut tanpa komplikasi dikonfirmasi oleh computed tomography (CT).
DESAIN, SETTING, DAN PESERTA The Apendisitis Acute multicenter (APPAC), label terbuka, percobaan
klinis acak noninferiority dilakukan sejak November 2009 hingga Juni 2012 di Finlandia. terdaftar 530 pasien
berusia 18 sampai 60 tahun dengan apendisitis akut tanpa komplikasi dikonfirmasi oleh CT scan. Pasien
secara acak ditugaskan untuk appendiktomi awal atau pengobatan antibiotik dengan masa tindak lanjut 1
tahun.
INTERVENSI Pasien diacak untuk terapi antibiotik yang diterima ertapenem intravena (1 g / d) selama 3
hari diikuti oleh 7 hari levofloxacin oral (500 mg sekali sehari) dan metronidazol (500 mg 3 kali per hari).
Pasien diacak untuk kelompok pengobatan bedah ditugaskan untuk menjalani operasi appendiktomi
standar terbuka.
OUTCOME DAN PENGUKURAN Titik akhir primer untuk intervensi bedah berhasil menyelesaikan
operasi appendiktomi. Titik akhir primer untuk pasien antibiotik-diobati adalah keluar dari rumah sakit
tanpa perlu operasi dan tidak ada appendiktomi berulang selama masa tindak lanjut 1 tahun.
HASIL Terdapat 273 pasien dalam kelompok bedah dan 257 di dalam kelompok antibiotik. Dari 273 pasien
di kelompok bedah berhasil semua kecuali hanya pada 1 pasien yang gagal, menghasilkan tingkat
keberhasilan proses 99.6% (95% CI, 98.0% hingga 100.0%). Dalam kelompok antibiotik, 70 pasien
(27.3%;95%CI, 22.0%to33.2%) akan tetap dilakukan appendiktomi dalam jangka 1 tahun kedepannya. Dari
256 pasien yang tersedia untuk follow-up dalam grup antibiotik, 186 (72,7%; 95% CI, 66,8% hingga 78,0%)
tidak memerlukan pembedahan. Perhatian terhadap analisis risiko menghasilkan efektivitas terapi antara
27.0% (95%CI,−31.6%to) (P=.89). Memberikan prespektif bahwa margin bawah 24%,kita tak dapat
mendemontrasikan kerelatifan antibiotic terhadap pembedahan.70 pasien yang diberikan antibiotic diambil
secara acak untuk appendiktomi dan hasilnya 58 pasien (82.9%;95%CI,72.0%to90.8%) didiagnosis
appendicitis tanpa komplikasi,7 paien (10.0%;95%CI,4.1%to19.5%) didiagnosis appendicitis akut dengan
komplikasi dan 5 pasien (7.1%;95%CI,2.4%to15.9%) tak memiliki appendicitis namun tetap dilakukan
appendiktomi karena dicurigai kekambuhannya. Tidak ada abses intra-abdominal atau komplikasi besar
lainnya yang terkait dengan appendiktomi yang tertunda pada pasien yang diacak untuk mendapatkan
pengobatan antibiotik.

Pendahuluan
Appendiktomi merupakan pengobatan standar untuk appendicitis selama berabad-abad lamanya.
Lebih dari 300000 appendiktomi telah dilakukan di amerika.secara keseluruhan appendictomi dapat
dilakukan dengan baik,hal itu merupakan salah satu intervensi bedah utama dan dapat menurunkan
morbiditas pasca operasi. 2,3Sejak time fitz memaparkan bahwa terdapat hubungan antara appendix dan
abses pelis dan Mcburney mendemonstasikan menurunkan morbiditas infeksi panggul yang disebabkan
oleh appendiktomi, 4,5 banyak yang berpikir bahwa apendisitis akut selalu berkembang menjadi perforasi.
Ini garis pemikiran dengan keyakinan bahwa appendiktomi darurat diperlukan ketika seseorang
terdiagnosis appendicitis.Fitz's dan McBurney ini 4,5 mendahului ketersediaan antibiotik sejak 40 tahun
yang lalu. Saat itu ketidak tersediaan antibiotic yang memadai mungkin appendiktomi dapat
menyelamatkan dari kejadian infeksi pelvis pada seorang yang menderita appendicitis.
Appendiktomi telah menjadi pengobatan standar untuk appendisitis akut selama lebih dari satu
abad. Lebih dari 300.000 usus buntu dilakukan setiap tahun di United States.Meskipun appendiktomi
umumnya ditoleransi dengan baik, itu adalah intervensi bedah utama dan dapat dikaitkan dengan morbiditas
pasca operasi.
Sejak saat Fitz menggambarkan hubungan antara usus buntu dan abses panggul dan McBurney
menunjukkan berkurangnya morbiditas akibat infeksi panggul yang disebabkan oleh usus buntu, telah
diperkirakan bahwa usus buntu akut dalam banyak hal berkembang menjadi perforasi. Garis pemikiran ini
mendasari kepercayaan bahwa operasi usus buntu diperlukan. ketika diagnosis appendisitis dibuat.
Publikasi Fitz dan McBurney mendahului ketersediaan antibiotik sejak 40 tahun yang lalu. Dengan tidak
adanya antibiotik, appendiktomi menyelamatkan hidup dengan mengurangi risiko infeksi panggul yang
tidak terkendali ketika appendisitis hadir.
Walaupun apendektomi telah menjadi pengobatan andalan untuk apendisitis, relatif segera setelah
antibiotik tersedia, Coldrey melaporkan merawat 471 pasien dengan apendisitis akut dengan terapi
antibiotik pada tahun 1956. Mortalitasnya rendah (0,2%) dan apendisitis berulang terjadi hanya pada 14,4%
pasien. Lebih baru-baru ini, gagasan untuk mengobati appendisitis dengan antibiotik diuji dalam 3 uji klinis
acak 7-9 (RCT) (Tabel1). Hasil dari 3 uji coba ini dirangkum dalam analisis Cochrane dan beberapa meta-
analisis.11 masing-masing uji coba memiliki keterbatasan, dan operasi usus buntu tetap menjadi pendekatan
standar untuk mengobati appendisitis.
Untuk mengatasi keterbatasan percobaan sebelumnya, kami menguji hipotesis bahwa apendisitis
dapat berhasil diobati dengan antibiotik dengan melakukan amulticenter, label terbuka, noninferiority RCT
membandingkan terapi antibiotik dengan apendektomi darurat untuk mengobati apendisitis akut tanpa
komplikasi.
Metode
Desain Percobaan Percobaan Appendicitis Acuta (APPAC) dilakukan di 6 rumah sakit Finlandia
(Turku, Oulu, dan rumah sakit universitas Tampere dan Rumah Sakit Mikkeli, Seinajoki,
danYyvaskylacentral) dari November 2009 hingga Juni 2012. Semua detail desain percobaan dan metode
telah dipublikasikan sebelumnya. Protokol percobaan disetujui oleh komite etika dari semua rumah sakit
yang berpartisipasi dan muncul di Tambahan. Semua rumah sakit Finlandia dengan volume pasien yang
cukup menyetujui untuk berpartisipasi dalam penelitian dimasukkan. Penelitian dilakukan sesuai dengan
Deklarasi Helsinki. Semua pasien memberikan persetujuan tertulis untuk berpartisipasi dalam penelitian
ini.
Tujuan
Tujuan dari uji coba APPAC adalah untuk membandingkan terapi antibiotik dengan apendensitas
darurat dengan perawatan dengan komplikasi tanpa appendisitis yang dikonfirmasi dengan pemindaian CT
scan. Kami menguji hipotesis bahwa pengobatan antibiotik apendisitis akut tanpa komplikasi tidak kalah
dengan apendektomi. Berdasarkan penelitian sebelumnya, kami berasumsi bahwa akan ada perbedaan 24%
dalam kemanjuran pengobatan antara kelompok bedah dan kelompok antibiotic.
Peserta
Pasien berusia 18 hingga 60 tahun yang dirawat di gawat darurat dengan kecurigaan klinis
appendisitis akut tanpa komplikasi dikonfirmasi oleh CT scan yang terdaftar dalam penelitian ini. Pasien
dengan appendisitis dengan komplikasi, yang didefinisikan sebagai adanya usus buntu, perforasi, abses,
atau kecurigaan tumor pada CT scan, dikeluarkan. Kriteria eksklusi lainnya adalah usia lebih muda dari 18
tahun atau lebih dari 60 tahun, kontraindikasi untuk CT (misalnya, kehamilan atau menyusui, alergi
terhadap media kontras atau yodium, insufisiensi ginjal dengan kadar kreatinin serum> 150μmol / L, aktif
menggunakan metformin), peritonitis, tidak dapat bekerja sama dan memberikan persetujuan, dan adanya
penyakit sistemik yang serius.
AbdominalCT
Apendisitis akut dianggap ada ketika diameter appendiksal melebihi 6 mm dengan penebalan
dinding dan setidaknya 1 dari berikut ini hadir: peningkatan kontras abnormal pada dinding appendiks,
edema inflamasi, atau kumpulan cairan di sekitar appendiks.
Pengacakan Pasien
Diacak dengan metode amplop tertutup baik untuk menjalani operasi usus buntu terbuka atau
menerima terapi antibiotik dengan ertapenem intravena. Pengacakan dilakukan dengan rasio alokasi 1: 1
yang sama. Ada 610 amplop pengacakan buram, disegel, dan berurutan. Amplop-amplop itu diacak dan
kemudian dibagikan ke setiap rumah sakit yang berpartisipasi. Untuk mengacak seorang pasien, ahli bedah
yang bertugas di setiap rumah sakit yang berpartisipasi membuka sebuah amplop bernomor yang berisi
informasi mengenai tugas kelompok pengacakan untuk pasien tersebut. Sebagian besar ahli bedah yang
merawat bukan bagian dari tim studi inti dan memberikan perawatan ketika mereka melakukan praktik
klinis normal.
Intervensi terapi pembedahan
Appendiktomi terbuka dilakukan menggunakan teknik sayatan memecah otot kuadran kanan
bawah McBurney. Beberapa ahli bedah melakukan appendektomi laparoskopi. Antibiotik profilaksis
(1,5gofcefuroxime dan 500mgofmetronidazole) diberikan sekitar 30 menit sebelum sayatan dibuat. Tidak
ada antibiotik lebih lanjut diberikan kepada pasien dalam kelompok bedah kecuali infeksi luka diduga pasca
operasi. Apendisitis dikonfirmasi jika ada bukti histopatologis invasi neutrofil transmural yang melibatkan
lapisan muskularis appendiks.
Terapi Antibiotik
Ertapenem dipilih sebagai antibiotik untuk penelitian ini karena kemanjurannya sebagai
monoterapi untuk infeksi intraabdominal yang serius, 18 hanya membutuhkan dosis harian tunggal.
Natrium ertapenem intravena (1 g / d) diberikan selama 3 hari untuk pasien dalam kelompok antibiotik,
dengan dosis pertama diberikan di unit gawat darurat. Status klinis pasien dalam kelompok antibiotik
dievaluasi kembali dalam waktu 12 hingga 24 jam setelah masuk oleh ahli bedah sesuai permintaan. Jika
ahli bedah mencurigai infeksi progresif, usus buntu berlubang, atau peritonitis, pasien menjalani operasi
usus buntu. Pengobatan antibiotik intravena diikuti oleh 7 hari levofloxacin oral (500 mg sekali sehari) dan
metronidazole (500mg 3 kali per hari).

Tindakan lanjut
Hasil pasien dinilai selama tinggal di rumah sakit (hari 0,1,2) dan kemudian melalui wawancara
telepon pada 1 minggu, 2 bulan, dan 1 tahun setelah intervensi. Pada 1 minggu dan 2 bulan setelah
pengacakan, skor nyeri adalah diperoleh dengan menggunakan skala analog visual (VAS; Tambahan 2),
cuti sakit terdaftar, dan adanya infeksi luka dan appendisitis berulang ditentukan. Pasien diinstruksikan
untuk menghubungi rumah sakit penelitian jika mereka mengalami masalah pasca intervensi. Mereka
ditanya tentang kemungkinan infeksi luka selama wawancara telepon pada 1 minggu dan pada 2 bulan
setelah operasi. Dalam kasus pasien melaporkan infeksi pasca operasi, catatan rumah sakit ditinjau untuk
memverifikasi bahwa infeksi luka dicatat oleh dokter yang merawat.
 Untuk pasien yang tidak dapat dihubungi untuk ditindaklanjuti melalui telepon atau kunjungan
klinis, pencarian catatan rumah sakit di setiap kabupaten rumah sakit penelitian dilakukan untuk mengambil
informasi tentang operasi usus buntu. kemungkinan bahwa pasien yang menjalani operasi selama penelitian
akan melakukannya operasi mereka baik di rumah sakit penelitian atau di rumah sakit kabupaten yang dekat
dengan tempat mereka diacak. Kemungkinan juga bahwa jika pasien memerlukan perawatan rumah sakit
lebih lanjut selama masa penelitian, kami akan menemukan informasi tersebut selama pencarian kami
terhadap catatan medis distrik.
Hasil Pengukuran
Titik rujukan pasien rawat inap antibiotik kelompok adalah resolusi appendisitis, yang
mengakibatkan tambahan dari rumah sakit tanpa perlunya perawatan intensif dan tidak ada berulang radang
usus selama waktu tindak lanjut selama 1 tahun(kemanjuran pengobatan). Keberhasilan pengobatan dalam
kelompok appendectomy adalah yang pasti ditemukan dengan sukses di bawah operasi appendictomy.
Titik akhir sekunder termasuk komplikasi pasca intervensi keseluruhan, kemudian muncul kembali
(setelah 1 tahun) appendisitis akut setelah perawatan konservatif, lama perawatan di rumah sakit dan jumlah
yang dicabut oleh pasien berdasarkan standar perawatan, pasca penilaian, misalnya, 0-10; sebagai gantinya
indikasi obat, infeksi usus, dan infeksi luka) karena infeksi yang berlebihan karena cedera karena infeksi.
terjadi dalam 30 hari setelah prosedur bedahdisebabkan oleh peningkatan atau dengan kultur bakteri, 19
komplikasi pasca operasi umum lainnya (misalnya, pneumonia), efek samping dari pengobatan antibiotik
oral (misalnya, diare), insisional jaringan, kemungkinan kerusakan yang berkaitan dengan proyek
(misalnya, setelah operasi bersama).
Apendisitis berulang berulang didiagnosis berdasarkan prosedur klinis. Pasien yang diobati dengan
antibiotik yang diduga kambuh apendisitis selalu menjalani apendektomi. Diagnosis apendisitis berulang
saat ini dikonfirmasi dengan bedah dan pemeriksaan histopatologis dari spesimen yang dipilih.
Analisis Statistik
Perhitungan ukuran sampel untuk percobaan mengasumsikan bahwa semua pasien yang diacak ke
kelompok bedah akan menjalani operasi usus buntu. Untuk alasan komputasi, tingkat keberhasilan untuk
operasi diasumsikan menjadi 99%. Studi serupa sebelumnya menemukan tingkat keberhasilan untuk
pengobatan antibiotik sekitar 70% hingga 80% .7,8 Dengan demikian, kita dapat memperkirakan 75%
keberhasilan dalam terapi antibiotik 24% (95% CI, 75% -99 %) noninferioritymargindigunakan sebagai
contoh perhitungan.
Kami memperkirakan bahwa 275 pasien per kelompok akan memiliki kekuatan 0,90 (1-β) untuk
menetapkan apakah perawatan antibiotik tidak kalah dengan appendectomy menggunakan tingkat 1 sisi α
tingkat .05 dengan Proc Power versi 9.2 (SAS InstituteInc). ukuran sampel ketika 530 pasien harus keluar.
Sementara itu, ada kekuatan 0,89 (1-β). Dengan asumsi kehilangan untuk menindaklanjuti 10%,
perhitungan dihitung berdasarkan daya 0,86, yang kami yakini cukup, memungkinkan untuk tidak
melanjutkan pendaftaran.
Pengkategorian variabel coba diubah menggunakan frekuensi dan persentase, variabel kontinyu
seperti standar dan standar, jika ada yang diminta, dengan standar 25 dan 75 persen. Statistik statistik
penting untuk data kategori yang diuji dengan baik, tetapi tidak akan terlalu sulit untuk dinilai. Perbedaan-
perbedaan antara kelompok-kelompok yang biasanya terdistribusi secara normal (tingkat hemoglobin,
tingkat leukosit, dan kadar alkohol) diuji secara terpisah dari orang-orang yang paling bebas. Tes Mann
Whitney digunakan untuk variabel-variabel yang tidak terdistribusi secara normal (yaitu, usia, VASbanyak
skor, tingkat protein C-reaktif, lama tinggal di rumah sakit, dan panjang gelombang berdasarkan analisis).
pada niat-untuk-mengobati prinsip. Statistik menunjukkan kita menggunakan SASversi9.2
(SASInstituteInc).
Hasil
Gambar menunjukkan profil percobaan. Total 1379 pasien disaring dan 530 pasien di bawah
pengacakan. Ada 273 pasien yang ditugaskan untuk menerima operasi usus buntu dan
257 yang ditugaskan untuk menerima terapi antibiotik. Salah satu pasien yang diacak untuk kelompok
antibiotik meninggal karena trauma dengan pada tahun setelah pengacakan, meninggalkan256 pasien yang
tersedia untuk tindak lanjut.
Ada 849 pasien yang tidak memenuhi kriteria inklusi dan dikeluarkan dari penelitian. Dari jumlah
tersebut, 337 pasien mengalami komplikasi karena komplikasi radang usus pada CT scan di unit gawat
darurat. Dalam kohort ini, 295 pasien memiliki apendisitis perforasi, 51 pasien memiliki appendicitis
perforasi, dan 40 pasien memiliki proses intraabdominal; beberapa pasien mungkin memiliki temuan
(misalnya, apendisitis perforasi dengan abses). Ciri-ciri dasar untuk pasien yangdisiapkan untuk
berpartisipasi, sama halnya dengan yang melihat pengacakan, dengan mempertimbangkan toage, jenis
kelamin, jumlah leukosit, dan tingkat-C reaksi-reaktif.
Selama periode kontrol ini, sebagian besar dari 4380 pasien yang menjalani tes di rumah sakit di
rumah sakit. Oleh karena itu, 3667 pasien mengalami radang usus; 3120 pasien (85%) telah melakukan
komplikasi dengan apendiksitis akut dan 547 pasien (15%) memiliki komplikasi rumit saat menjalani
konsultasi. Kemudian negatif appendectomy 16% (713/4380).
Hasil Utama
Karakteristik dasar dari 2 kelompok adalah serupa (Tabel 2). Dari 273 pasien yang diacak ke
kelompok bedah semua kecuali 1 menjalani operasi usus buntu, menghasilkan tingkat keberhasilan 99,6%
(95% CI, 98,0% -100,0%). Pasien diacak untuk operasi usus buntu yang tidak memiliki operasi memiliki
resolusi gejala sebelum operasi dapat dilakukan. Lima belas pasien (5,5%) menjalani operasi usus
laparoskopi. Dua pasien (0,7%) dalam kelompok bedah tidak memiliki bukti histopatologis usus buntu akut
dalam spesimen resected. Salah satu dari pasien ini mengalami peradangan pada jaringan limfatik dan yang
lainnya mengalami peradangan mukosa tetapi tidak meluas ke muscularis pada apendiks. Empat pasien
dalam kelompok bedah ditemukan mengalami appendisitis dengan komplikasi selama operasi mereka. Dari
4 pasien ini, 2 memiliki perforasi dan semua memiliki appendicolith. Appendicolith terlihat pada CTscan
di semua 4 pasien dan juga dicatat oleh ahli radiologi. 4 pasien ini terdaftar dalam penelitian ini dan
diklasifikasikan sebagai pelanggaran protokol. Lima puluh delapan pasien mangkir dari kelompok bedah;
khusus, ada 1 kematian dan 57 pasien tidak dapat dihubungi melalui telepon atau di klinik tindak lanjut. 57
pasien di
kelompok bedah dimasukkan dalam analisis titik akhir primer karena mereka telah menjalani operasi usus
buntu. Dari 256 pasien yang tersedia untuk tindak lanjut 1 tahun pada kelompok antibiotik, 186 (72,7%;
95% CI, 66,8% hingga 78,0%) tidak memerlukan operasi usus buntu. Tujuh puluh pasien (27,3%; 95% CI,
22,0% to33.2%) pada kelompok antibiotik menjalani intervensi bedah dalam 1 tahun dari presentasi awal
untuk appendisitis. Analisis niat untuk mengobati menghasilkan perbedaan antara kelompok perlakuan
−27.0% (95% CI, −31.6% untuk) (P = 0,89). Karena kami menetapkan perbedaan minimal 24% yang
penting secara klinis, kami tidak menunjukkan perawatan antibiotik yang noninferioritas untuk appendisitis
relatif terhadap perawatan bedah.
Dalam analisis hasil utama dari kelompok antibiotik, 30 pasien tidak dapat dihubungi melalui
telepon atau di klinik tindak lanjut. Ada 1 kematian karena trauma selama follow-up 1 tahun, menghasilkan
256 pasien untuk analisis. Tinjauan rekam medis rumah sakit kabupaten menyediakan informasi tentang
kemungkinan apendektomi untuk 29 pasien dalam kelompok antibiotik yang tidak tersedia untuk tindak
lanjut telepon atau klinik.
Dari 257 pasien dalam kelompok antibiotik, 15 (5,8%; 95% CI, 3,3% -9,4%) menjalani operasi
usus buntu selama rawat inap awal. Dari 15 pasien ini, 7 (2,7%; 95% CI, 1,1% -5,5%) memiliki appendisitis
akut dengan komplikasi pada operasi dan 8 (3,1%; 95% CI, 1,4% -6,0%) memiliki appendisitis tanpa
komplikasi. Dari 7 pasien dengan appendisitis akut dengan komplikasi, ada 5 dengan appendisitis perforasi.
Dari 5 pasien ini, 1 memiliki usus buntu yang tidak terlihat pada CTscan, 2 disajikan dengan gangren parah
pada appendix yang meradang, dan 1 menjalani hemicolectomy berdasarkan dugaan intraoperatif. untuk
tumor dengan limfadenopati. Namun, histopatologi dari spesimen yang direseksi hanya mengungkapkan
apendisitis perforasi. Selama masa tindak lanjut 1 tahun, 55 pasien dalam kelompok antibiotik dimasukkan
ke rumah sakit dengan kecurigaan klinis apendisitis akut dan menjalani operasi usus buntu; 5 dari 55
memiliki apendiks normal ketika apendiks reseksi dinilai dengan pemeriksaan histopatologis. Ada 50
pasien rawat jalan yang mengalami appendicitis berulang dengan pembedahan yang dijumpai dan pada
pemeriksaan histopatologis dari apendiks yang telah dipilih.
Dari 70 pasien yang diacak untuk menjalani perawatan antibiotik yang kemudian menjalani operasi
usus, 58 (82,9%; 95% CI, 72,0% -90,8%) memiliki appendisitis akut tanpa komplikasi dan 7 (10,0%; 95%
CI, 4,1% -19,5%) memiliki komplikasi appendicitis akut yang tinggi. % -15,9%) dari 70 pasien dalam
kelompok antibiotik yang menjalani operasi usus buntu dengan dalam 1 tahun setelah follow-up tidak
secara aktual meminta appendiktomi karena mereka menemukan lampiran normal. Meskipun memiliki
appendisitis berulang dan operasi yang tertunda, tingkat komplikasi bedah untuk 57 pasien dalam kelompok
antibiotik yang secara rutin di bawah prosedur operasi adalah 7,0% (95% CI, 2,0% -17,0%; 4 pasien dengan
komplikasi), yang lebih rendah daripada tingkat 20,5% (95) % CI, 15,3% 26,4%; 45 pasien dengan
komplikasi) untuk 220 pasien yang menjalani operasi usus buntu pada kelompok bedah. Terdapat ada
perbedaan antara kelompok 13,4% (95% CI, 4,9% -21,9%) untuk komplikasi bedah (P = 0,02). Tidak ada
pasien dalam kelompok antibiotik yang mengalami abses abdominal, termasuk pasien yang baru saja
meninggal karena sudah menjalani operasi usus.
Hasil Sekunder
Tingkat kematian 30 hari pada kelompok bedah adalah 0,4%; 1 pasien dengan kardiomiopati
meninggal di rumah 5 hari setelah operasi. Ada 1 kematian pada kelompok antibiotik yang tidak terkait
dengan intervensi acak. Hasil sekunder dirangkum dalam Tabel3.
Tingkat komplikasi keseluruhan 2,8% (95% CI, 1,0% 6,0%) secara signifikan lebih rendah pada
kelompok antibiotik (6/ 216 pasien) daripada tingkat keseluruhan 20,5% (95% CI, 15,3% -26,4%) di
kelompok bedah (45/220 pasien). Ada perbedaan antara kelompok 17,7% (95% CI, 11,9% -23,4%) untuk
tingkat komplikasi keseluruhan (P <0,001).
Ada 24 infeksi situs bedah (1 organspace, 4 deep incisional, dan 19 superfisial). Empat dari 5 pasien
dalam kelompok bedah dengan infeksi yang lebih parah telah menunda penyembuhan sayatan dan 1 pasien
mengalami nyeri insisional persisten yang dicatat pada follow-up 2 bulan. Pada evaluasi 1 tahun, ada 2
pasien dalam kelompok bedah dengan hernia insisional dan 1 pasien ini memerlukan perbaikan hernia. Dua
puluh tiga pasien mengeluhkan kemungkinan masalah terkait adhesi yang termanifestasi sebagai kesulitan
dengan fungsi makan dan usus dan nyeri perut atau insisional mengganggu kehidupan sehari-hari seperti
yang dilaporkan oleh pasien dalam 1 tahun operasi.Satu pasien dalam operasi kelompok menjalani
adhesiolisis laparoskopi.Di luar analisis morbiditas keseluruhan, 16 pasien dalam kelompok bedah
melaporkan kekhawatiran tentang kosmesis yang buruk terkait dengan bekas luka insisional mereka pada
follow-up 1 tahun.
Lama rawat inap (rawat inap primer) secara statistik signifikan lebih pendek (P <.001) dalam
kelompok bedah (median, 3days; 25th and 75th persentil, masing-masing 2 hari dan 3 hari, masing-masing)
daripada kelompok yang diobati dengan antibiotik antibiotik (median, 3 hari; 2th dan 75th persentase, 3
hari dan 3 hari).
Empat pasien (1,5%) dalam kelompok bedah darurat ditemukan di rumah sakit; 3 di antara mereka
yang memiliki donor oksigen. Diameternya 0,1 mm (ujung apendiks), diameter 0,7 mm (ujung apendiks),
dan diameter 10 mm (pangkal apendiks). Pasien dengan tumor 10 mm kemudian menjalani mikolektomi
karena ukuran dan lokasi tumor. Satu pasien memiliki polip dengan fitur displasia tingkat rendah di
apendiks. Salah satu pasien dievaluasi untuk pendaftaran studi meskipun temuan intervensi awal abses pada
CT scan. Pasien ini tidak terdaftar dalam penelitian ini, menjalani operasi usus buntu dengan temuan
histologis adenokarsinoma usus buntu, dan kemudian menjalani hemikolektomi kanan.
Diskusi
Sesuai sepengetahuan kami, uji coba APPAC adalah multicenter, open-label, non-inferiority RCT
terbesar dari pengobatan antibiotik untuk appendisitis yang dilakukan hingga saat ini. Ketika tes ini
dirancang, kami berasumsi bahwa akan ada manfaat yang cukup dari menghindari operasi dan bahwa 24%
tingkat kegagalan dalam kelompok antibiotik akan dapat diterima. Sebaliknya, kami menemukan tingkat
kegagalan 27,3% (95% CI, 22,0% -33,2%) dan tidak dapat menetapkan noninferioritas pengobatan
antibiotik untuk appendisitis.
Meskipun kita baru saja menjalani terapi antibiotik dibandingkan dengan appendiktomi yang relatif
terhadap apendisitis, kami menemukan bahwa 186 dari 256 pasien dengan apendisitis akut tanpa komplikasi
(72,7%; 95% CI, 66,8% 78,0%) berhasil diobati dengan terapi antibiotik saja. Ini sebanding dengan hasil
dari uji coba acak sebelumnya dan merupakan studi prospektif berbasis populasi. Dalam penelitian kami,
70 dari 256 pasien yang diobati dengan antibiotik (27,3%) menjalani operasi usus buntu. Setelah
pengacakan, ahli bedah memberikan perawatan berdasarkan pengalaman klinis mereka dan bukan
berdasarkan protokol.
Karena 8 pasien dalam kelompok antibiotik yang menjalani operasi usus buntu tidak mengalami
appendisitis yang terkomplikasi, mereka mungkin telah berhasil diobati dengan antibiotik lagi sifat
appendisitis mereka tidak diketahui. Lima pasien dalam kelompok antibiotik menjalani operasi usus buntu
untuk dugaan appendisitis akut berulang berdasarkan pemeriksaan klinis tetapi tidak memiliki appendisitis.
Hasil daripasien-pasien ini mendasarkan hasil kami pada nol. Tidak ada pasien dalam kelompok antibiotik
yang mengalami infeksi serius akibat appendektomi yang tertunda, menunjukkan bahwa keputusan untuk
menunda appendektomi untuk appendisitis akut tanpa komplikasi dapat dibuat dengan kemungkinan kecil
komplikasi besar yang dihasilkan dari pembedahan yang tertunda.
Percobaan sebelumnya (Tabel 1) menunjukkan bahwa appendisitis akut mungkin berhasil diobati
dengan antibiotik telah dibatasi oleh keterbatasan desain studi seperti ketergantungan pada diagnosis klinis
appendisitis akut, jenis dan lamanya pengobatan antibiotik, penentuan titik akhir primer yang tidak jelas,
dan sangat pemilihan pasien restriktif. Dari pasien RCT menilai pengobatan antibiotik untuk appendisitis,
hanya Vonsetal9 yang menggunakan konfirmasi CTimaging untuk mengidentifikasi pasien dengan
appendisitis akut sebelum pengacakan. Dalam uji coba lain, appendisitis didiagnosis dengan pemeriksaan
klinis dengan konfirmasi tinggi oleh radiologi. Karena risiko tinggi yang terlalu tinggi karena terlalu banyak
risiko karena terlalu banyak risiko akibat terlalu banyak risiko karena terlalu banyak risiko karena terlalu
tinggi untuk mengambil risiko. tingkat tanpa menghasilkan peningkatan kasus apendisitis perforasi.
Penggunaan CT pada pasien dengan dugaan appendicitis dapat meningkatkan operasi dengan mengurangi
operasi yang tidak perlu, menghasilkan penggunaan sumber daya rumah sakit yang lebih efisien.
mendaftarkan pasien ke dalam percobaan yang memiliki diagnosis appendisitis akut tanpa komplikasi yang
dikonfirmasi oleh CTscan.
Kami mengeluarkan pasien dari pendaftaran jika mereka memasukkan appendicolith yang
diidentifikasi pada CT scan, sedangkan Vonsetal9 tidak. Pemindaian appendicolith tradisional memprediksi
manajemen nonoperatif yang gagal untuk appendicitis dan pengembangan appendicitis akut dengan
komplikasi. kelompok, usus buntu dikaitkan dengan kegagalan pengobatan antibiotik. Jika Vons et al9
mengecualikan pasien dengan appendicoliths, tidak ada perbedaan yang signifikan dalam peritonitis
posttreatment akan ditemukan antara kelompok antibiotik dan appendectomy.
Pembatasan terapi antibiotik untuk mengobati appendisitis adalah pemilihan antibiotic yang tepat.
Untuk berhasil, antibiotik harus memberikan cakupan spektrum luas untuk semua patogen yang mungkin
menyebabkan appendicitis. Antibiotik ini tidak optimal karena memberikan cakupan terbatas untuk
Escherichia coli, patogen utama dalam saluran pencernaan. Untuk menghindari batasan ini, kami
menggunakan statistik kami karena itu memberikan cakupan spektrum luas dan hanya memerlukan dosis
tunggal harian. Ertepenem secara efektif mengobati infeksi intraabdominal yang serius. Masalah potensial
dengan penggunaan antibiotik spektrum luas seperti ertapenem adalah risiko untuk berkembangnya
resistensi antibiotik. Kesuburan masa depan dari pengobatan antibiotik semaksimal mungkin akan terbukti
efektif ketika menggunakan antibiotik dengan menggunakan spekrum dengan bakteri yang dibatasi oleh
bakteri. Rata-rata lama tinggal di rumah sakit adalah lebih lama di kelompok antibiotik; Namun, itu telah
ditentukan dalam protokol untuk pemantauan pasien dalam kelompok antibiotik untuk memastikan
keselamatan pasien dalam persidangan.
Karena tidak ada pasien yang awalnya komplikasi besar, panjangnya rumah sakit.tetap terkait
dengan antibiotictherapy mungkin dapat dipersingkat dalam praktiknya. Salah satu kelemahan dari
antibiotictreatment untuk appendisitis akut adalah kemungkinan bias karena menyelesaikan appendicitis
secara spontan. RCT double-blind yang dikendalikan dengan plasebo diperlukan untuk membedakan efek-
efek ini. Penelitian ini memiliki beberapa keterbatasan penting. Karena usus buntu dianggap sebagai
pengobatan standar untuk appendisitis, kami mengalami kesulitan mendaftarkan pasien ke dalam studi.
Penyebab ini lebih buruk mengevaluasi sampel yang diperlukan untuk studi, berpotensi
underpowering penelitian dan menghasilkan hasil yang tidak pasti. Meskipun kami mengalami kesulitan
dalam mendapatkan pasien untuk mendaftar dalam studi, populasi populasi yang secara bebas diresepkan
yang tidak berpartisipasi yang menjalani operasi usus buntu selama menjalani operasi di rumah sakit yang
diteliti. Keterbatasan lain adalah bahwa sebagian besar appendectomi menggunakan pendekatan operasi
terbuka.
Appendectomy terbuka dipilih sebagai intervensi operatif protokol berdasarkan kedua (1)
standardisasi prosedur mengenai kelompok besar ahli bedah yang paling akrab dengan teknik terbuka dan
(2) generalisasi global dari hasil studi karena biaya untuklaparoskopi mikroskopis danpengalaman
bedahatau dapatdiberikandi seluruh dunia. Namun, laparoskopi usus buntu umumnya dilakukan dan
dikaitkan dengan tanpa rasa sakit, lebih pendek di rumah sakit, lebih cepat kembali ke normalitas infeksi,
dan lebih sedikit luka infeksi. Apendisitis dapat timbul dengan berbagai cara. Hal ini dapat menimbulkan
komplikasi akut appendicitis dan menurunkan tingkat pasien dalam studi ini. Appitisitis dapat disertai
dengan penyakit dengan komplikasi seperti perforasi, abses intraabdominal, atau dengan appendicoliths.
Konsekuensinya, perawatan apendisitis akut harus disesuaikan secara individual berdasarkan pada bentuk
penyakit mana yang hadir.
Komplikasi apendisitis yang paling parah adalah peritonitis difus dari apendisitis apendforitis dan
abses abdomen yang perforasi. hanya apendisitis yang terkomplikasi akut yang didokumentasikan oleh CT
notasurgical emergency, tetapi penundaan perawatan inhalasi ketika dilakukan pemberian antibiotik oral
sebagai akibat dari beberapa konsekuensi. Jangan mencoba mengidentifikasi faktor-faktor yang
meramalkan apendisitis rumit dengan menganalisis pasien dalam kelompok antibiotik yang sedang
menjalani presentasi dengan rumitapendicitispenyakit rawat inapdalam rawat inap awal.Ada hanya 7 pasien
di dalam kelompok antibiotik khusus yang membahas identifikasi faktor prediktif untuk appendisitis akut
dengan komplikasi.
Ada 4 pasien dengan tumor (1,5%) dalam penelitian kami dan persentase ini tidak sesuai dengan
studi appendektomi histopatologi centlarge besar.32 Efek klinis dari tumor insidental usus buntu tidak jelas
karena riwayat alami lesi ini. tidak diketahui.Namun, penggunaan CTimaging untuk mendiagnosis usus
buntu akut juga dapat meningkatkan deteksi apendiksum tersebut. Fitur lain dari penelitian kami adalah
tingkat operasi usus buntu negatif yang rendah mampu melakukan CTimaging.
Penggunaan CT juga memungkinkan kami untuk mengidentifikasi appendisitis akut tanpa
komplikasi yang berhasil diobati dengan antibiotik saja pada sebagian besar pasien yang terdaftar dalam
penelitian kami. Pencitraan tomografi terkomputasi dapat menghasilkan peningkatan perawatan pasien dan
penghematan biaya.26,33,34 Kekhawatiran terkait pajanan radiasi mungkin diminimalkan dengan
menggunakan CT dosis rendah untuk mendiagnosis apendisitis akut.22 Pengobatan antibiotik pasien
dengan apendisitis akut tanpa komplikasi tidak terbukti lebih rendah dibandingkan dengan apendisitis untuk
apendisitis tanpa komplikasi dalam tahun pertama pengamatan setelah presentasi awal apendisitis. Namun
demikian, terutama ( 73%) pasien dengan komplikasi appendisitis akut berhasil diobati dengan antibiotik.
Tak satu pun dari pasien yang diobati pada awalnya dengan antibiotik dan kemudian dengan operasi usus
buntu memiliki komplikasi besar.
 Hasil penelitian menunjukkan bahwa pasien dengan bukti CT-scan appndisitis akut tanpa komlikasi
harus dapat membuat keputusan antara pengobatan antibiotik dan apendektomi. Studi masa depan harus
fokus baik pada identifikasi lebih awal untuk pasien dengan appendicitis akut terkomplikasi yang
membutuhkan pembedahan dan mengevaluasi secara prospektif penggunaan optimal terapi antibiotik untuk
kasus appendisitis akut tanpa komplikasi.
Kesimpulan
Di antara pasien dengan bukti dari hasil CT yang dinyatakan apendisitis akut tanpa komplikasi,
pengobatan antibiotik tidak spesifik memiliki kriteria yang ditentukan untuk noninferiority dibandingkan
dengan apendektomi. Sebagian besar diambil secara acak pada pasien kelompok pengobatan antibiotik
dengan apendisitis akut tanpa komplikasi tidak memerlukan tindakan appendiktomi ketika difollow up
selama 1 tahun, dan mereka yang dilakukan appendiktomi tidak mengalami komplikasi yang signifikan.