CASE BASED DISCUSSION

SEORANG BAYI LAKI-LAKI USIA 11 BULAN DENGAN DIARE AKUT

DEHIDRASI RINGAN SEDANG, INFEKSI SALURAN PERNAPASAN
ATAS, DAN GIZI BAIK
Diajukan Guna Melengkapi Tugas Kepaniteraan Klinik
Bagian Ilmu Kesehatan Anak
Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Demak

Disusun Oleh:
Alya’ Noer Heryana
30101507369

Pembimbing:
dr. Budi Nur Cahyani, Sp.A

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2020
 HALAMAN PENGESAHAN

Nama : Alya’ Noer Heryana

NIM : 30101507369
Fakultas : Kedokteran
Universitas : Universitas Islam Sultan Agung ( UNISSULA )
Tingkat : Program Pendidikan Profesi Dokter
Bagian : Ilmu Kesehatan Anak
Judul : Seorang Bayi Laki-Laki Usia 11 Bulan Dengan Diare Akut Dehidrasi
Ringan Sedang, Infeksi Saluran Pernapasan Atas, Dan Gizi Baik

Demak, 3 Agustus 2020

Mengetahui dan Menyetujui
Pembimbing Kepaniteraan Klinik
Bagian Ilmu Kesehatan Anak RSUD Sunan Kalijaga Kab. Demak

Pembimbing,

dr. Budi Nur Cahyani, Sp.A

 STATUS PASIEN

A. IDENTITAS
1. IDENTITAS PASIEN
a. Nama : An. K
b. Tanggal lahir : 31 Agustus 2019
c. Umur : 11 bulan
d. Jenis Kelamin : Laki-laki
e. Agama : Islam
f. Alamat : Demak
g. Tanggal dan Jam Masuk : 29 Juli 2020, 14.00 WIB
h. Ruang : Dahlia
i. No. RM : KLJG0120024XXXX
j. No. Reg : RG012xxxxx
k. Status Pasien : BPJS

2. IDENTITAS ORANG TUA

i. Ayah
a. Nama : Tn. A
b. Umur : 35 tahun
c. Agama : Islam
d. Pekerjaan : Swasta
ii. Ibu
a. Nama : Ny. I
b. Umur : 26 tahun
c. Agama : Islam
d. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

B. ANAMNESIS
Dilakukan secara alloanamnesis dengan ibu pasien pada tanggal 30 Juli 2020
jam 07.00 WIB yang dilakukan di ruang Dahlia RSUD Sunan Kalijaga Demak serta
didukung catatan medik.
1. Keluhan utama : Diare
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Seorang bayi laki-laki usia 11 bulan dibawa oleh orangtuanya ke IGD RSUD
Sunan Kalijaga Demak pada tanggal 29 Juli 2020 dengan keluhan diare.
1 minggu SMRS, pasien mengalami batuk mendadak dan terus menerus. Batuk
tidak ngekel, tidak sesak dan tidak disertai pilek. Keluhan disertai dengan demam
terus menerus dan tidak disertai kejang. Pasien belum berobat dan belum
mengonsumsi obat penurun panas.
Orangtua pasien mengaku 4 hari SMRS, pasien BAB cair ± 7x per hari. Tinja
terdapat ampas, berwarna kuning, berlendir dan bau tidak sedap. BAB cair tidak
disertai muntah dan tidak ada darah. Pasien lemas dan mengalami penurunan nafsu
makan. BAK normal dan anak sering kehausan. Karena keluhan tersebut pasien
dibawa oleh orangtuanya ke IGD RSUD Sunan Kalijaga Demak.
Riwayat kehamilan ibu pasien teratur memeriksakan kehamilannya ke bidan,
tidak ada keluhan yang berarti selama kehamilannya. Bayi lahir cukup bulan, lahir
spontan, langsung menangis, berat badan lahir 2800 gram. Ibu pasien memberikan
ASI eksklusif selama 6 bulan, riwayat imunisasi lengkap sesuai dengan usianya
tanpa bukti KMS.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan penyakit sekarang
disangkal.
- Riwayat alergi obat dan makanan (-)
- Riwayat batuk pilek (+)
4. Riwayat Penyakit Keluarga
 Riwayat batu pilek : (-)
 Riwayat BAB cair : (-)
 Merokok : (-)
5. Riwayat Sosial dan Ekonomi
Pasien merupakan anak pertama yang tinggal bersama ayah dan ibu. Ayah sebagai
swasta dan ibu sebagai ibu rumah tangga. Pengobatan ditanggung oleh BPJS.
Kesan : sosial dan ekonomi cukup.
6. Riwayat Pemeliharaan Prenatal
 Saat hamil, ibu rutin memeriksakan kandungannya ke bidan. Ibu pasien
memeriksakan kandungannya ke bidan saat trimester I 3x, trimester II 3x, dan
trimester III 3x. Nafsu makan ibu cukup baik, makan dengan nasi, lauk pauk cukup.
Lemas (-), pucat (-). Riwayat anemia saat kehamilan disangkal, riwayat
preeklamsia dan eklamsia disangkal.
Kehamilan ibu pergerakan janin aktif. Riwayat perdarahan jalan lahir dan
trauma saat hamil disangkal. Riwayat minum obat tanpa resep dokter ataupun
minum jamu disangkal.
Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baik.
7. Riwayat Persalinan
Pasien merupakan anak laki-laki lahir spontan dari ibu G3P1A1 H 36 minggu di
bidan, langsung menangis, berat badan lahir 2800 gram, panjang badan 47 cm,
lingkar kepala dan lingkar dada lupa, tidak ada kelainan bawaan.
Kesan : neonatus aterm, lahir spontan pervaginam, vigorous baby.
8. Riwayat Pemeliharaan Postnatal
Pemeliharaan postnatal dilakukan di bidan, pagi melahirkan, sore langsung
pulang.
Kesan : riwayat pemeliharaan postnatal baik.
9. Riwayat Imunisasi
Ibu selalu mengantar anak untuk imunisasi sesuai jadwal. Imunisasi yang
dilakukan sesuai saran petugas kesehatan (dokter dan bidan). Ibu tidak
menunjukkan bukti KMS.
Kesan : Imunisasi lengkap sesuai usia tanpa bukti KMS.
10. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak
Pertumbuhan :
- Berat badan lahir : 2800 gram
- Berat badan lahir sekarang : 9,6 kg
- Panjang badan lahir : 47 cm
- Panjang badan sekarang : 73 cm
Perkembangan :
 Mengangkat kepala : 2 bulan
 Memiringkan badan : 3 bulan
 Tengkurap dan mempertahankan posisi kepala : 4 bulan
  Duduk : 6 bulan
 Berdiri dengan pegangan : 10 bulan
Kesan : pertumbuhan dan perkembangan sesuai usia
11. Riwayat Makan dan Minum Bayi
ASI diberikan sejak lahir hingga usia 6 bulan. ASI diberikan setiap 1-2 jam sekali.
Mulai usia 6 bulan pasien mulai diberikan bubur bayi 2-3x per hari.
Kesan : riwayat makan dan minum baik

C. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 30 Juli 2020 jam 07.00 WIB di ruang Dahlia
Status Present
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 11 bulan
Berat badan : 9,6 kg
Panjang badan : 73 cm
Lingkar kepala : 44 cm

o Keadaan umum : Sakit sedang, lemah, tanda dehidrasi (+)

o Kesadaran : Komposmentis
o Tanda Vital
Nadi : 120 x/menit, irama regular, tegangan kuat
Suhu : 37,8ºC
Pernapasan : 26 x/menit
o Status gizi
Weight for age = usia 11 bulan, BB 9,6 kg
Kesan = Gizi baik

Length for Age : usia 11 bulan, PB 73 cm

Kesan : Normal

Weight for Length : BB 9,6 kg, PB 73 cm

Kesan : Normal
 Head Circumference for Age : usia 11 bulan, LK 44 cm
Kesan : Mesocephal

o Status Internus
Keadaan umum
Composmentis, lemah, tanda dehidrasi (+)
Kepala
Mesocephal, rambut hitam, tidak mudah dicabut, UUB cekung (-).

Mata
Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cowong (-/-).

Telinga
Jumlah 2, normotia (+/+), simetris kanan dan kiri, sekret (-/-).

Hidung
Bentuk normal, pernafasan hidung (+), nafas cuping hidung (-), sekret (-/-)

Mulut
Simetris, bibir kering (-), sianosis (-), pucat (-).
Leher
Simetris, pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran KGB (-)
Thorax
Simetris, retraksi suprasternal (-), retraksi intercostal (-), retraksi subcostal (-)
 Pulmo
 Inspeksi : Hemithoraks dextra et sinistra simetris dalam keadaan statis
maupun dinamis, retraksi suprasternal (-), retraksi intercosta
dan retraksi subcosta (-).
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada hemithorax dextra et sinistra, stem
fremitus (hantaran getaran kedua hemithorax sama).
Perkusi : sonor di kedua hemithorax.
Auskultasi : Suara dasar : bronkovesikuler (+), Suara tambahan : wheezing
(-/-), ronkhi (+/+)
 Cor
Inspeksi : Pulsasi iktus cordis tak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V
Perkusi :
 Batas kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra.
 Batas kiri jantung : ICS V linea midclavicula sinistra.
 Batas atas jantung : ICS II linea sternalis sinistra.
 Pinggang jantung : ICS III linea parasternal sinistra.
Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Cembung, pernafasan thoraco-adominal (+), hernia (-)
Auskultasi : Bising usus (+) 4 x/menit
Perkusi : Timpani
Palpasi : Supel, turgor kembali cepat, massa (-), hepar dan lien tidak
teraba.
Genitalia
Phimosis (-)
Ekstremitas
Pemeriksaan Superior Inferior
D. Akral Dingin
PEMERIKSAAN PENUNJANG -/- -/-
Capillary refill <2” <2”
Sianosis -/- -/-
Edema -/- -/-
Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu Tanggal 29 Juli 2020
Parameter Hasil Nilai normal
GDS 157 mg/dL 100-200 mg/dL
 Kesan : Normal
Pemeriksaan Darah Rutin tanggal 29 Juli 2020
Parameter Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 9,2 mg/dl 11 mg/dL
Hematokrit 23,9 % 33-42 %
Leukosit 10.700 /µL 6.000-17.500/µL
Trombosit 228.000 /µL 150.000-450.000/µL
Eritrosit 3.910.000/ µL 3.700.000-5.300.000/ µL
Neutrofil 62,5% 50-70%
Limfosit 25,9% 25-33%
Monosit 10,8% 3,7%
Eosinofil 0,1% 1-3%
Basofil 0,7% 0-0,75%
MCH 23,5 pg 27-31 pg
MCHC 38,5% 32-36%
MCV 61,1 fL 82-92 fL

Kesan : Anemia, penurunan hematokrit

Pemeriksaan Sero Imunologi Tanggal 29 Juli 2020

Parameter Hasil Nilai normal
IgG Typhidot Negatif Negatif
IgM Typhidot Negatif Negatif

Pemeriksaan Feses rutin tanggal 29 Juli 2020

Parameter Hasil
Warna Kuning muda
Konsistensi Lembek
Lendir Positif
Darah Negatif
Lemak Negatif
Leukosit Positif
Eritrosit Positif
Telur cacing Negatif
Amoeba Negatif
Bakteri Positif
 Pemeriksaan X Foto Thorax tanggal 29 Juli 2020

Interpretasi :
Trakhea di tengah
COR : ukuran, bentuk dan ukuran normal
PULMO : corakan vaskular meningkat pada perihiler kiri
Hilus tidak menebal
Diafragma kanan dan kiri normal
Sinus kostofrenikus tajam

Kesan :
Cor konfigurasi normal
Gambaran bronkhopneumonia

E. DAFTAR MASALAH
  Problem aktif
o Demam
o Batuk
o Gangguan BAB (BAB cair 7x dengan sedikit ampas, warna kekuningan)
 Problem pasif
o Kualitas nafsu makan menurun

F. DIAGNOSA KERJA
o Diagnosis utama
o Diagnosis komorbid
o Diagnosis komplikasi
o Diagnosis gizi
o Diagnosis sosial ekonomi
o Diagnosis Imunisasi
o Diagnosis Pertumbuhan
o Diagnosis Perkembangan
: Diare Akut Dehidrasi Ringan Sedang
: Infeksi Saluran Pernapasan Akut
:-
: Gizi baik, normoweight,normoheight
: Sosial baik, ekonomi cukup
: Imunisasi lengkap sesuai usia tanpa bukti KMS
: Pertumbuhan Normal
: Perkembangan sesuai usia

G. INITIAL PLAN
Assesment : Diare Akut Dehidrasi Ringan Sedang
Infeksi Saluran Pernapasan Akut
 IP Dx
o Subjektif : batuk (+), demam (+), diare (+), anak lemas (+), anak
kehausan (+)
o Objektif : darah rutin, feses rutin, pemeriksaan serologi typhoid,
pemeriksaan X-Foto Thorax.
 IP Tx
o Inf KN3B 12 tpm
o Inj. Ondancetron 3x1/4 A
o PO Paracetamol syr 3x1 cth
o PO zinc 1x20 mg
o PO L-bio 1x1 sachet
o Inj. Paracetamol 3x100 mg
 o PO Ambroxol syr 1x1/4 cth
 IP Mx
o Keadaan umum, keaktifan gerak, tanda dehidrasi
o Tanda-tanda vital (nadi, suhu, HR)
o Gangguan organ lebih lanjut :
 Neurologi : kejang
 GIT : BAB, distensi abdomen, BU
 Respirasi : gangguan napas
 Gizi : berat badan
 Nafsu makan dan minum
 IP Ex
o Memberitahukan pada keluarga pasien tentang penyakit diare
o Meyakinkan bahwa diare yang ditatalaksana baik umumnya mempunyai
prognosis baik
o Memotivasi orang tua untuk meminumkan obatnya dengan teratur
o Menjaga higienitas yang baik
o Tempat wadah susu, gelas, dan sendok harus selalu bersih
o Keluarga /ibu harus cuci tangan sebelum dan setelah memegang pasien
o Makanan dan minuman yang diberikan harus dari RS
o Menjaga cairan oral dan parenteral

H. PROGNOSIS
 Quo ad vitam : dubia ad bonam
 Quo ad fungtionam : dubia ad bonam
 Quo ad sanationam : dubia ad bonam