IDENTITAS

Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………

Usia : ……………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………
PEMERIKSAAN FISIK

Riwayat Penyakit Ada / Tidak ……………………………………………………..

Tinggi Badan cm
Berat Badan Kg
Golongan Darah A, B, AB, O Rhesus + / -
Tekanan Darah / mmHg
Nadi x / menit
Respirasi x / menit
o
Suhu C / afebris
Kepala Normal / Tidak Normal
Leher Normal / Tidak Normal
Visus Kanan : Kiri :
Buta Warna Ya / Tidak
Paru-Paru Normal / Tidak Normal
Jantung Normal / Tidak Normal
Abdomen Normal / Tidak Normal
Atas : Normal / Tidak Normal
Extremitas
Bawah: Normal / Tidak Normal

Kesimpulan : Pada saat kami periksa, yang bersangkutan dalam keadaan Sehat / Tidak Sehat
Surabaya,…………………………......20…..
Dokter yang memeriksa,

………………………………