STATUS PASIEN (POMR) OLEH DOKTER MUDA

URJ/URNA KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

RSUD SIDOARJO

IDENTITAS PASIEN

No. Register : 16491559 Pekerjaan : pelajar

Nama : Tn. A Agama : Islam

Umur : 17 th Suku : Jawa

Alamat : Sidoarjo Tgl. Pemeriksaan : 12-Mei-2017

DATA DASAR

 Anamnesis

Keluhan Utama : Muncul bintil bintil jerwat di wajah

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke poli kulit kelamin dengan

keluhan timbul bintil bintil sejak 1 tahun yang lalu. Awalnya timbul sedikit, pada
pipi kanan dan kiri kemudian muncul lagi di dagu hidung dan dahi. Bercak tersebut
tidak terasa gatal, tidak nyeri. Bila terkena matahari wajah memerah. Bintil bintil
tersebut semakin hari seperti berisi komedo. Sudah di obatkan di klinik kecantikan
tetapi tidak ada perubahan.

Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya, sudah di

obatkan ke klinik kecantikan metamorf.

Riwayat Penyakit Keluarga : Keluarga tidak ada yang sakit seperti ini.

Riwayat Sosial : Pasien masih pelajar.

 Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Kesan Umum : Cukup
Kesadaran : Compos mentis
Tanda-tanda Vital :
- Tekanan darah : 110/70
- Nadi : 81 X
- Respiratory rate : 18 X
- Suhu : 36 º C

Kepala dan Leher

- Rambut : rontok (-)

- Mata : anemis (-), konjungtivitis (-)
- Hidung : dypsneu (-)
- Mulut : hiperpigmentasi (-), cyanosis (-)
- Telinga : sekret (-)
- Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-)

Thorax

- Cor : S1S2 Tunggal Reguler

- Pulmo : rh -/-, wh -/-

Abdomen

- Inspeksi : flat, ascites (-)

- Auskultasi : bising usus (+) normal
- Perkusi : tympani (+)
- Palpasi : hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas

- Superior : akral hangat (+), edema (-)

- Inferior : akral hangat (+), edema (-)

Status Lokalis

Regio : facialis
 Efloresensi : Makula eritema batas tidak jelas, disertai dengan papul, terdapat

skuama halus, komedo tertutup dan terbuka (+) di regio facialis

DAFTAR MASALAH

Timbul bintil bintil jerawat pada wajah

RESUME

Pasien datang ke poli kulit kelamin dengan keluhan timbul bintil bintil sejak 1
tahun yang lalu. Awalnya timbul sedikit, pada pipi kanan dan kiri kemudian
muncul lagi di dagu hidung dan dahi. Bercak tersebut tidak terasa gatal, tidak
nyeri. Bila terkena matahari wajah memerah. Bintil bintil tersebut semakin hari
seperti berisi komedo.

Status Lokalis

Regio : facialis

Efloresensi : Makula eritema batas tidak jelas, disertai dengan papul, terdapat

skuama halus, komedo tertutup dan terbuka (+) di regio facialis, terdapat ± 26

komedo

DIAGNOSA

Acne vulgaris grade 2

DIAGNOSA BANDING

- Erupsi akneiformis
 - Folikulitis
- Dermatitis perioral

PLANNING

 Planning terapi
Klindamisin tab 150 mg 3x1
Asam retinoid cream 0.01% s.ue

 Planning monitoring
- Efek samping obat
- Keadaan pasien

 Planning edukasi
- Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit pasien
- Tidak memanipulasi bintil
- Lakukan perawatan kulit, jaga higienitas
- Pakai kosmetik yang sesuai kulit

Sidoarjo, 12 mei 2017

Mengetahui,

(dr.Dhita, Sp. KK)