Evaluasi Alvarado score pada nyeri abdomen akut

Hamid Kariman, M.D.,1 Majid Shojaee, M.D.,1 Anita Sabzghabaei, M.D.,1

Rosita

Khatamian,
Hatamabadi, M.D.1

M.D.,2

Hojjat

Derakhshanfar,

M.D.,1

Hamidreza

1Department of Emergency Medicine, Shahid Beheshti University of Medical

Sciences, Tehran, Iran;
2Department of Emergency Medicine, Birjand University of Medical Sciences,
Khorasan, Iran

ABSTRAK
Latar belakang : Alvarado score digunakan untuk menentukan kemungkinan
appendicitis berdasarkan tanda dan gejala klinis serta hasil laboratorium. Tujuan
pembelajaran untuk menentukan apakah alvarado score dapat digunakan untuk
membantu diagnosa akurat appendicitis.
Metode : evaluasi penggunaan Alvarado score pada 300 pasien yang datang atau
dirujuk ke Instalasi Gawat Darurat dengan nyeri abdomen akut.
Hasil : dari 300 pasien, 85.66% memiliki nilai 7 atau kurang dan 14.33% memiliki
alvarado score >7. Untuk pasien yang terkonfirmasi appendicitis, 25.7% memiliki
nilai 7 atau kurang dan 93% memiliki alvarado score >7. Alvarado score memiliki
sensitivitas yang rendah yaitu 37% dan spesificitas yang tinggi yaitu 95%.
Kesimpulan : penelitian yang kita dapatkan menunjukkan pasien dengan nyeri
abdomen dengan alvarado score >7 memiliki kemungkinan lebih besar appendicitis.
Sehingga, alvarado score dapat digunakan untuk memprediksi lebih baik apakah
pasien terdapat appendicitis. Alvarado score positif yakni >7 mengindikasikan
kemungkinan appendicitis dengan 93%. Dan alvarado score negatif yakni kurang atau
7 mengindikasikan kemugkinan 26% appendicitis. Dengan sistem skoring alvarado
baik untuk meninklusi tapi tidak adekuat untuk mengekslusi appendicitis.

PENDAHULUAN
Nyeri abdomen merupakan salah satu gejala klinis yang paling sering dikeluhkan
>10% di Instalasi gawat darurat. Angka rawat inap pasien >60 tahun berkisar antara
18% - 42%. Selain nyeri abdomen dengan penyebab yang tidak spesifik, appendicitis
merupakan penyebab tersering nyeri abdomen yang perlu tindakan pembedahan
darurat. Prevalensi appendicitis lebih tinggi pada pria dibandingkan wanita. Meskipun
pada hasil CT dan USG digunakan untuk diagnosa appendicits, angka diagnosis
positif palsu belum mengalami perbaikan. Meskipun demikian, pada wanita hamil
berusia 40-49 tahun, angka appendektomi yang sebenarnya tidak diperlukan lebih
tinggi dibandingkan pria. Appedektomi yang sebenarnya tidak diperlukan paling
tinggi pada wanita usia >80 tahun. Sehingga, untuk memperbaiki akurasi diagnosis
appendicitis, akan lebih baik ditambahkan alvarado score selain klinis dan hasil foto.
Banyak kondisi yang mungkin memiliki manifestasi klinis dengan appendicitis.
Penyebab tersering nyeri abdominal non spesifik antara lain sistitis akut, pankreatitis
akut, diverkulitis, kolitis ulseratif, peritonitis, obstruksi usus, trauma, hepatitis,
aneurisma diseksi aorta, kista ovarium dan kehamilan ektopik. Keputusan untuk
dilakukan pembedahan tergantung pada kombinasi riwayat penyakit, pemeriksaan
fisik, pencitraan dan hasil laboratorium, meskipun kesalahan diagnosis atau
keterlambatan diagnosis dan penatalaksanaan dapat terjadi dan menyebabkan hasil
yang berbeda. Sehingga, tujuan pembelajaran ini untuk menentukan apakah
penggunaan alvarado score dapat meningkatkan akurasi diagnosis appendicitis. Untuk
mendapatkan ini, kita mengevalusasi alvarado score pada 300 pasien di Instalasi
Gawat Darurat Imam Hossein dengan keluhan nyeri abdomen tidak spesifik. Terlebih,
populasi pasien yang kita rawat memiliki kelompok sosioekonomi dan budaya yang
bervariasi, sehingga pembelajaran ini dapat membantuk menentukan apakah sistem
skoring alvarado masih dapat dihitung validitas nilai prediksi positif dan negatif.
MATERI DAN METODE
Studi ini dilakukan pada tahun 2011 dengan analisa prospektif, observasional,
deskriptif dan cross-sectional. Awalnya, jumlah sampel pasien 80 dengan yang
diterima margin error 5% dengan confidence interval 95% dan respon distribusi 50%
untuk 20.000 populasi. Rumah sakit Imam Hossein merupakan rujukan tersier,
2

sehingga pasien yang dirujuk perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut atau
pembedahan komplek tertentu. Pasien sering dievaluasi saat awal masuk sehingga
alvarado score berubah seiring waktu dan kondisi. Jika appendicitis terdiagnosa,
appendektomi dilakukan dan jaringan appendiks diperiksa oleh patologi anatomi
untuk memastikan diagnosis. Pasien di follow up untuk 1 minggu diikuti lepas rawat
dan mengidentifikasi kemungkinan komplikasi atau perlu dilakukan operasi.
Pasien berusia lebih dari 16 tahun dengan nyeri perut karena penyebab ekstra
abdominal seperti pneumonia, miokard infark akut, intoksikasi obat, penyalahgunaan
alkohol dan obat, retardasi mental atau gangguan mental lainnya, trauma abdomen,
kehamilan dan kesulitan komunikasi verbal telah diekslusi dari penelitian (n = 80).
Sehingga, studi terakhir mendapatkan 300 pasien. Data statistik di evaluasi dengan
SPSS versi 13 untuk menkalkulasi rata-rata, standar deviasi dan frekuensi. Sistem
skoring alvarado dihitung sensitivitas dan spesifitas untuk menentukan validitasnya.
Semua hasil p-value <5% diangkat signifikan secara statistik. Pasien diberikan
penjelasan mengenai penelitian dan diperoleh persetujuan tindakan sebelum di
ikutsertakan dalam penelitian.
HASIL
Seperti yang tunjukkan dalam tabel 1, alvarado score ditentukan pada tiap pasien.
Secara rata-rata, subjek penelitian sekitar 39,97 tahun, 46,3% merupakan wanita, dan
65,3% telah menikah. Hanya 14,7% yang tamat perguruan tinggi. Secara keseluruhan
rata-rata alvarado score 4.23 dan frekuensi alvarado score di tunjukkan pada tabel 2.

Dari 300 pasien yang mengikuti penelitian, 36% di pastikan kasus appendicitis sesuai
hasil patologi. Total dari 194 pasien mengalami nyeri abdomen akibat penyebab lain.
Dari 106 yang dipastikan appendicitis, 62.26% memiliki alvarado score 7 dan hanya
1.54% pasien memiliki alvarado score > 7. (Tabel 3)

Terdapat 3 kasus yang mendapat diagnosa awal nyeri abdomen akibat penyebab selain
appendicitis, alvarado score mereka > 7. Selama follow-up, 2 dari 3 pasien tersebut
berkembang appendicitis dan dilakukan appendektomi. Dari 257 pasien yang
memiliki alvarado score 7, 25.7% dari mereka terkonfirmasi appendicitis dan 74.3%
dari pasien nyeri abdomen akibat penyebab lainnya (tabel 4 dan 5). Untuk 161 pasien
pria, 15 dari mereka memiliki alvarado score > 7, dan untuk 139 pasien wanita, 28
memiliki alvarado score > 7 (p<0.0076). Terdapat perbedaan yang signifikan skoring
alvarado antara pria dan wanita (Tabel 6). Rata-rata alvarado score pasien dengan

appendicitis lebih tinggi dengan pasien tanpa appendicitis (p<0.0001). Juga relasi ini
ditemukan antara pria dan wanita (Tabel 7).

Secara keseluruhan, 25.7% dari pasien yang memiliki alvarado score 7 atau kurang
terkonfirmasi kasus appendicitis, dan 93% pasien dengan alvarado score >7 memiliki
appendicitis (p<0.0001) (Tabel 3).
DISKUSI
Pada penelitian ini, terdapat perbedaan signifikan dalam jumlah pasien yang
terkonfirmasi appendicitis jika alvarado score >7 (p<0.0001). Hanya 3 pasien dengan
alvarado score >7 yang awalnya tidak didiagnosa appendicitis, namun seminggu
setelah lepas rawat, 2 dari 3 pasien tersebut didapatkan appendicitis. Penelitian yang
dilakukan di Universitas Abad Medical tahun 2007, pasien didiagnosa nyeri abdomen
dan mendapatkan appendektomi sesuai alvarado score, kelompok pertama memiliki
skor 7 dan kelompok kedua memiliki skor <7. Mereka mendapatkan berapapun
alvarado score, 53.54% memiliki kasus terkonfirmasi appendicitis pada kelompok
pertama dan 38.96% memiliki appendicitis pada kelompok kedua berdasarkan laporan
patologi.

Penelitian lainnya dilakukan dipakistan tahun 2003, 100 pasien dicurigai appendicitis
dikategorikan menjadi 3 kelompok: kelompok pertama memiliki alvarado score 7
dan dilakukan appendektomi, kelompok kedua memiliki alvarado score berkisar
antara 5-6 dan di rawat inap untuk diobservasi, kelompok ketiga memiliki alvarado
score 4 dan dipulangkan. Beberapa pasien mengalami kenaikkan alvarado score 7
pada kelompok kedua (awalnya alvarado score 7) dan mendapatkan appendektomi
dan pemeriksaan histologi terkonfirmasi appendicitis. Pada 60 pasien yang dilakukan
appendektomi, 54 terkonfirmasi kasus appendicitis sesuai temuan jaringan di patologi.
Dari 15,6% pasien yang dilakukan appendektomi yang tidak diperlukan, 7.8%
mengalami perforaasi appendiks. Secara keseluruhan, sistem skoring alvaradi
ditemukan nilai prediksi positif 84.35%.
Tahun 1996, penelitian dilakukan di England dan dilakukan analisa prospektif pada
pasien wanita usia lanjut yang menerima laparaskopik appendektomi elektif. Alvarado

score yang dimodifikasi juga digunakan untuk menentukan pasien dengan suspek
appendicitis. Secara keseluruhan, 84 pasien tergolong kelompok kasus dan 97 pasien
dengan kelompok kontrol. Tergantung kelompok yang ditentukan, mereka di tangani
dengan kelompok medis yang berbeda dan alvarado score yang dimodifikasi dan
adanya leukositosis menentukan semua subjek. Pasien dengan leukositosis yang
bergeser ke kiri dikeluarkan dari penelitian. Kelompok eksperimental dibagi menjadi
3 kelompok tergantung alvarado score yang dimodifikasi: 0-3, 4-6 dan 7-9. Pada
kelompok eksperimental, hanya 5% dari pasien menerima appendektomi yang tidak
diperlikan dibandingkan 18% pada kelompok kontrol. Terlebih, 10% wanita dewasa
ditemukan tidak appendicitis berdasarkan pemeriksaan laparaskopik. Secara
keseluruhan, hasil tersebut menunjukkan alvarado score yang dimodifikasi memiliki
nilai prediktif yang bagus, sesuai dengan hasil yang kita temukan.
Penelitan prospektif lain di india selatan dilakukan dari 2004 2005, 231 pasien
dengan lokasi nyeri di fossa iliaka kanan dievaluasi. Pasien dikategorikan menjadi 2
kelompok berdasarkan alvarado scorenya: kelompok pertama memiliki skor 7
(n=118) dan kelompok kedua memiliki skor 6 (n=113). Dari 103 pasien pada
kelompok pertama yang menjalani pembedahan, 101 ditemukan memiliki appendicitis
akut. Meskipun, pada kelompok kedua, 29 pasien yang menjalani appendektomi, 6
pasien terkonfirmasi kasus appendicitis berdasarkan temuan histologik. Dari hasil
USG, 110 kasus appendicitis yang didiagnosa, 107 terkonfirmasi. Temuan tersebut
mengindikasikan 3 pasien terdiagnosa dengan false positive. Menurut penelitian ini,
ditemukan sistem skoring alvarado memiliki sensitivitas 88,8%, dimana lebih tinggi
dari yang kita temukan, dan spesifitasnya 75%, dimana lebih rendah dari penelitian
yang kita temukan.
Penelitan oleh Sanabria dan teman-teman tahun 2007 di Columbia, ditemukan
appendektomi yang tidak diperlukan dilakukan 16,9% pada pria dan 31,4% pada
wanita. Pada pria, gejala klinis lebih indikatif diagnosis untuk appendicitis dari hasil
laboratorium, tetapi tidak ditemukan perbedaan pada wanita. Pada penelitian kita, kita
tidak mengobservasi perbedaan antara pria dan wanita. Penelitian oleh Hozic et al,
ditemukan gejala klinis merupakan temuan paling kritis untuk diagnosa appendicitis,
tetapi alvarado score masih didemonstrasikan kegunaannya untuk diagnosa
appendicitis. Pada penelitian prospektif yang dilakukan di Unit gawat darurat bedah di
7

rumah sakit Baghdad, Iraq, sistem skoring alvarado digunakan untuk membantuk
diagnosa pasien suspek appendicitis akut (n=100). Pada pasien dengan alvarado score
yang dimodifikasi <7, 53.9% merupakan wanita, 46.1% merupakan pria.
Dibandingkan hasil yang kita dapatkan, pasien dengan alvarado score > 7, presentasi
wanita lebih rendah, dimana alvarado score < 7, presentasi wanita lebih tinggi (Tabel
6). Untuk alvarado score > 7, rata-rata alvarado score untuk wanita dan pria tidak
signifikan berbeda (Tabel 7). Penelitian tersebut mirip dengan P.D. Gurav et al di
rumah sakit Pemerintah Sangli, India.
Kesimpulan, hasil penelitian kita menunjukkan sistem skoring Alvarado dapat
digunakan pada pasien dengan nyeri abdomen akut, dan dapat efektif memprediksi
appendicitis. Skor positif (alavardo score > 7) mengindikasikan kemungkinan 93%
appendicitis, dimana skor negatif (alvarado score 7) mengindikasikan kemungkinan
26% appendicitis. Secara keseluruhan, sistem skoring Alvarado merupakan test yang
baik untuk rule-in tapi tidak adekuat untuk rule-out.
DAFTAR PUSTAKA
1. Marx JA. Rosens emergency medicine: concepts and clinical practice. In:
Hockberger RS, et al. 7th ed., Philadelphia: Mosby-Elsevier; 2010.2.
2. Tintinalli JE. Tintinallis emergency medicine: a comprehensive study guide.
7th ed. Stapczynski JS, et al. McGraw-Hill; 2009.3.
3. Brunicardi F. Schwartzs principles of surgery. 9th ed., Andersen D, et al.
McGraw-Hill; 2009.4.
4. Ahmad A, Vohra L, Lehri A. Diagnostic accuracy of Alvarado score in the
diagnosis of acute appendicitis. Pak J Med Sci 2009;25:118-21.5.
5. Khan I, ur Rehman A. Application of alvarado scoring system in diagnosis of
acute appendicitis. J Ayub Med Coll Abbottabad 2005;17:41-4.6.
6. Lamparelli MJ, Hoque HM, Pogson CJ, Ball AB. A prospective evalua- tion of
the combined use of the modified Alvarado score with selective laparoscopy in
adult females in the management of suspected appendicitis.
7. Ann R Coll Surg Engl 2000;82:192-5.7. Baidya N, Rodrigues G, Rao A, Khan
S. Evaluation of Alvarado score in acute appendicitis: a prospective study. The
Internet

Journal

of

Surgery

2007;9:1.

Available

at:

http://ispub.com/IJS/9/1/10672.8.
8. Sanabria A, Domnguez LC, Bermdez C, Serna A. Evaluation of diag- nostic
scales for appendicitis in patients with lower abdominal pain. Biomedica

2007;27:419-28.9.
9. Horzic M, Salamon A, Kopljar M, Skupnjak M, Cupurdija K, Vanjak D.
Analysis of scores in diagnosis of acute appendicitis in women. Coll Antropol
2005;29:133-8.10.
10. Thabit MF, Al An sari HM, Kamoona BR. Evaluation of modified Alvarado
score in the diagnosis of acute appendicitis at Baghdad Teaching Hospital. The
Iraqi Postgraduate Medical Journal 2012:11:675-83.11.
11. P.D.Gurav,N.N.Hombalkar,PriyaDhandore,Mohd.Hamid.Evalua- tion of Right
Iliac Fossa Pain with Reference to Alvarado Score - Can We Prevent
Unnecessary Appendicectomies. JKIMSU 2013:2:24-9.