DISFUNGSI SISTEM HEPATO-BILIER

PADA BAYI & ANAK

Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran

Universitas Tarumanagara
2011

Sistem Hepato-bilier

Hepatobilier

Fungsi sistem hepato-bilier:

1. Kontrol kadar glukosa, lipid dan protein
- metabolisme karbohidrat
- metabolisme protein
- metabolisme lipid
2. Biotransformasi
- detoksikasi toksin
- ekskresi obat
3. Sekresi
- produksi garam empedu
- ekskresi garam empedu

Hepatobilier

Fungsi sistem hepato-bilier:

4. Fungsi hematogenik
- pengaturan faktor pembekuan darah.
5. Fungsi imunologik
- pengaturan mengatasi infeksi / inflamasi
6. Fungsi pengaturan endokrin
- mengatur hormon tiroid
7.

Fungsi penyimpanan Fe dan vitamin

Hepatobilier

Disfungsi Sistem Hepatobiler

Disfungsi metabolisme karbohidrat (hipoglikemia)
Disfungsi metabolisme protein (hipoproteinemia)
Disfungsi metabolisme Lipid (hiperkolesterolemia)
Disfungsi biotransformasi (gray syndrome)
Disfungsi sekresi (kolestasis)
Disfungsi hematologik (gangguan sistem koagulasi)
Disfungsi imunologik (gangguan transport imunologi)
Disfungsi imunologik (gangguan katabolisme tiroid))

Hepatobilier

Manifestasi Patologis

1. Inflamasi dan / atau nekrosis

2. Kolestasis
3. Sirosis
4. Tumor

Mekanisme- INFLAMASI dan/atau NEKROSIS

Infeksi virus

Obat-obatan
atau toksin

Hipoksia

Gangguan
imunologis

Inflamasi dan nekrosis sel hepar

Repair
(sembuh)

Cidera berkelanjutan
(kronis)

Kerusakan
masif

Mekanisme- INFLAMASI dan/atau NEKROSIS

Pasca hepatitis:
- Hepatitis akut
- Hepatitis kronis

Kelanjutan dari
obstruksi bilier kronik
(sirosis bilier)
Pasca nekrotik:
- cidera toksik

SIROSIS

Hepatobilier

Disfungsi sistem hepatobilier dihubungkan

dengan usia

Infeksi CMV
Atresia bilier
Fibrosis hepar kongenital
Kista hepar

janin

Neonatus

Balita

Anak

Remaja

Hepatobilier

Disfungsi sistem hepatobilier dihubungkan

dengan usia
Neonatal hiperbilirubinemia
Neonatal hepatitis
Atresia biliaris
Hepatitis B

janin

Neonatus

Balita

Anak

Remaja

Hepatobilier

Disfungsi sistem hepatobilier dihubungkan

dengan usia

Hepatitis Virus
Hepatitis obat
Sepsis

janin

Neonatus

Balita

Anak

Remaja

Hepatobilier

Disfungsi sistem hepatobilier dihubungkan dengan

usia

Hepatitis Virus
Hepatitis obat
Sirosis hepatis

janin

Neonatus

Balita

Anak

Remaja

Hepatobilier

Manifestasi Klinis

Hepatomegali
Jaundice / ikterus
Pruritus
Spider Angiomas
Palmar erythema
Xantoma

Hipertensi Portal
Perdarahan varises
Asites
Ensefalopati
Abnormalitas Endokrin
Disfungsi renal
Disfungsi pulmonal

Ikterus / Jaundice

Ikterus / jaundice

Ikterus
Adanya akumulasi / peningkatan kadar bilirubin serum,
sehingga kulit, mukosa dan sklera berwarna kuning.
* Ikterus pada sklera neonatus sulit diperiksa kulit
tempat deteksi.
* Merupakan gejala klinik bukan diagnosis penyakit
Kulit normal

Ikterus

Ikterus / jaundice

Bilirubin :
* Bilirubin I
= bilirubin indirek
= bilirubin unconjugated larut dalam lemak
* Bilirubin II
= bilirubin direk
= bilirubin conjugated larut dalam air
- Pigmen kristal berwarna jingga
- bentuk akhir dari pemecahan heme melalui
proses
reaksi oksidasi-reduksi

Metabolisme bilirubin

5 fase metabolisme bilirubin

1. Fase pembentukan bilirubin
2. Fase transport plasma
3. Fase liver up take
4. Fase konjugasi
5. Fase ekskresi bilier
Salah satu fase terganggu ikterus / jaundice
Lokalisasi gangguan metabolisme bilirubin
* Prahepatik
* Intrahepatik
* Pascahepatik

Metabolisme bilirubin

Fase pra-hepatik
* Erirtosit hemolisis
Heme + globin
Hemolisis penyebab utama : bilirubin indirek
* Heme
- 80% berasal dari pemecahan eritrosit matang
- 20% berasal dari heme di sumsum tulang & hati
* Pemecahan heme melalui proses reaksi oksidasireduksi : heme biliverdin bilirubin indirek.

Ikterus / jaundice

Heme

Heme oxygenase

Biliverdin

Biliverdin reductase

Bilirubin

Metabolisme bilirubin

* Transport plasma : bilirubin indirek berikatan

dengan
albumin di dalam plasma tidak ada
dalam urin.
Fase intra-hepatik
* Liver up take : proses pengambilan bilirubin indirek
oleh hati
* Konjugasi : bilirubin bebas yang terkonsentrasi dlm
sel hati dikonjugasi dalam retikulum endoplasmik
hepatosit dan dikatalisir enzim bilirubin glukuronil
transferase bilirubin direk.

Metabolisme bilirubin

Fase pasca-hepatik
* Ekskresi bilirubin.
- Bilirubin direk di eksresi bersama garam empedu
melalui sistem bilier.
Proses makan stimulus ekseresi melalui
kanalikulus bersama bahan metabolit lainnya.
* Di usus halus flora bakteri mendekonjugasi
dan mereduksi bilirubin menjadi sterkobilinogen
dan keluar sebagian besar (90%) melalui tinja
sebagai sterkobilin warna coklat.

Metabolisme bilirubin

* Sebagian diserap kembali, masuk sirkulasi sebagai

urobilinogen dan keluar melalui urin sebagai
urobilin
* Sebagian kecil akan dikonjugasi kembali oleh enzym
glukoronidase dalam epithel usus halus
bilirubin indirek reabsorpsi. Siklus
enterohepatik

Metabolisme
Bilirubin normal

Hiperbilirubinemia

Ikterus terjadi akibat :

* Pembentukan bilirubin
* Defek pengambilan bilirubin oleh sel hati (liver up take)
* Defek konjugasi
* Gangguan ekskresi bilirubin
* Campuran ( produksi dan ekskresi )

Pemeriksaan Penunjang- Uji Biokimia

JAUNDICE / IKTERIK Bilirubin: Total, Direk (conjungated),

Indirek (unconjungated)
Bilirubin
Indirek

Bilirubin
Direk

Peningkatan produksi bilirubin

N/

Gangguan uptake
Gangguan konjugasi
Gangguan sekresi ekstra sel
Obstruksi bilier

N
N /

Hiperbilirubinemia

Pembentukan bilirubin
Defek pengambilan

bilirubin indirek

Defek konjugasi
Ekskresi bilirubin
Campuran

Bilirubin direk

kolestasis

bilirubin indirek dan direk

Hiperbilirubinemia

Ikterus
* Timbul dalam 24 jam pertama
- Penyakit hemolitik neonatus
inkompabilitas Rh
/ ABO.
- Infeksi
TORCH
Bakteri
Malaria
- Defisiensi
G6PD

Hiperbilirubinemia

* Timbul antara 24 - 72 jam

- Fisiologis
- Sepsis
- Polisitemia
- Perdarahan tertutup hematoma
- Perdarahan intraventrikular
- Peningkatan sirkulasi enterohepatik

Hiperbilirubinemia

* Timbul > 72 jam

- Sepsis
- Hematoma sefal
- Hepatitis
- Atresia biliaris
- Breastmilk jaundice
- Kelainan metabolik

Hiperbilirubinemia

Sifat dan bahaya hiperbilirubinemia

- Bilirubin indirek larut dalam lemak
- Kadarnya tinggi banyak yang
tidak terikat albumin melalui
sawar otak terikat sel otak
sel otak rusak Kern ikterus.
- Bilirubin direk larut dalam air
- Bila ada atresia atau obstruksi
duktus biliaris tertumpuk
dalam sel hati rusak sel hati
cirrhosis hepatis.

Hiperbilirubinemia

Hiperbilirubinemia
Peningkatan kadar plasma bilirubin 2 standar
deviasi dari kadar yang diharapkan berdasarkan umur
bayi atau lebih dari persentil 90 (buku ajar neonatologi)
Klasifikasi :
Hiperbilirubinemia fisiologis
Hiperbilirubinemia non fisiologis / patologis

Hiperbilirubinemia

Hiperbilirubinemia fisiologis
- Umum terjadi pada BBL
- Kadar bilirubin I : > 2 mg / dL, pada minggu I.
- Memuncak dalam 3 5 hari
- Berlangsung 7 14 hari
- Kadar tertinggi bilirubin total < 15 mg / dL
dan
bilirubin direk < 2 mg / dL.
- Tidak ada kelainan patologis lainnya
- Perlu terapi sinar tetap bila kadar
bilirubin indirek
> 10 mg /dL (Excessive
Physiological Jaundice ) - Selalu pertimbangkan
usia bayi dan kadar bilirubin

Hiperbilirubinemia

Normogram Bhutani (di kutip dari Rennie J.M and Roberton NRC. Neonatal Jaundice In : A
Manual of Neonatal Intensive Care 4th Ed, Arnold, 2002 : 414-432

Hiperbilirubinemia

Ikterus neonatorum
- Keadaan klinis pada bayi yang ditandai oleh
ikterus pada sklera dan kulit akibat akumulasi
bilirubin indirek yang berlebih (buku ajar
neonatologi).
- Ikterus terlihat : kadar bilirubin darah 57 mg / dL.
- BBL sehat dengan gestasi 35 minggu : 60 %
ikterus.
- BKB : 80% ikterus pada minggu pertama
kehidupan.

Hiperbilirubinemia

- Tidak terjadi pada hari pertama / kedua

- Peningkatan bilirubin total < 5 mg / dL / 24 jam
Bayi aterm : capai puncaknya < 12,0 mg / dL
(hari ke 3 - 4).
Bayi prematur : capai puncaknya < 15 mg / dL
(hari ke 4 5).
- Bilirubin II < 2 mg / dL
- Ikterus bertahan :
- Bayi aterm : 1 minggu
- Bayi prematur : 2 minggu

Ikterus / jaundice

Tanda dini
Urin
Warna urin yang gelap akibat ekskresi bilirubin lewat
ginjal dalam bentuk bilirubin glukuronid / urobilin
Sklera
Jaringan sklera kaya dengan elastin afinitas tinggi
terhadap bilirubin ikterus pada sklera biasanya
merupakan tanda yang lebih sensitif untuk menunjukkan
hiperbilirubinemia.

Ikterus / jaundice

Ikterus tampak bila kadar bilirubin total

mencapai:
2-3 mg / dL (anak dan dewasa)
5 mg / dL (neonatus)
Urin gelap
Feses seperti dempul

Hiperbilirubinemia

Hiperbilirubinemia non fisiologis (patologis)

- Bila kadar bilirubin serum terhadap usia neonatus
di
atas 95 presentil menurut Normogram Bhutani.
- Tidak mudah membedakan dengan hiperbilirubinemia
fisiologis.
* Harus waspada bilirubin indirek (sifat toksik dan
rusak jaringan) ensefalopatia bilirubin akut /
kern icterus.
* Bayi aterm bilirubin total 25-30 mg/dL (428-513
umol/L) risiko tinggi terkena toksisitas bilirubin
ensefalopatia bilirubin akut / kern icterus.

Ikterus / jaundice

Ikterus yang berpotensi menjadi ikterus patologik *

Ikterus timbul dalam 24 jam pertama
*
Bilirubin total serum meningkat > 5 mg / dL dalam
24 jam
*
Bilirubin total > 10 mg / dL pada BCB
dan bilirubin total > 15 mg / dL pada BKB
* Ikterus yang menetap sesudah minggu pertama
pada BCB dan 14 hari pada BKB
* Ikterus yang mempunyai hubungan dgn penyakit
hemoglobin, infeksi, BB turun dengan cepat, suhu
tidak stabil atau suatu keadaan patologik lain yang
telah diketahui.

Ikterus / jaundice

Ikterus fisiologis ikterus patologis (non fisiologis)

Neonatus kadar bilirubin I (awal kehidupan)
sampai batas kadar tertentu.
Disebabkan a.l. :
* Eritrosit : masa hidup (80 90 hari)
* Jumlah eritrosit banyak
* Fungsi hati belum sempurna
Produksi bilirubin
Proses konjugasi
Kern ikterik

Masalah
Ikterus patologis

Hiperbilirubinemia

Kadar bilirubin spesifik berdasarkan waktu

Kadar bilirubin total : 10 mg / dl pada usia 72 jam
pada BCB, mungkin merupakan keadaan
fisiologis.
Kadar bilirubin total : 10 mg / dL pada usia 10 jam
pada BCB, bukanlah suatu keadaan yang fisiologis,
perlukan perhatian dan penanganan segera.

Pendekatan

Ikterus

Bilirubin indirek > 80%

Bilirubin direk > 20%

Hiperbilirubinemia indirek

Hiperbilirubinemia direk
Kolestasis

Etiologi :
Proses hemolisis
Gangguan transportasi
Gangguan konjugasi
Evaluasi diagnostik :
Golongan darah, Coombs
test, hapusan darah tepi,
jumlah retikulosit

Etiologi :
Kelainan sistem hepatobilier
Evaluasi diagnostik : Tes
fungsi hati (SGPT/SGOT,
GT, Alkali fosfatase,
PT/APTT, kolesterol,
albumin, gula darah), USG
hepatobilier, biopsi hati

Ikterus / jaundice

Klasifikasi ikterus
Anamnesis & lihat

Tanda & gejala

Klasifikasi

Kapan mulainya ?

Ikterus segera setelah lahir

Ikterus pada 2 hari pertama
Ikterus pada usia 14 hari

Sampai daerah mana ?

Ikterus pada siku, lutut atau Ikterus

lebih
patologis

Usia kehamilan ?

Bayi kurang bulan

Warna tinja ?

Pucat (acholic stool)

Ikterus usia 3 12 hari
Tanda patologis (-)

Ikterus fisiologis

(Dikutip dari Depkes RI. Klasifikasi Ikterus Fisiologis dan Ikterus Patologis. Dalam : Buku Bagan
MTBM (Manajemen Terpadu Bayi Muda Sakit).MetodeTepat Guna untuk Paramedis, Bidan dan
Dokter. Depkes RI, 2001).

Hiperbilirubinemia

Bilirubin ensefalopatia akut dan kernikterus

Ensefalopatia bilirubin akut
Manifestasi klinis yang timbul akibat efek toksis
bilirubin I pada sistem saraf pusat (basal ganglia dan
beberapa nuklei batang otak).
* Manifestasi klinis :
- Fase awal
ikterus berat
letargis
hipotonik
refleks hisap buruk

Ikterus / jaundice

* Manifestasi klinis (2) :

- Fase intermediate
stupor
iritabilitas
hipertoni
- Fase lanjut
demam
high-pitched cry
drowsiness
hipotoni

Ikterus / jaundice

Kern ikterus
- Bilirubin ensefalopatia akut tahap kronis
- bayi yang dapat bertahan hidup berkembang
menjadi :
athetoid cerebral palsy
gangguan pendengaran
displasia dental-enamel
paralisis upward gaze (midbrain
lesions)

Kern-icterus

Ikterus / jaundice

Prakiraan kadar bilirubin serum

* Cara non-invasif
- Ikterometer
Bilirubinometer transkutaneus
Pemeriksaan gas karbon monoksida
Secara visual.
Penilaian ikterus secara visual merupakan cara paling
sering digunakan untuk menilai ikterus pada BBL.

Ikterus / jaundice

Kelemahan cara visual

- Sangat subjektif
- Reliabilitas intra-pengamat dan inter-pengamat
kurang baik.
- Prakiraan beratnya ikterus tidak sesuai dengan
kadar bilirubin sesungguhnya.
Kramer (1969)
Membuat suatu hubungan antara kadar bilirubin total
dengan luas daerah ikterus pada BBL.

Derajat ikterus pada BBL (Kramer, 1969)

Derajat

Lokasi

Prakiraan kadar
bilirubin

Daerah kepala & leher

5,0 - 7,0 mg / dL

II

I + badan bagian atas

(sampai pusat)

8,0 10 mg / dL

III

II + badan bagian bawah

(pusat kebawah) & paha 11 - 13 mg / dL

IV

III + lengan & tungkai

bawah lutut

IV + telapak tangan dan > 17 mg / dL

kaki

14 17 mg / dL

Ikterus / jaundice

Tatalaksana
Prinsip :
Ikterus fisisologis tidak memerlukan penanganan khusus
dan dapat dirawat jalan dengan nasehat untuk kunjungan
ulang setelah tujuh hari .
Jika bayi tetap kuning selama 7 hari lakukan
penilaian lengkap dan pemeriksaan ulang untuk ikterus
Bagaimana berkemih nya dalam sehari semalam atau
apakah sering buang air besar

Ikterus / jaundice

Tahapan menurunkan kadar bilirubin I pada bayi

Mempercepat metabolisme dan pengeluaran bilirubin
Mengubah bilirubin bentuk yang tidak toksik, dapat
dikeluarkan melalui ginjal dan usus terapi sinar
(fototerapi).
Mengeluarkan bilirubin dari peredaran darah transfusi
tukar darah (exchange transfusion).

Fototerapi

Penyebab ikterus dihubungkan dengan usia pada BBL

Saat ikterus
timbul

Hiperbilirubinemia indirek

Hiperbilirubinemia direk

Saat lahir 2
hari

Penyakit hemolisis

Inpissated bile syndrome

Infeksi bakteri / sepsis

3 7 hari

Fisiologis, diperberat oleh

Penyebab vaskular

- hipoksia

- syok

- asidosis

- kelainan jantung bawaan

Kelainan hematologik
kongenital
- Breast milk jaundice
- Syndroma Crigler Najar
- Syndroma Gilbert
- Hipotiroidism
- Obat-obatan

Kelainan sistem bilier

Infeksi (TORCH)
Genetik / metabolik
Toksik ( TPN, sepsis)
- Atresia biliaris
- Hipoplasia duktus biliaris
- Kista

> 7 hari

Ikterus / jaundice

Anamesis
penting untuk neonatus dengan ikterus
* Riwayat kehamilan dengan obat-obatan, ibu DM,
gawat janin, malnutrisi intra-uterin, infeksi
intranatal) * Riwayat persalinan dengan tindakan /
komplikasi
* Riwayat ikterus / terapi sinar / transfusi
tukar / pada
bayi sebelumnya.
* Riwayat inkompabilitas darah
* Riwayat keluarga yang
menderita anemia, hepatosplenomegali.

Kolestasis

Kolestasis

Kegagalan aliran cairan empedu masuk duodenum

dalam jumlah normal.
Sindrom Klinis akumulasi zat-zat yang diekskresi
kedalam empedu (bilirubin, asam empedu, dan
kolesterol) didalam darah dan jaringan tubuh.
Patologi-anatomi terdapat timbunan trombus empedu
pada sel hati dan sistem bilier
Gangguan dimulai dari membrana-basolateral dari
hepatosit sampai tempat masuk saluran empedu ke dalam
duodenum.

Kolestasis

KOLESTASIS NEONATAL

janin

Neonatus

KOLESTASIS ANAK

Balita

Anak

Remaja

Kolestasis

Klasifikasi
* Kolestasis intrahepatik
- Saluran empedu
- Kelainan sel hepatosit
* Kolestasis ekstrahepatik (obstruksi mekanis
saluran
empedu ekstrahepatik)
Asal saluran empedu (embriogenesis)
* Intrahepatik sel hepatoblas
* Ekstrahepatik forgut

Kolestasis

Kolestasis neonatal
Ekstrahepatik

Intrahepatik

Cedera sel hati

Cedera duktus biliaris

Intrahepatik hipoplasia

Penyakit
metabolik

Penyakit
virus

Hepatitis
neonatal
idiopatik

Atresia
biliaris

Kolestasis intrahepatik

Kolestasis intrahepatik
= kolestasis hepatoselular, sindroma hepatitis neonatal
Sindroma klinik akibat terhambatnya sekresi dan atau
aliran empedu yang terjadi di dalam hati.

Berakibat akumulasi, retensi, regurgitasi bahan yang

merupakan komponen empedu (bilirubin, asam
empedu, kolesterol ke dalam plasma.

Kolestasis intrahepatik

Histopatologis
Timbunan garam empedu di sel hati dan sistem biliaris di
dalam hati tidak dapat dieksresi hati merusak sel
hati.
Tanda klinis
* Ikterus
* Tinja berwarna pucat / dempul / akolik
* Urin berwarna gelap (dark urine) / kuning tua
* Pruritus
* Gagal tumbuh

Kolestasis intrahepatik

Etiologi
* Kelainan anatomi
- atresia biliaris
- hipoplasia duktus biliaris
- Kista, tumor
* Infeksi
* Toksik
* Kelainan genetik
* Endokrin
* Metabolik
* Imunologik
* Idiopatik

Kolestasis intrahepatik

Gambaran klinik pada beberapa penyebab kolestasis

intrahepatik pada bayi.
Infeksi CMV
- mikrosefali
- kalsifikasi ventrikular
- tuli saraf
- korio-retinitis
- ventrikulomegali
Infeksi virus Herpes
- rhinitis
- rash
- kelainan tulang.

Kolestasis intrahepatik

Infeksi Toksoplasma
- hidrosefalus
- mikrosefali
- kalsifikasi intrakranial
- korio-retinitis
- retardasi psikomotor.
Infeksi virus Rubella
- katarak
- mikrosefali
- tuli saraf
- korio-retinitis
- kelainan jantung.

Kolestasis intrahepatik

Klasifikasi kolestasis intrahepatik

A. Idiopatik
1. Hepatitis neonatal idiopatik
2. Kolestasis intrahepatik persisten
a. Displasia arterio hepatik (Sindrom Allgille)
b. Bylers desease
c. Zeilweggers Syndrome
d. Intrahepatic bile duct paucity

Kolestasis intrahepatik

B. Kelainan anatomik
1. Fibrosis hepatik kongenital
2. Carolis disease
C. Kelainan metabolik
1. Gangguan metabolisme asam amino
- Tirosin
2. Gangguan metabolisme lemak
- Wolmans disease
- Nielman-Picks disease
- Gauchers disease

Kolestasis intrahepatik

3. Gangguan metabolisme K.H

a. Galaktosemia
b. Fruktosemia
4. Gangguan metabolisme yang tidak khas
a. Defisiensi 1 anti tripsin
b. Cystic fibrosis
c. Hipotiroidism

Kolestasis intrahepatik

D. Hepatitis
1. Infeksi
- TORCH
- Virus Hepatitis B
- Coxsachie
- ECHO
- Sifilis
2. Toksik
- Total parenteral nutrisi
- Sepsis

Kolestasis intrahepatik

E. Gangguan genetik / kromosom

- Trisomi
F. Lain-lain
- Histiosis x
- Obstruksi intestinal
- Lupus neonatal

Kolestasis ekstrahepatik

Kolestasis ekstrahepatik
Merupakan kelainan nekroinflamatori kerusakan dan
akhirnya terjadi pembuntuan saluran empedu ekstrahepatik diikuti kerusakan saluran empedu intrahepatik.
Kolestasis ekstrahepatik
- Atresia biliaris ekstrahepatik
- Hipoplasia biliaris / stenosis
- Anomali choledochopancreotico ductal
junction
- Inpisated bile syndrome / Mucous plug
- Batu / neoplasma

Kolestasis ekstrahepatik

Gejala
- Umumnya BBL terkesan sehat
- Berat badan lahir, aktifitas dan minum normal.
- Ikterus baru terlihat setelah berumur > 1 minggu.
- 10 - 20% penderita disertai kelainan kongenital
(asplenia, malrotasi dan gangguan kardiovaskular).
Deteksi dini kemungkinan atresia bilier
Sangat penting
Efikasi pembedahan hepatik-portoenterostomi (Kasai)
akan menurun, bila dilakukan setelah umur 2 bulan.

Kolestasis ekstrahepatik

Ikterus berpotensi kolestasis ekstrahepatik

* Ikterus timbul dan menetap setelah usia > 14 hari
* Urin berwarna gelap (dark urine) dengan / tanpa
tinja akolik
* Bilirubin direk > 20% dari bilirubin total atau
>2 mg/ dL * Hepatomegali

Tinja AKOLIS

Dark Urine

Kolestasis
Retensi / Regurgitasi

Konsentrasi Asam Empedu

Intraluminal Sedikit

As. empedu: gatal / hepatotoksik

II
N
I
D
I
N
I
S
D
K
I
Kolesterol: hiperlipidemia /xanthelasma
DDEETTEEKS
Malabsorpsi
I
N
I
I
D
N
I
Bilirubin : ikterus
N
D
A
K
Lemak
: malnutrisi
N
U
A
J
K
U
U
R
J
U
R
Cuprum : hepatotoksik
- Vitamin larut dalam lemak
A: rabun senja
D: osteopeni
E: degenerasi neuromuskular
Penyakit hati progresif
K: hipoprotrombinemia
Sirosis bilier
- Diare / steatore

Hipertensi portal

Hipersplenisme

Gagal hati

Ascites

Perdarahan (varices esofagus)

ATRESIA BILIARIS

Prognosis ?

Tidak dilakukan operasi akibat perdarahan, sepsis,

gagal hati kronis (sirosis), bronkopneumonia pada usia 2
tahun, beberapa bayi dibawah usia 8 bulan
i
n
i
d
i
s
i
k
e
n
i
t
De kan d
u
j
u
R

Angka keberhasilan operasi KASAI berdasarkan usia operasi

Kunci utama

Kesadaran tenaga medis

BBL yang mengalami ikterus pada usia > 2 minggu

Pe- kadar bilirubin terkonyugasi

Cari segera penyebabnya

hasil yang optimal dalam
pengobatan maupun
pembedahan

Kegagalan dalam deteksi

dini etiologi kolestasis
Tindakan terlambat
Pengaruhi prognosis

Kolestasis

Tatalaksana
Prinsip :
- Memperbaiki saluran empedu ke usus
- Melindungi hati dari zat / bahan toksik
- Terapi nutrisi dan vitamin
- Terapi kausal

Hepatitis

Hepatitis

Hepatitis
Inflamasi dan atau nekrosis jaringan hati
Etiologi
- Infeksi
Virus hepatitis
(terbanyak)

Virus lainnya ( CMV. EBV, Virus Varicella, dll)

Bakteri (ex. Salmonella group)
Parasit
- Alkohol, keracunan
- Obat-obatan :
acetominophen
-

Hepatitis virus

Hepatitis virus
Infeksi virus sistemik hati merupakan organ
target utama dengan kerusakan yang berupa inflamasi
dan atau nekrosis sel hepatosit serta infiltrasi panlobular
oleh sel mononuklear.
Virus lain hepatitis
Etiologi
- Virus CMV
-

Virus Hepatitis A
Virus Hepatitis B
Virus Hepatitis C
Virus Hepatitis D
Virus Hepatitis E
Virus Hepatitis F
Virus Hepatitis G

- Virus EBV
- Virus Herpes Simpleks (HSV)
- Virus rubella
Virus varicella
Adenovirus
Enterovirus
Arbovirus

Hepatitis virus

Klasifikasi
- Hepatitis virus akut
inflamasi (radang) hati
akibat infeksi virus hepatitis
yang berlangsung
selama kurang dari 6 bulan.
- Hepatitis virus kronik
hepatitis virus yang tetap bertahan
selama lebih
dari 6 bulan.
Keadaan kronis pada anak lebih sukar terlihat
perjalanan penyakit lebih ringan.

Hepatitis virus

Epidemiologi
* Hepatitis A sering pada anak.
* Hepatitis B 1/3 kasus hepatitis virus pada
anak
* Hepatitis C ditemukan pada sekitar 20 %.
* Hepatitis D hanya sebagian kecil anak
( harus juga menderita infeksi virus HBV aktif).
* Hepatitis E jarang menyebabkan
kasus hepatitis
pada anak.
* Hepatitis A dan E hepatitis virus akut
* Hepatitis B, C, dan D morbiditas dan
mortalitas
hepatitis virus kronis.

Hepatitis virus

Di Indonesia infeksi virus hepatitis A, B dan C

cenderung lebih banyak, sedangkan infeksi virus
hepatitis D pernah dilaporkan terjadi.
Virus hepatitis A, B, C, D, E dan G virus RNA
Virus hepatitis B virus DNA.

Hepatitis virus

Tersangka hepatitis akut

- Periksa penanda hepatitis (marker) virus
hepatitis A,
B, C, E dan TT.
- Anak & dewasa muda periksa HAV

lebih dahulu

- Wabah diduga karena makanan tercemar periksa

HAV dan HEV .
- Risiko terkontaminasi percikan darah periksa HBV
dan HCV.

Hepatitis virus

Cara penularan
* Hepatitis virus A dan E
- Fecal oral :
menelan makanan yang
terkontaminasi
kontak dgn penderita
melalui kontaminasi feces
makan kerang
yang mengandung virus dan tidak
dengan
*dimasak
Hepatitis
virus baik.
B
- Kontak dengan penderita melalui
parenteral yang berasal dari :
produk-produk darah secara
intravena
kontak seksual
perinatal secara

Hepatitis virus

* Hepatitis virus C dan D

- Kontak dengan penderita melalui :
perenteral
penggunaan obat-obatan i.v.
transfusi darah
kontak seksual.

Hepatitis virus

Manifestasi klinis
Gejala hepatitis virus bervariasi :
* asimptomatik
* keluhan sedikit saja
* sampai keadaan berat koma dan
kematian dalam beberapa hari saja.

Hepatitis virus

Hepatitis B

Tes serologis
- pola perubahan petanda serologis yang klasik :
HBsAg muncul pada masa inkubasi (2-10
minggu
setelah paparan virus dan sebelum
muncul gejala, atau peningkatan kadar
aminotransferase
serum).
diikuti IgM anti-HBc
(terdeteksi selama 4-6 bulan
setelah episode
hepatitis akut dan jarang bertahan sampai 2
tahun) dan IgG anti-HBc.

Hepatitis B

Antibodi terhadap komponen inti (anti HBc)

terdeteksi pada infeksi akut, kronik, maupun
eksaserbasi.
kemudian HBeAg dan HBV DNA serta
polimerase
DNA
dilanjutkan serokonversi HBeAg
menjadi anti HBe,
bersamaan dengan tidak
terdekteksinya HBV DNA
dan polimerase DNA,
diiukuti perbaikan klinis dan
ALT.
muncul antiHBs penyembuhan dan imun.

Hepatitis virus

Serology event

Hepatitis B

Penafsiran penanda serologis

- HBsAg
petanda serologis yang paling relevan
infeksi sedang berlangsung
fase konvalesensi kadar
-HBsAg
Anti-HBs
.
muncul pada fase resolusi hepatitis B
beberapa waktu setelah HBsAg menghilang
timbul lebih lambat dari antiHBc maupun anti- HBe.

Hepatitis B

anti HBs belum terdeteksi, tapi HBsAg sudah menghilang serologic gap / periode jendela (Window
period) Dx didasarkan petanda IgM anti-HBc
kecepatan pembentukan anti-HBs tergantung pada
kecepatan bersihan HBsAg dari peredaran darah.
hepatitis fulminan, bersihan HBsAg berlangsung
cepat anti-HBs terbentuk lebih dini.
pengidap HBV HBsAg bertahan lama
produksi
anti-HBs berlangsung sangat lambat.

Hepatitis B

- IgM anti-HBc
titer tinggi infeksi HBV akut
titer rendah hepatitis B
kronis .
- IgG anti-HBc
penanda serologis seumur hidup dari infeksi
HBV
sebelumnya.
- HBeAg
akut dan derajad

selalu terdeteksi pada infeksi akut

dikaitkan dengan replikasi virus
infeksi tinggi.

Petanda serologis infeksi HBV

Antigen

Penafsiran

Bentuk klinis

HBsAg

Sedang infeksi

Heptitis akut, hepatitis kronis,

penanda kronis

HBeAg

Proses replikasi

Hepatitis akut, hepatitis kronis

Resolusi infeksi

Kekebalan

Antibodi
Anti-HBs

Anti-HBc total Sedang infeksi atau pernah

infeksi

Heptitis akut, hepatitis kronis,

penanda kronis, kekebalan

IgM anti-HBc

Infeksi akut atau infeksi kronis Hepatitis akut, hepatitis kronis

yang kambuh

Anti-HBe

Penurunan aktivitas replikasi

penanda kronis, kekebalan

Pemeriksaan Molekular
PCR DNA HBV Infeksi HBV

Heptitis akut, hepatitis kronis,

penanda kronis

Hibridisasi
DNA HBV

Heptitis akut, hepatitis kronis

Replikasi aktif dan sangat

menular

Hepatitis
Hepatitis B

Tes tes untuk menemukan infeksi HBV

Test

Pre Ikterik

HBsAg
++++
Anti-HBs
IgM anti-HBc
IgM anti-Hbe
Bulirubin
Transaminase ++++
DNA polimerase +++

Ikterik

++
+
++
+++
+++
+

Penyembuhan

+
++
+++
++
++

Karier

++
+
+/+/+/+/-

Complications

ACUTE FULMINANT HEPATITIS:

- Coagulopathy
- Encephalopathy
HBV >> other hepatotropic viru
- Cerebral edema

HBV + HDV
The risk of fulminant hepatitis is further increased

Hepatitis B

Pencegahan
- Vaksinasi
orang-orang yang
berisiko tinggi
perilaku
sex kurang baik (ganti-ganti pasangan /
homosexual)
pekerja kesehatan (perawat dan dokter)
berada didaerah yang banyak kasus
Hepatitis B.
Orang yang darahnya terpapar HBV
beri IG HBV
titer tinggi (HBIG) secepatnya dosis
0,05 ml / kgbb
dilanjutkan imunisasi hepatitis B
(Inaktivated viral
vaccine (IVV) vaksin

Hepatitis B

Bayi yang lahir dari ibu dengan HBsAg (-) dosis

anak vaksin rekombinan dan dosis kedua harus
diberikan 1 bulan setelah dosis pertama, dilanjutkan
5
bulan kemudian.
Bayi yang lahir dari ibu dengan HBsAg positif
0,5 cc HBIG dalam waktu 12 jam setelah lahir dan
1 dosis anak vaksin rekombinan pada tempat
suntikan yang berlainan capai efektivitas
yang
optimal.
Dosis kedua vaksin direkomendasikan
pada umur
1 2 bulan.

aduh .. duuh .. duuuuh,

cuntiknya elan-elan, doktel

Hepatitis
Hepatitis C
B

Hepatitis C
- 85% hepatitis akut hepatitis kronik
- infeksi terselubung (silent infection)
seringkali
asimtomatik, walau infeksi telah terjadi
bertahun tahun.
- Hepatitis C kronik kerusakan /
kematian sel hati
dan terdeteksi sebagai kanker hati.
- risiko kronisitas : 60 - 75% dengan
risiko sirosis
dalam 20 tahun 10% dan dalam
30 tahun
20%.

Hepatitis
Hepatitis C
B

Serologis
- HCV-RNA (tercepat)
- anti-HCV baru dapat dideteksi setelah HCV-RNA
terbentuk.
- Anti-HCV negatif belum menyingkirkan infeksi
HCV.

Hepatitis C

HCV= SILENT KILLER

Hepatitis
Hepatitis D
B

Virus hepatitis D virus telanjang perlu HBsAg

untuk berperan sebagai lapisan luar partikel yang
menular penderita dengan HBsAg (+) dapat
tertular oleh HDV Replikasi HDV tidak terjadi tanpa
adanya HBV.
tes serologis :
IgM anti-HDV
timbul 2 4 minggu setelah infeksi HDV
secara
ko-infeksi.
10 minggu pada superinfeksi
HDAg hepatitis delta antigen (+)
RNA HDV

Serology event

Daftar pustaka
1. Wylie R. The digestive system (the liver dan biliary system). Dalam :
Kliegman RM, Berhman RE, Jenson HB, Stanton BF. Nelsons
Textbook of Pediatrics, Edisi ke-18 , Philadelphia: WB Saunders Co,
2007 : 1657-1690
2. Sukadi A. Hiperbilirubinemia. Dalam: Buku Ajar Neonatologi, UKK
Perinatologi IDAI, edisi 1, Balai Penerbit IDAI, Jakarta. 2008 : 147-169
Sondheimer JM, Sundaram S. Gastrointestinal tract. Dalam: Hay
Levin MJ, Sondheimer JM, Deterding RR. Current Diagnosis &
Treatment Pediatrics. Edisi ke-19. New York: The McGraw-Hill Co,
2009 : 577-608.
Martiza I. Ikterus, Dalam: Buku Ajar Gastroenterologi-Hepatologi.
UKK Gastroenterologi-Hepatologi IDAI, edisi 1, Balai Penerbit IDAI,
Jakarta. 2010 : 263-284.
Bisanto J. Kolestasis Intrahepatik pada Bayi dan Anak, Dalam: Buku
Ajar Gastroenterologi-Hepatologi. UKK Gastroenterologi-Hepatologi
IDAI, edisi 1, Balai Penerbit IDAI, Jakarta. 2010 : 365-381.

3.
WW,
4
4.