JURNAL READING

Patient safety during sedation by anesthesia professionals

during routine upper endoscopy and colonoscopy: an analysis
of 1.38 million procedures
John J. Vargo, MD, MPH,1 Paul J. Niklewski, PhD,2,3 J. Lucas Williams, MPH,4 James F. Martin, PhD,2
Douglas O. Faigel, MD

Disusun oleh:
Volume 85, No. 1 : 2017 GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY
Timothy John Jusuf / 406192011
Tizander Mayvians / 406192080
Pembimbing: dr. Denis, Sp.An

KEPANITERAAN KLINIK ILMU ANESTESI

RUMAH SAKIT SUMBER WARAS
20 APRIL - 26 APRIL 2020
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
ABSTRAK
 Latar belakang dan tujuan : Sedasi untuk endoskopi GI yang diarahkan oleh anasthesia
professionals (ADS) digunakan dengan maksud untuk meningkatkan hasil dan tingkat kepuasan
pasien. Namun, data tentang keamanannya jarang karena kurangnya daya yang memadai.
Randomized Controlled Trials / RCT membandingkannya sedasi terarah endoskopi (EDS).
Penelitian ini dimaksudkan untuk menentukan apakah ADS memberikan keuntungan dalam hal
keamanan bila dibandingkan dengan EDS untuk EGD dan kolonoskopi
 Metode : Penelitian retrospective, non randomized, observational cohort study, menggunakan
basis data research initiative national endoscopy database, 84 situs jaringan di Amerika Serikat
yang terdiri dari akademik, komunitas, organisasi perawatan kesehatan, militer, dan praktik
urusan veteran. Efek samping serius didefinisikan sebagai kejadian yang memerlukan administrasi
resusitasi kardiopulmoner, perawatan di rumah sakit atau gawat darurat, administrasi
penyelamatan / pembalikan obat, operasi darurat, penghentian prosedur karena kejadian buruk,
gangguan intraprocedural yang memerlukan intervensi, atau transfusi darah
 Hasil : Terdapat 1.388.235 pasien pada penelitian ini, meliputi 880.182 pasien dengan prosedus
colonoscopy (21% ADS) dan 508.053 dengan prosedur EGD (23% ADS), dari tahun 2012-2013. bila
dibandingkan dengan EDS, risiko SAE yang untuk pasien yang menerima ADS serupa pada
kolonoskopi. (OR, 0,93; 95%, CI, 0,82-1,06), namun lebih tinggi resikonya pada EGD (OR, 1.33; 95%
CI, 1,18-1,5). Dengan stratifikasi lebih lanjut oleh American Society of Anesthesiologist (ASA),
penggunaan dari ADS memiliki dengan risiko SAE yang lebih tinggi untuk ASA I / II dan ASA III yang
menjalani EGD, namun tidak menunjukkan perbedaan untuk kedua kelompok yang menjalani
kolonoskopi
 Kesimpulan : Sedasi oleh anasthesia professionals tidak membawa manfaat keamanan bagi pasien
yang menjalankan colonoscopy, kemudian jg berkaitan dengan peningkatan risiko SAE untuk
pasien ASA I, II, dan III yang menjalani EGD.
Pendahuluan
 Sedasi  bagian integral dari sebagian besar prosedur endoskopi GI
yang dilakukan di AS.
 Tujuan sedasi  meningkatkan pengalaman pasien dengan
mengurangi rasa sakit dan kecemasan
 Opsi yang ada meliputi endoscopists targeting minimal to moderate
sedation (endoscopist-directed sedation/ EDS) atau anesthesia
professionals typically targeting deep sedation or general anesthesia
(Anesthesia-directed sedation/ ADS)
 Anesthia professionals mengalami peningkatan dalam penggunaannya
sebagai sedasi untuk screening colonoscopies, meningkat dari 11% -
53,4% dari tahun 2001-2015, hali ini dikarenakan adanya peningkatan
tingkat kepuasan dan hasil dengan sedasi propofol dibandingkan
dengan narcotic/benzodiazepine-based sedation. Praktik ini
meningkatkan biaya prosedur sekitar 20%.
 Biaya untuk anesthesia professionals sangat besar. Oleh karena itu
penting untuk diteliti manfaat apa yang diberikan kepada pasien
dengan menggunakan ADS sehubungan dengan keselamatan pasien dan
kualitas prosedur.
 Berhubungan dengan kolonoskopi, beberapa penelitian telah
membahas metode dan efek dari sedasi yang digunakan dalam
mendeteksi adenoma. Satu studi menunjukkan tidak ada perbedaan
dalam mendeteksi polip menggunakan sedasi tingkat sedang atau
dalam. Penelitian lain juga membandingkan propofol yang diberikan
oleh ahli anestesi dan obat penenang berbasis midazolam / fentanyl
yang diarahkan pada endoskopi tidak memberikan perbedaan jumlah
pasien yang terdeteksi memiliki polip.
 Tanpa manfaat yang jelas dalam kualitas pemeriksaan kolonoskopi,
peningkatan biaya untuk ADS berpotensi dapat dibenarkan dengan
peningkatan keamanan.
 Telah didapatkan peningkatan perforasi selama kolonoskopi di bawah
sedasi propofol dan peningkatan risiko pneumonia aspirasi dengan
sedasi yang diberikan oleh anesthesia professional.
 Peneliti memeriksa National Endsocopic Database (NED) yang dibuat
oleh Clinical Outcomes Research Initiative (CORI) dari 2002-2013
untuk mencari tahu peran apa yang mungkin dimiliki ADS dalam
meningkatkan keselamatan pasien.
Metode
 Data untuk penelitian ini berasal dari NED, database laporan prosedur
endoskopi GI.
 Data dari 2002-2013, 84 tempat praktik, termasuk University medical
centers, Veteran Affairs Health Care Systems, and GI private practies,
menyumbangkan laporan prosedur ke database.
 Data demografi, penyedia, dan prosedur dikumpulkan pada pasien
berusia 18 tahun/lebih untuk semua EGD dan kolonoskopi selama
periode waktu tersebut.
Primary Outcome Variable
 Serious adverse event (SAE) yang membutuhkan invervensi. ejadian yang
memerlukan administrasi resusitasi kardiopulmoner, perawatan di rumah sakit
atau gawat darurat, administrasi penyelamatan / pembalikan obat, operasi
darurat, penghentian prosedur karena kejadian buruk, gangguan
intraprocedural yang memerlukan intervensi, atau transfusi darah

Independent Variable of Interest

 Spesialisasi dari penyedia layanan kesehatan yang secara langsung
bertanggung jawab untuk administrasi prosedur sedasi, seperti yang
didokumentasikan dalam laporan prosedur CORI.

Statistical analysis
 Data dianalisis dengan model regresi multivariate logistic dan propensity
score analyses/analisis skor kecenderungan, menggunakan SAS vs. 9.4
Multivariate logistic regression model
 Model regresi logistik multivariat secara terpisah dibuat untuk kolonoskopi
dan EGD, memodelkan kemungkinan dari SAE. Kedua model disesuaikan
dengan usia pasien, jenis kelamin, klasifikasi ASA, obat-obatan narkotika yang
diberikan (ya / tidak), pemberian obat penenang (ya / tidak), status penyedia
sedasi (ADS vs EDS), keterlibatan sesama atau peserta pelatihan dalam
prosedur, practice type (communityhealth maintenance organization,
akademik, atau Veteran affairs), dan pengelompokan indikasi prosedur
Kolonoskopi  skrining, pengawasan, tes darah okultisme tinja positif, dll.
EGD  skrining / pengawasan Barrett, polip / ulkus gaster, H.pylori, varices)

Propensity Score Analyses

 Dalam penelitian ini, peneliti menghitung skor kecenderungan mengukur
kemungkinan bahwa prosedur yang diberikan akan menggunakan ADS vs EDS.
Hasil
 Demografi pasien

Total  1,388,235 procedure.

• 880,182 colonoscopies
• 508.053 EGD
Mean age
• 60,1 th  colonoscopy
• 58,4 th  EGD
Hampir sebagian besar
diklasifikasi
 ASA I/II (84% colonoscopy, 74%
EGD)
 Outpatient
ADS  diterapkan pada 182,694
pasien (20,8%) untuk kolonoskopi
dan 115,320 (23%) untuk EGD
Diantara prosedur EDS, prevalensi
penggunaan propofol rendah
pada 2,9% untuk kolonoskopi dan
2,5% untuk EGD
Hasil
 SAE

 Colonoscopy  EDS memiliki total SAE > dibanding ADS. Kemungkinan karena ada peningkatan penggunan rescue medication dan
reversal agents
 EGD  ADS memiliki total SE > disbanding EDS dengan tingkat pengguaan rescue mication dan reversal agents yang mirip dengan
colonoscopy
 Pada EGD terdapat peningkatan untuk SAE airway management-related pada ADS
 Risiko terjadi SAE berdasarkan indikasi
prosedur
 Pada colonoscopy, SAE rate lebih tinggi pada
 Positive fecal occult blood test
 Hematochezia/melena/anemia
 Pada EGD, SAE rate lebih tinggi pada
 Therapeutic intervention
 Bleeding/varices/anemia
Hasil
 Faktor Resiko terhadap SAE: multivariate logistic regression analysis
Hasil
 Resiko SAE dengan pemberi sedasi : Regression analysis adjusted for
propensity score
 Pada analisa regresi logistik multivariat, ADS dihubungkan dengan meningkatnya
resiko terhadap SAE ketika dibandingkan dengan EDS pada tindakan EGD (OR, 1.34;
95% CI, 1.13-1.58)
 Untuk kolonoskopi, setelah dilakukan penyetelan untuk kemungkinan menggunakan
ADS, resiko SAE belum menunjukan perbedaan signifikan antara ADS dan EDS,
dengan OR .93 (95% CI, .82-.1.06)
 Untuk EGD, setelah dilakukan penyetelan untuk kemungkinan menggunakan ADS,
resiko SAE menunjukan lebih besar ketika sedasi diberikan oleh profesional
anestesi, dengan OR 1.33 (95% CI, 1.18-1.50)
Hasil
 Pemberi sedasi dan resiko terhadap SAE: dilihat dari ASA classification
 Untuk kolonoskopi, pada kedua grup tidak didapatkan peningkatan resiko terhadap SAE
apabila ADS digunakan (ASA I/II dengan OR .91 [95% CI, .77-1.06] dan ASA III dengan OR .90
[95% CI, .69-1.16])
 Untuk EGD, pada kedua grup didapatkan peningkatan resiko terhadap SAE apabila ADS
digunakan (ASA I/II dengan OR 1.26 [95% CI, 1.03-1.54] dan ASA III dengan OR 1.38 [95% CI,
1.14-1.67])
Hasil
 Mortalitas
 Terjadi 10 kematian pada populasi pasien sejumlah 1,388,235 (1/138,824 patients).
 Tiga kematian terjadi saat kolonoskopi dan tujuh kematian terjadi saat EGD.
 Hanya satu dari kematian kolonoskopi yang memiliki potensi hubungan dengan over-sedasi. Sehingga memberikan
hasil 1 dari 880,182 pasien kolonoskopi.
 Dikelompokan dari pemberi sedasi, tingkat kematianya hampir sama 1 dari 697,488 pasien untuk EDS dan 0 of
182,694 pasien untuk ADS.
 5 kematian di grup EGD memiliki potensi berhubungan dengan over-sedasi (pasien 5, 6, 8, 9, dan 10), sehingga
memberikan hasil 5 dari 508,053 pasien (sekitar 1/101,611 pasien).
Diskusi
 There has been a substantial increase in sedation for routine
endoscopic procedures being provided by anesthesia
professionals, with rates regionally exceeding 50%
 Hal ini menyebabkan peningkatan biaya prosedur endoskopi
 Resiko terhadap SAE pada pasien dengan ADS mirip dengan EDS
pada kolonoskopi, namun tingkatnya lebih tinggi pada prosedur
EGD.
 Dengan stratifikasi terhadap ASA kelas I/II/III, penggunaan ADS
dikaitkan dengan peningkatan kemungkinan SAE pada pasien
ASA I/II/III yang menjalani endoskopi atas.
 Pada pasien kolonoskopi, ADS dan EDS hampir sama
Diskusi
 Beberapa faktor resiko lain juga dikatikan terhadap meningkatnya
kemungkinan SAE diluar ASA dan pemberi sedasi, seperti; Usia pasien,
kehadiran peserta pelatihan dan akademik
 Berdasarkan analisa terhadap lebih dari 1.38 juta prosedur endoskopi,
penggunaan anestesia profesional tidak menurunkan SAE pada pasien
yang menjalani kolonoskopi atau EGD dengan ASA I, II, dan III
 Kenyataanya, temuan dari studi ini menyarankan bahwa penggunaan
ADS untuk EGD meningkatkan resiko terhadap SAE.
 Temuan ini tidak menyertakan kemungkinan keuntungan keamanan
terhadap pasien dengan komorbiditas tinggi (ASA IV/V) dimana
manajemen pernafasan dan ketrampilan support KV dari profesional
anestesis diperlukan.
 Untuk kebanyakan pasien yang menjalani prosedur endoskopi atas-
bawah standar, sulit untuk menjadikan keamanan sebagai alasan
untuk pengunaan tenaga anestesi profesional
TERIMA KASIH