CRITICAL APPRAISAL

Management of Hypertension on the Labor and Delivery Unit:

Delivering Care in the Era of Protocols and Algorithms

P E MMPH;
Lauren O’Brien, MD; Jennifer Duong, B I M BTessa
I N G Winterton, MD; Anna Haring, MD;
Zachary
D R . FA D I L HKuhlmann,
I D AYAT SDO P. O G . ,

DISUSUN OLEH:
LO U I S R I A N T O – 4 0 6 1 9 2 0 4 1

KEPANITERAAN KLINIK ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

PERIODE 30 Maret 2020 – 11 April 2020
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TARUMANAGARA
 ABSTRAK
LATAR BELAKANG:
Kami mengevaluasi pre-eklampsia dengan hipertensi yang berat sebanyak 5-8% wanita
hamil di Amerika Serikat, jika di tatalaksana awal dengan baik menggunakan protocol
yang tepat yaitu antihipertensi (labetalol IV) dapat menurunkan insidensi hasil yang
buruk.
METODE:
Studi retrospektif pada pasien yang akan melakukan persalinan periode April 2015-Juni
2015. Dimana pasien didiagnosis menderita hipertensi kronik, hipertensi gestasional,
superimposed pre-eklampsia, pre-eklampsia dengan penyulit, eklampsia, atau stroke
pada kehamilan. Dan hanya pasien yang terkonfirmasi bertekanan darah tinggi yang
akan diberikan pemberian protokol dan akan dimasukkan dalam analisis akhir.
HASIL:
Dari 178 kasus (58 kasus (32.6%) dikonfirmasi bertekanan darah tinggi. Sebagian besar
pasien (n = 46, 79.3%) di diagnosis menderita pre-eklampsia dengan penyulit , dan paling
banyak melakukan tindakan persalinan dengan secctio caesarea (n = 38, 65.5%). Tidak ada
kasus yang sesuai dengan protokol labetalol keseluruhan. Dari 58 pasien, 2 (3.5) dilakukan
konfirmasi pengukuran tekanan darah secara adekuat selama 5 menit, dan 34 (58.6%) di
tatalaksana secara adekuat dengan labetalol IV sesuai dengan protokol yang ada.
KESIMPULAN:
Perawatan Labetalol dimulai secara tepat dalam banyak kasus; Namun, kepatuhan
protokol dapat ditingkatkan. Faktor-faktor potensial yang mempengaruhi kepatuhan
protokol termasuk perubahan shift, masalah komunikasi, dan protokol yang saling
bertentangan. Lembaga harus meninjau kepatuhan protokol untuk meningkatkan
perawatan.
 Lembar penilaian studi (PICO)
•Patient : Pasien yang melakukan proses persalinan pada periode April-Juni 2015
dan didiagnosis menderita hipertensi kronik, hipertensi gestasional, superimposed
pre-eklampsia, pre-eklampsia dengan penyulit, eklampsia, atau stroke pada
kehamilan.
•Intervention : Pemberian terapi Labetalol IV sesuai protokol yang benar
•Comparison : Pemberian terapi yang tidak sesuai dengan protokol yang benar
•Outcome : Alur protokol terapi labetalol IV yang diberikan pada kasus-kasus
tekanan darah tinggi pada kehamilan masih terdapat kepatuhan yang kurang dalam
mengikuti protokol yang ada.
 Judul
“Management of Hypertension on the Labor and Delivery Unit:
Delivering Care in the Era of Protocols and Algorithms.”

Tidak terlalu panjang atau terlalu pendek : Ya

Menggambarkan isi utama penelitian : Ya
Cukup menarik : Ya
Tanpa singkatan, selain yang baku : Ya
 Pengarang & Institusi
• Nama : Institusi :
◦ Penulis 1
• Penulis 1 : Lauren O’Brien, MD ◦ Obstetrician/Gynecologist at Avera Medical Group
• Penulis 2 : Jennifer Duong, MPH Marshall in Marshall
• Penulis 3 : Tessa Winterton, MD ◦ Penulis 2
◦ Research Associate in the Department of Obstetrics and
• Penulis 4 : Anna Haring, MD Gynecology at the University of Kansas School of
• Penulis 5 : Zachary Kuhlmann, DO Medicine in Wichita
◦ Penulis 3,4
◦ Resident Physician in the Department of Obstetrics and
Gynecology at the University of Kansas School of
Medicine in Wichita
◦ Penulis 5
◦ Clinical Associate Professor in the Department of
Obstetrics and Gynecology at the University of Kansas
School of Medicine in Wichita
• Nama – nama dituliskan sesuai dengan aturan jurnal : Ya
 Abstrak
Abstrak satu paragraf atau terstruktur (beri tanda yang sesuai): YA

Mencakup komponen IMRAD: TIDAK

◦ Komponen IMRAD: Introduction, Methods, Results, Discussion
◦ Abstrak pada jurnal tidak mencakup komponen D (Discussion), namun hanya mencakup Introduction,
Methods, Results, dan Conclusion

Secara keseluruhan informatif: YA

Tanpa singkatan, selain yang baku: YA

Kurang dari 250 kata: TIDAK

◦ Terdiri dari 253 kata
 Pendahuluan
Ringkas terdiri atas 2-3 paragraph : Ya
Paragraf pertama mengemukakan alasan dilakukan penelitian : Ya
“Sekitar 5-8% kehamilan dipengaruhi oleh pre-eklampsia dengan hipertensi berat. Yang lebih memprihantinkan, sekitar
50.000-60.000 kematian ibu hamil di seluruh dunia dikaitkan dengan kondisi pre-eklampsia. Di Amerika Serikat
insidensinya meningkat sebanyak 25% dalam 2 dekade terakhir. Dikemudian hari wanita dengan pre-eklampsia memiliki
peningkatan risiko gagal jantung 4 kali lebih besar dan peningkatan risiko penyakit kardiovaskular. Dengan memahami
mekanisme ini, fokus penurunan krisis hipertensi pada presentasi awal telah terbukti secara signifikan meningkatkan
morbiditas dan mortalitas untuk ibu dan neonatus.”
Paragraf berikut menyatakan hipotesis atau tujuan penelitian : Ya
“Protokol yang kami terapkan adalah evaluasi berkala tekanan darah, diikuti dengan pemberian IV labetalol untuk
mengobati hipertensi berat persisten atau hidralazin IV jika pengobatan labetalol tidak memadai. Kami melakukan
penelitian ini untuk menilai kepatuhan terhadap protokol di institusi kami selama periode 3 bulan..”
Didukung oleh pustaka yang relevan : Ya
Kurang dari 1 halaman : Ya
 Metode
•Disebutkan metode/desain, tempat, dan waktu penelitian: Ya
Metode: Metode penelitian deskriptif ini melakukan tinjauan retrospektif pada pasien yang dirawat di Unit bersalin
rumah sakit pendidikan Midwestern. Dan dilakukan pada periode April 2015 - Juni 2015.

•Disebutkan populasi sumber (populasi terjangkau): Ya

◦ Pasien dengan diagnosis klinis hipertensi berat dan ibu hamil yang memiliki rekam medis Preeklampsia, hipertensi
kronis, hipertensi kronis dengan preeklampsia superimposed, hipertensi gestasional, eklampsia, dan stroke pada
kehamilan.

◦ Dijelaskan kriteria inklusi dan eksklusi: Ya

◦ Kriteria inklusi: (1) Pasien dengan diagnosis klinis hipertensi berat. (2) Pasien yang memiliki catatan rekam medis
Preeklampsia, hipertensi kronis, hipertensi kronis dengan preeklampsia superimposed, hipertensi gestasional,
eklampsia, dan stroke pada kehamilan. (3) Pasien dalam rentang waktu April 2015 - Juni 2015.
◦ Kriteria eksklusi:(1) Pasien yang memiliki kontraindikasi terhadap terapi labetalol
Disebutkan perkiraan besar sampel dan alasannya: Ya
◦ Subjek disebutkan sebanyak 58 orang
Disebutkan cara pemilihan subyek (teknik sampling): Tidak ada
Besar sampel dihitung dengan rumus yang sesuai: Tidak ada
Komponen rumus besar sampel masuk akal: Tidak ada
Observasi, pengukuran, serta intervensi dirinci sehingga orang lain dapat mengulanginya: Ya
Ditulis rujukan bila teknik pengukuran tidak dirinci : Tidak ada
Pengukuran dilakukan secara tersamar : Ya
Definisi istilah dan variabel penting dikemukakan: Ya
Ethical clearance diperoleh: Ya
◦ Disetujui oleh Komite etika penelitian dari Rumah Sakit Pendidikan Midwestern

Persetujuan subyek diperoleh: Tidak di sebutkan

Disebut rencana analisis: Tidak di sebutkan
Disebutkan program komputer yang dipakai: Ya
◦ Microsoft Excel dan SPSS
 Hasil
Disertakan tabel karakteristik subyek penelitian : Ya
◦ Table 1. Patient clinical characteristics (N = 58)
Karakteristik subyek sebelum intervensi dideskripsi : Ya
◦ Tekanan darah pasien diukur dengan syarat TD sistolik > 160mmHg dan TD diastolik
>105mmHg
◦ Semua pasien dipastikan memiliki diagnosis hipertensi berat, pre-eklampsia, dan untuk
hipertensi ringan-sedang serta hipertensi post partum tidak dimasukkan kedalam data
Tidak dilakukan uji hipotesis untuk kesetaraan pre-intervensi : Ya
◦ Hanya dilakukan uji pre skrining
Disebutkan jumlah subyek yang diteliti : Ya
◦ “A total of 178 patients presented to the Labor and Delivery Unit during the specified time frame. A
total of 120 cases were excluded from the analysis for the following reasons.”

Dijelaskan subyek yang drop out dengan alasannya : Ya

◦ “No severe hypertension was documented or the case did not meet diagnostic criteria for severe hy-
pertension (82.5%, n = 99), no diagnosis of preeclampsia with severe features was made by symptoms
or laboratory test re- sults (8.3%, n = 10), the diagnosis of severe hypertension was made postpartum
(4.2%, n = 5), or the case had a single documented severe blood pressure followed by normal or mild
blood pressures for the remaining evaluation (5%, n = 6). Of the 178 cases reviewed, 58 (32.6%) had 2
confirmed severe blood pressures at initial evaluation and were included in the final analysis (N = 58).”

Ketepatan numerik dinyatakan dengan benar : tepat

◦ Semua data numerik dituliskan dengan kurang dari 2 angka dibelakang koma

Penulisan tabel dilakukan dengan tepat : Ya

Tabel dan ilustrasi informatif dan memang diperlukan : Ya
◦ Tabel untuk memberikan informasi secara akurat dirangkum untuk memudahkan dibaca dan ilustrasi
diperlukan untuk mengetahui overview
Tidak semua hasil di dalam tabel dicantumkan pada narasi: Tidak
◦ Semua hasil dibahas pada bagian hasil

Semua outcome yang penting disebutkan dalam hasil: Ya

◦ Gambar 2 : Kepatuhan tenaga kesehatan dengan waktu penilaian tekanan darah pertama dan
berulang.

Subjek yang drop out diikutkan dalam hasil: Tidak

◦ 120 orang yang drop out tidak diikutkan.

Analisis dilakukan dengan uji yang sesuai: Tidak

◦ Tidak dilakukan uji karena merupakan penelitian deskriptif

Ditulis hasil uji statistika, degree of freedom & nilai p: Tidak

◦ Tidak dilakukan uji dan penghitungan nilai p karena merupakan penelitian deskriptif

Tidak dilakukan analisis yang semula tidak direncanakan: Ya

Disertai interval kepercayaan: Tidak
Dalam hasil disertakan komentar atau pendapat: Tidak
 Diskusi
Semua hal yang relevan dibahas : Ya
• Semua hal yang relevan dengan penelitian dibahas di diskusi, seperti : karakteristik subjek penelitian, dan
faktor-faktor yang mempengaruhi hasil penelitian berupa kepatuhan tenaga kesehatan terhadap protokol
penggunaan labetalol dalam menangani hipertensi pada kehamilan.
Tidak sering diulang hal yang dikemukakan pada hasil : Ya
Dibahas keterbatasan penelitian dan dampaknya terhadap hasil : Ya
•“Limitations of this study include a small population, but this can be easily corrected by expanding on the
number of charts included in the review.”
•“Our results are also limited by potential selection bias, because less than one-third of the initially included
patients had confirmed severe blood pressures at the time of evaluation.”
•“Furthermore, the study is limited by its retrospective design and reliance on the electronic medical record,
which may have been incomplete.”
Disebut penyimpangan protokol dan dampaknya terhadap hasil : Ya
Penyimpangan protokol dapat terjadi karena beberapa faktor seperti: bertabrak nya penggunaan labetalol dengan
protokol lain di RS seperti penggunaan MgSO4, berkaitan dengan usia gestasi, dan faktor dari manusia seperti
pergantian shift dan komunikasi yang buruk. Semua penyimpangan tersebut mempengaruhi hasil penelitian
Diskusi hubungan hasil dengan praktek klinis : Ya
• Kesalahan/keterlambatan dalam meninjau ulang tekanan darah mempengaruhi algoritma tatalaksana
• Banyak faktor yang menyebabkan kelalaian tenaga medis dalam menjalankan protokol, sehingga protokol yang
digunakan di RS harus di evaluasi
Efek samping dikemukakan dan dibahas : Tidak
Dibahas hubungan hasil dengan teori/penelitian terdahulu : Ya
• Kesesuaian antara ketidakpatuhan tenaga medis dalam menjalankan protokol dengan bertentangnya satu protokol
dan protokol lain serta usia gestasi
Disebutkan hasil tambahan selama observasi : Tidak
Hasil tambahan tersebut dianalisa secara statistika : Tidak
 Disertakan simpulan utama penelitian : Ya
o“Research continues to investigate the pathophysiology of preeclampsia, but health care facilities should focus on
implementing methods to decreasing the morbidity and mortality associated with the disease. In addition to instituting
protocols, such as the one established at our institution, regular assessment of implementation feasibility will ensure that
protocols allow patients to be treated adequately. Although most patients requiring IV antihypertensive medications did
receive proper administration of labetalol in our study, adherence to the protocol could be much improved.”
oPenelitian terus menyelidiki patofisiologi preeklampsia, tetapi fasilitas perawatan kesehatan harus fokus pada penerapan
metode untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas yang terkait dengan penyakit ini. Selain melembagakan protokol,
seperti yang ditetapkan di lembaga kami, penilaian kelayakan implementasi secara teratur akan memastikan bahwa
protokol memungkinkan pasien untuk diperlakukan secara memadai. Meskipun sebagian besar pasien yang
membutuhkan obat antihipertensi IV menerima pemberian labetalol yang tepat dalam penelitian kami, kepatuhan
terhadap protokol dapat lebih ditingkatkan

Simpulan didasarkan pada data penelitian : Ya

◦ Pada data penelitian , masih banyak didapatkan ketidaksesuaian tenaga kesehatan dalam menjalankan protokol
tatalaksana hipertensi kehamilan dengan penggunaan labetalol

Simpulan tersebut sahih : Ya

◦ Karena berdasarkan penelitian dan dibuktikan dengan data-data berupa hasil penelitian
Disebutkan generalisasi hasil penelitian : Ya
◦ “The labetalol protocol, although adapted from ACOG recommendations, may not be consistent across all hospitals;
thus, our study describes the experience of one facility. Although the results of this study may be limited to our
institution, our study gives insight to problems that may occur as a result of implementing new clinical protocols,
especially when competing protocols are not taken into consideration.”

◦ Protokol labetalol, meskipun diadaptasi dari rekomendasi ACOG, mungkin tidak konsisten di semua rumah sakit; dengan
demikian, penelitian kami menggambarkan pengalaman satu fasilitas. Meskipun hasil penelitian ini mungkin terbatas
pada institusi kami, penelitian kami memberikan wawasan untuk masalah yang mungkin terjadi sebagai hasil dari
penerapan protokol klinis baru, terutama ketika protokol yang bersaing tidak dipertimbangkan.
Disertakan saran penelitian selanjutnya : Ya
◦ “The results of our project suggest that when an institution adopts a protocol to address hypertensive crises, potentially
competing protocols should be reviewed to assess any conflicting clinical procedures. Although some institutions have
described success with implementation of hypertension guidelines,8,9 it is also important to highlight struggles with
implementation.”
◦ “We suggest that institutions consider reviewing their compliance with hypertensive protocols and whether there are
conflicts or problems with implementation. Other clinical protocols related to magnesium sulfate treatment, labor, and
cesarean delivery should be reviewed and revised to decrease potential confusion among staff.”

◦ Hasil proyek kami menunjukkan bahwa ketika suatu institusi mengadopsi protokol untuk mengatasi krisis hipertensi,
protokol yang berpotensi bersaing harus ditinjau untuk menilai setiap prosedur klinis yang bertentangan. Meskipun
beberapa lembaga telah menggambarkan keberhasilan dengan penerapan pedoman hipertensi, 8,9 juga penting untuk
menyoroti perjuangan dengan penerapan.
◦ Kami menyarankan agar lembaga mempertimbangkan meninjau kepatuhan mereka dengan protokol hipertensi dan
apakah ada konflik atau masalah dengan implementasi. Protokol klinis lain yang terkait dengan pengobatan magnesium
sulfat, persalinan, dan sesar harus ditinjau dan direvisi untuk mengurangi potensi kebingungan di antara staf.
Ucapan Terimakasih
Ucapan terima kasih ditujukan kepada orang yang tepat : Ya
◦ Peneliti mengakui para petugas kesehatan yang membantu mengumpulkan data dan kepada yang
memberikan dana penelitian

Ucapan terima kasih dinyatakan secara wajar : Ya

Daftar Pustaka
•Daftar Pustaka disusun sesuai dengan aturan jurnal: Ya
•Kesesuaian sitasi pada daftar pustaka: Ya
Lain-lain
Bahasa yang baik dan benar, enak dibaca, informatif dan efektif: Ya
Makalah ditulis dengan ejaan yang taat asas: Ya
A. VALIDITAS: APAKAH HASIL META-ANALISIS INI SAHIH?

   
Apakah ini merupakan review sistematik atau meta-analisis yang diharapkan dapat menjawab pertanyaan klinis kita? YA

Apakah dalam metodologi disebutkan :  

 Bagaimana cara memperoleh artikel yang relevan? YA

 Cara untuk menilai validitas masing-masing artikel? TIDAK

Apakah ada kemungkinan hasil penelitian yang penting tidak disertakan dalam meta-analisis ini? TIDAK

Apakah secara umum hasil masing-masing penelitian konsisten? TIDAK

B. IMPORTANCE: APAKAH HASIL META-ANALISIS INI SECARA KLINIS PENTING?
   
Apakah hasil keseluruhan secara klinis penting sehingga akan kita terapkan pada pasien kita? TIDAK

   
Bila terdapat analisis terhadap sub-group, apakah kita percaya hasil sub-group tersebut penting? YA

   
Apakah hasil-hasil yang secara klinis penting secara statistika bermakna? TIDAK
C. APPLICABILITY: APAKAH HASIL PENELITIAN DAPAT DITERAPKAN PADA PASIEN KITA?
   
Apakah karakteristik pasien kita mirip dengan pasien yang ada dalam meta-analisis? YA

   
Apakah tersedia obat, keahlian, fasilitas, biaya yang diperlukan? YA

   
Apakah pasien dan keluarga dapat menerima pemberian obat / pengobatan atas dasar nilai-nilai social, budaya, YA
agama?