Kepada

Yth. Pimpinan Asuransi Sinamas MSIG Life

(PT Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG)

Di tempat

Dengan ini saya

Nama pemegang Polis : M. Donny Yuniar Pratama

Nomor Polis : 40212202201684

Tempat Tanggal Lahir : Bangkalan, 23 Juni 1993

Alamat saat ini : jl Garuda No 21. Kel. Lempeh. Kec. Sumbawa. Kab. Sumbawa-
NTB

Nomor HP : 082332609849

Mengajukan pembatalan program asuransi ini dikarenakan saya sydah terdapat asuransi
kesehatan lain yaitu BPJS dan juga saya mohon untuk dapat dilakukan pengembalian dana yang
sudah didebit dari tabungan bank BTN saya. Demikian surat permohonan pembatalan polis
asuransi ini dibuat, atas kebijaksanaannya diucapkan terimakasih.

Sumbawa, 04 Februari 2022

M. Donny Yuniar Pratama