CASE BASED DISCUSSION

Diajukan untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu
Syarat Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Di RSI Sultan Agung Semarang

Disusun Oleh:
Audina Mia
30101407145
Pembimbing:
dr. Rino Arianto Marswita, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

RSI SULTAN AGUNG SEMARANG
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2019
A. Identitas Pasien

 Nama : Ny. L
 Umur : 56 tahun
 Jenis kelamin : Perempuan
 Agama : Islam
 Pekerjaan : Pedagang
 No. Medical Record : 01022512
 Alamat : Jetaksari RT 01 RW 05 Sayung Demak
 Ruang rawat : Baitul Izzah I
 Tgl masuk : 2 Januari 2020
 Tgl keluar :-
 Status Pelayanan : JKN PBI

B. Data Anamnesis
Keluhan Utama : nyeri perut sejak 3 hari yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD RSISA dengan keluhan nyeri perut. Nyeri perut
dirasakan sejak 3 hari SMRS. Nyeri dirasakan pada bagian kanan dan kiri tidak
spesifik pada satu bagian saja. Nyeri seperti ditusuk – tusuk dan terkadang
terasa perih. Nyeri yang dirasakan hilang timbul. Nyeri tidak berkurang saat
pasien makan atau meminum obat penghilang nyeri. Nyeri tidak menjalar
kebagian lain seperti punggung, pinggang, kemaluan, umbilicus. Pasien juga
merasakan pusing dan mual serta terdapat gangguan BAB dimana pasien
merasakan sulit BAB sejak 2 hari SMRS. Gangguan BAK disangkal

1
 Riwayat penyakit dahulu :

 Pasien pernah mengalami keluhan serupa

 Riwayat hipertensi (+)
 Riwayat DM (-)
 Alergi obat (-)
 Riwayat gastritis (-)
 Riwayat ISK (-)

Riwayat penyakit keluarga

 Riwayat hipertensi dari ayahnya

 Riwayat DM disangkal
 Alergi disangkal
 Tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit serupa
 Riwayat gastritis disangkal

Riwayat sosial ekonomi

Pasien pernah mengalami keluhan serupa hingga rawat inap kurang lebih 1
tahun yang lalu. Pasien mempunyai konsumsi obat rutin untuk hipertensi
(amlodipine) dan akhir – akhir ini mengkonsumsi sucralfate sirup untuk
meringankan nyeri perutnya. Pasien makan dengan teratur dan tidak suka
mengkonsumsi makanan yang pedas ataupun asam.

C. Pemeriksaan Fisik
Vital Sign
 Tekanan darah : 168/90 mmHg
 Nadi : 80 x/menit
 Suhu : 36,5 oC
 RR : 20 x/menit

2
 a. Status general
 Umum : Komposmentis
 Kulit : gatal (-), luka (-), kuning (-), pucat (-)
 Kepala : mesocephal, pusing (+)
 Mata : mata merah (-), konjungtiva anemis (-), sclera ikterik (-
), mata kabur (-), eksoftalmus (-)
 Telinga : berdenging (-), sekret (-)
 Hidung : simetris, septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-),
mimisan (-), secret (-)
 Mulut : simetris, sianosis (-), bibir pucat (-), bibir kering (-),
mukosa hiperemis (-), deviasi lidah (-), lidah tremor (-)
 Tenggorokan : nyeri tenggorokan (-), serak (-), nyeri telan (-)
 Leher : deviasi trachea (-), pembesaran thyroid (-), pembesaran
kelenjar limfe (-), nyeri otot leher (-)
 Dada : sesak nafas (-), nyeri dada (-)
 Abdomen : nyeri abdomen (+) skala nyeri VAS 5
b. PF thorax
Pulmo:
INSPEKSI ANTERIOR POSTERIOR
Statis RR : 20 x/min, tumor (-), Hiperpigmentasi (-), tumor (-),
inflammation (-), spider nevi (-) inflammation (-), spider nevi (-),
Hemithorax D=S,, Diameter AP Hemithorax D=S, ICS Normal,
< LL Diameter AP < LL

3
 Dinamik Pergerakan Hemithorax Pergerakan Hemithorax
Kanan=kiri, pernapasan Kanan=kiri, pernapasan
abdominothorakal (-), retraksi abdominothorakal (-), retraksi
otot-otot pernapasan (-), retraksi otot-otot pernapasan (-), retraksi
ICS (-) ICS (-)

PALPASI Nyeri tekan (-), tumor (-), ICS Nyeri tekan (-), tumor (-), ICS
normal, sterm fremitus D=S normal, Sterm fremitus D=S
PERKUSI D= sonor, S= sonor D= sonor, S= sonor
AUSKULTASI Ronchi (-/-), wheezing (-/-) Ronchi (-/-) , wheezing (-/-)

Jantung :

INSPEKSI
Ictus cordis tidak terlihat
PALPASI
Kuat angkat (-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-), pulsus epigastrium(-)

PERKUSI
Redup
Kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra
Batas atas jantung : ICS II linea sternalis sinistra
Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
Kiri jantung : ICS V 2 cm medial linea midclavicula sinistra
AUSKULTASI

4
katup aorta : SD I-II murni, reguler
katup trikuspidal : SD I-II murni, reguler
katup pulmonal : SD I-II murni, reguler
katup mitral : SD I-II murni, gallop (-)
bising :-

c. Abdomen
INSPEKSI

sikatrik(-), striae(-), venektasi (-), caput medusae (-), hyperpigmentasi (-), cekung (-),
cembung (-)
AUSKULTASI

peristaltic (+) 6 x/menit

PERKUSI

Timpani, undulasi (-), shifting Hepar : pekak (+), dextra 9 cm, sinistra 5 cm (+)
dulllnes(-) Lien : troube space (+)
PALPASI

Superfisial : Dalam:
Nyeri tekan (+) abdomen bagian Nyeri tekan (+) pada abdomen
bawah/suprapubic bagian bawah/suprapubik
Nyer ketok CVA (-)

d. Extremities

EKSTREMITAS Superior Inferior

Oedem -/- -/-

5
Akral dingin -/- -/-

Palmar erytema -/- -/-

D. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium

PEMERIKSAAN HASIL Normal

Hemoglobin 14,5 g/dL 11,7 – 15,5 g/dL
Leukosit 4,97 ribu /μL 3,8 – 11,0 ribu / μL
Hematokrit 43,1 % 33 – 45 %
Trombosit 313 ribu/ μL 150 – 440 ribu/ μL
K 3,92 mmol/L 3,2 – 5 mmol/L
Na 143 mmol/L 135 – 147 mmol/L
Chloride 102,2 mmol/L 95 – 105 mmol/L
Creatinin 0,90 mg/dL 0,7 – 1,3 mg/dL
Ureum 19 mg/dL 10 – 50 mg/dL
Urine Lengkap
Warna Kuning -
Kejernihan Jernih -
Protein Negatif <30 mg/dL / Negatif
Reduksi Negatif <15 mg/dL / Negatif
Bilirubin 1 mg/dL <1 mg/dL / Negatif
Reaksi/pH 5,5 4,8 – 7,4
Urobilinogen 0,2 mg/dL <2 mg/dL
Benda Keton Negatif <5 mg/dl / Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Berat Jenis 1,030 1,015 – 1,025

6
 Blood Negatif <5 eri/uL / Negatif
Leukosit Negatif <10 Leu/uL / Negatif
Epitel sel 11 – 13 / LPK 5 – 15 / LPK
Eritrosit 0 – 1 / LPB 0 – 1 / LPB
Leukosit 2 – 4 / LPB 3 – 5 / LPB
Silinder 0 /LPK 0 – 1 / LPK
Parasit Negatif Negatif
Bakteri Positif 1 Negatif
Jamur Negatif Negatif
Kristal Negatif -
Benang Mukus Positif -

E. Pemeriksaan USG

Kesan : tak tampak kelainan pada sonografi organ abdomen

F. Abnormalitas Data

ANAMNESIS
1. Nyeri perut
2. Mual
3. Konstipasi

7
 PEMERIKSAAN FISIK

1. Tekanan darah 168/90 mmHg

2. Nyeri tekan abdomen bagian bawah/suprapubik

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Bakteri positif pada urine

2. Berat jenis urine meningkat

G. Problem List
 Kolik abdomen
 Hipertensi grade II

H. Kolik Abdomen
Assessment :
Etiologi (ileus obstruktif, cholelithiasis, ureterolithiasis, sistitis)
IP Dx :
Kultur urine, bilirubin direct indirect
IP Tx :
inj ranitidine 2x1
Inj ondansentron 2x4 mg

IP Mx :
Keluhan pasien, skala nyeri,
IP Ex :

8
 Menjelaskan tentang penyakit, penyebab, faktor resiko, terapi dan
komplikasi

I. Hipertensi grade II
Assessment :
Benigna, maligna
IP Dx :

Funduscopy

IP Tx :
nifedipine 1x30 mg
irbersartan 1x150 mg

IP Mx :

Vital sign

IP Ex :

Menjelaskan mengenai penyakit pasien

Konsumsi obat secara teratur

Diet rendah garam

Cek tekanan darah secara teratur

9
10