CASE BASED DISCUSSION

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Di RumahSakit Islam Sultan Agung Semarang

Disusun oleh:
Audina Mia
30101407145

Pembimbing:
dr. Erwin Budi Cahyono, Sp. PD

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2020
 CASE REPORT
I. Identitas Pasien
Nama : Nn. VN
Umur : 22 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
No. Rekam Medis : 01279xxx
Alamat : KP Depo Indah RT 5 RW 03
Pekerjaan : Mahasiswa
Ruang rawat : Baitul Izzah 2 – M2
Tanggal masuk : 20 Januari 2020
Tanggal keluar :-
Status Care : Umum
II. Anamnesis
a. Keluhan Utama : Demam
b. Lokasi :-
c. Kualitas : menganggu aktivitas
d. Kuantitas : demam terus menerus
e. Onset : 4 hari SMRS
f. Kronologi : pasien demam tiba tiba sepulang dari
senam demam dirasakan terus menerus disertai dengan nyeri
kepala dan nyeri otot
g. Faktor Modifikasi
Memperberat : aktivitas
Memperingan : istirahat
h. Keluhan Penyerta : muntah, nyeri kepala, nyeri otot,
menggigil, nyeri perut
ANAMNESIS
Pasien datang ke IGD RSI Sultan Agung Semarang dengan
keluhan demam 5 hari SMRS. Demam dirasakan terus menerus,
demam disertai menggigil. Pasien sudah meminum paracetamol namun

1
 keluhan tidak berkurang. Keluhan lain berupa batuk, nyeri perut,
muntah, nyeri pada kepala dan otot serta nafsu makan menurun,
perdarahan pada gusi (-), bintik kemerahan pada kulit (-), mimisan (-).
Riwayat berpergian ke tempat endemic malaria disangkal. Tidak
terdapat gangguan pada BAB

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat keluhan yang sama : (+)
Riwayat alergi obat : (-)

Riwayat penyakit keluarga

Riwayat keluhan serupa : (-)

Riwayat social ekonomi

Di lingkungan rumah pasien terdapat warga yang terkena DHF dan banyak
tumpukan barang bekas disekitar rumahnya
Pasien menggunakan biaya UMUM

III. Pemeriksaan Fisik

Tanggal : 22 Januari 2020
• Keadaan umum : tampak lemah
• Kesadaran : composmentis (E4M6V5)
• Tekanan darah : 101/67 mmHg
• Nadi : 77x / menit
• Pernapasan : 20 x / menit normal
• Suhu : 37,4o C
• Pemeriksaan Fisik Umum
Kepala : mesocephal
Mata : pandangan kabur (-), konjungtiva anemis
(-/-), sclera ikterus (-/-)

2
 Telinga : gangguan pendengaran (-), discharge (-)
Hidung : nafas cuping hidung (-), epistaksis (-),
discharge (-)
Mulut : sianosis (-), deviasi lidah (-), perdarahan gusi (-)
Tenggorokan : nyeri menelan (-), radang tenggorokan (-)
Leher : pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran
kelenjar getah bening (-), nyeri tengkuk (-)
Ekstremitas : edema tungkai (-)
Kulit : rasa gatal (-), pucat (+), petekia (+)  diprovokasi
hiperpigmentasi (-)

PF Thorax

Pulmo:
INSPEKSI ANTERIOR POSTERIOR

Statis RR: 20 x/min, Hiperpigmentasi (-),

Hyperpigmentas (-), tumor (-),
tumor (-), inflammation (-),
inflammation (-), spider nevi (-),
spider nevi (-), Hemithorax D=S, ICS
Hemithorax D=S, ICS normal, Diameter AP <
normal, Diameter AP < LL
LL
Dinamik Pergerakan Pergerakan hemithorax
Hemithorax kanan= kanan= kiri
kiri
PALPASI

3
 Nyeri tekan (-), tumor Nyeri tekan (-), tumor
(-), ICS normal, (-), ICS normal,
enlargement of ICS Sterm fremitus D=S
(-), Stem fremitus D=S

PERKUSI D= sonor, S= sonor D= sonor, S= sonor

AUSKULTASI Vesikuler (+), ronchi (-), Vesikuler (+), ronchi (-),

wheezing (-) wheezing (-)

KESAN: NORMAL

Jantung :
INSPEKSI Ictus cordis tidak terlihat

PALPASI Kuat angkat (+), pulsus parasternal (-),

sternal lift (-), pulsus epigastrium(-)
PERKUSI Redup
 Batas atas jantung : ICS II
lineasternalis sinistra
 Pinggang jantung : ICS III
lineaparasternalis sinistra
 Kanan jantung : ICS V linea sternalis
dextra
 Kiri jantung : ICS V linea
midcalviculasinistra 2 cm ke arah
medial
AUSKULTASI  Mitral : M1 > M2, bising suara jantung
(-)

 Trikuspid : T1 > T2, bising suara

jantung (-)
 Aorta : A2 > A1, bising suara jantung

4
 (-)
 Pulmonal : P2 > P1, bising suara
jantung (-)
KESAN: NORMAL

Abdomen

INSPEKSI Sikatrik (-), striae (-), caput medusa (-),

hyperpigmentasi (-), spider nevi (-)
AUSKULTASI Bising peristaltik (+) 10 kali/menit, bising
pembuluh darah (-)
PERKUSI Perkusi 4 regio : timpani
Hepar : pekak (+), liver span dextra 11 cm, sinistra 6
cm
Lien : troube space (+)
Ginjal : nyeri ketok ginjal (-)
Test undulasi (-)
PALPASI Superfisial  Nyeri tekan epigastrium (+), massa (-),
defence muscular (-)
 Turgor kulit : normal
KESAN : Nyeri tekan epigastrium

Extremitas

EKSTREMITAS Superior Inferior

Oedem -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Capillary refill <2 detik <2 detik
Sensibilitas +/+ +/+
Refleks Fisiologis +/+ +/+
Refleks Patologis -/- -/-

IV. Pemeriksaan Penunjang

5
 20 Januari 2020
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

Hemoglobin 14,5 g/dL 11,7-15,5 g/dL

Hematokrit 41,4 % 33-45%

Leukosit 1,89 ribu/uL 3,6-11,0 ribu/uL

Trombosit 120 ribu/uL 150-440 ribu/uL

Salmonella typhi O Negatif Negatif

Sal. Paratyphi AO Negatif Negatif

Sal. Paratyphi BO Negatif negatif

Sal. Paratyphi CO Negatif Negatif

Sal. Typhi H Negatif Negatif

Sal. Paratyphi AH Negatif Negatif

Sal. Paratyphi BH 1/320 Negatif

Sal. Paratyphi CH Negatif Negatif

Anti dengue igG Positif -

Anti dengue igM Negatif -

21 Januari 2020
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

Hemoglobin 14 g/dL 11,7-15,5 g/dL

Hematokrit 40,8 % 33-45%

Leukosit 2,96 ribu/uL 3,6-11,0 ribu/uL

6
 Trombosit 38 ribu/uL 150-440 ribu/uL

V. Abnormalitas Data
ANAMNESIS:
1. Demam
2. Muntah
3. Nyeri kepala
4. Nyeri otot
5. Nyeri perut
6. Nafsu makan menurun
PEMERIKSAAN FISIK:
7. Hipotensi 101/67 mmHg
8. Petekia diprovokasi
9. Nyeri tekan epigastrium
PEMERIKSAAN PENUNJANG
10. Trombositopenia
11. Leukopenia
12. IgG anti dengue (+)

VI. Daftar Masalah

1. DHF grade 1

VII. Diskusi
 DHF grade 1
ASSESMENT
Syok hipovolemik, tanda perdarahan spontan
INITIAL PLAN OF DIAGNOSIS
-
INITIAL PLAN OF THERAPY

7
  Infus RL 20 tpm
 Paracetamol 3x500 mg
 Inj ondansentron 2x1
 Inj ranitidine 2x1
INITIAL PLAN OF MONITORING
 Keadaan umum
 Vital Sign
 Trombosit
 Hematocrit
 leukosit
INITIAL PLAN OF EDUCATION
 Menjelaskan tentang penyakit
 Intake cairan yang cukup (buah, sayuran, jus, air kelapa)