DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN HYPEROSMOLAR

HYPERGLYCEMIC STATE (HHS)

Aywar Zamri
Departemen Penyakit Dalam, Divisi Endokrin Metabolik Diabetes, Fakultas Kedokteran dan Ilmu
Kesehatan Universitas Jambi
Email : aywar.zamri@gmail.com

ABSTRACT
Introduction: The Hyperosmolar Hyperglycemic State (HHS) is rare case and the most serious acute
hyperglycemic emergency in patients with type 2 diabetes, are characterized by severe hyperglycemia,
hyperosmolality, and dehydration in the absence of ketoacidosis. Guidelines on the management of
hyperglycaemic hyperosmolar state (HHS) in adults are uncommon and often there is little to differentiate
them from the management of ketoacidosis diabetic, but HHS is different and treatment requires a
different approach. Immediately treatment is necessary to reinstate hemodynamic stability, as mortality
rates for HHS are exceptionally high and can have multiple complications
Keywords: Diabetes Mellitus, Hyperosmolar Hyperglycemic State, Hyperglycemia

ABSTRAK
Latar Belakang: Hyperosmolar Hyperglycemic State (HHS) merupakan kasus yang jarang dan komplikasi
emergensi akut dari pasien diabetes melitus tipe 2, dengan karakteristik hiperglikemi, hiperosmolar dan
dehidrasi atau tidak adanya ketoasidosis. Pedoman manajemen hiperglikemia hiperosmolar (HHS) pada
orang dewasa tidak umum dan berbeda dengan manajemen ketoasidosis diabetik. Tatalaksana segera
penting dilakukan untuk menstabilkan hemodinamik, mortalitas dari HHS tinggi dan dapat menyebabkan
banyak komplikasi.
Kata Kunci : Diabetes Melitus, Hyperglycemic Hyperosmolar State, Hiperglikemi

PENDAHULUAN
Kejadian Diabetes Melitus terus Hyperosmolar Hyperglycaemic
meningkat, data dari International Diabetes State (HHS). 3
Hyperosmolar
Federation menunjukkan pada tahun 2015, Hyperglycaemic State (HHS) adalah
415 juta orang dewasa menderita DM di komplikasi akut pada diabetes melitus.
dunia dan jumlahnya akan diproyeksikan Perubahan istilah HHS menjadi HONK
menjadi 642 juta pada 2040,1 Pada tahun (koma hiperosmolar non ketotik) terjadi
2015 Indonesia menempati peringkat karena hiperglikemik hiperosmolar
tertinggi ke tujuh di dunia. Diabetes dengan memungkinkan fakta bahwa beberapa
komplikasi merupakan penyebab kematian pasien mungkin sangat sakit tetapi tidak
tertinggi ketiga di Indonesia.2 Komplikasi koma dan bisa terjadi ketotik ringan dan
akut dari diabetes melitus adalah asidosis.4 Angka kematian keseluruhan
Ketoasidosis Diabetik (KAD) dan diperkirakan setinggi 20%, yaitu sekitar 10
JMJ, Volume 7, Nomor 2, November 2019, Hal: 151-160 Aywar Zamri, Diagnosis
dan....

kali lebih besar daripada Ketosidosis atipikal, glukagon, interferon, agen

Diabetik (KAD). HHS sering dipersulit oleh simpatomimetik seperti albuterol, dopamin,
infeksi, komplikasi vaskular, kejang, edema dobutamin, dan terbutalin). Faktor
serebral, dan mielinolisis pontine sentral predisposisi terjadinya HSS paling umum
4
(CPM). HHS merupakan suatu adalah infeksi pada 40-60% pasien, dan
kedaruratan metabolik yang serius namun infeksi yang paling sering adalah
jarang ditemui, angkat morbiditas dan bronkopneumonia. Untuk lebih jelasnya
mortalitas sangat tinggi jika tidak ditangani dapat dilihat pada gambar dibawah ini.6
dengan segera dan adekuat.5
Patofisiologi
Definisi dan Diagnosa HHS dimulai dengan adanya
Definisi tepat HHS tidak ada tetapi diuresis glukosuria. Glukosuria
ada fitur karakteristik yang menyebabkan gagalnya ginjal dalam
membedakannya dari keadaan mengkonsentrasikan urin. Keadaan ini
hiperglikemia lain seperti ketoasidosis. semakin diperberat dengan derajat
Mendefinisikan HHS dengan osmolalitas kehilangan cairan. Pada keadaan normal,
saja tidak tepat tanpa mempertimbangkan ginjal berfungsi mengeliminasi glukosa di
fitur klinis lainnya. Diagnosa dapat batas ambang tertentu. Namun demikian,
ditegakkan jika ditemukan keadaan :4 penurunan volume intravaskular atau pada
1. Hypovolemia penyakit ginjal yang telah ada akan
2. Hiperglikemia ( ≥ 30 mmol/L atau menurunkan laju filtrasi gromerulus
540 mg/dL) tanpa tanda semakin menyebabkan kadar glukosa
hiperketonemia (<3 mmol/L) atau meningkat. Hilangnya air yang lebih banyak
asidosis (pH>7.3 , bikarbonat >15 dibanding natrium menyebabkan keadaan
mmol/L) hiperosmolar. Insulin yang ada tidak cukup
3. Osmolaritas ≥ 320 mOsm/Kg. untuk menurunkan kadar glukosa darah,
terlebih jika terdapat resistensi insulin.7
Faktor Pencetus Pasien HHS jarang mengalami
Krisis hiperglikemia pada diabetes ketoasidosis. Faktor yang diduga ikut
tipe 2 biasanya terjadi karena ada faktor berpengaruh antara lain adalah
yang mencetuskannya. Faktor pencetus keterbatasan ketogenosis karena keadaan
HHS antara lain infeksi (bronkopneumonia, hiperosmolar, kadar asam lemak bebas
infeksi saluran kencing, sepsis), penyakit yang rendah untuk ketogenosis.
vaskular akut (penyakit sere-brovaskular, Ketersediaan insulin yang cukup hanya
infark miokard akut, emboli paru), trauma, menghambat ketogenosis namun tidak
3,7
luka bakar, hematom subdural, kelainan cukup untuk mencegah hiperglikemia.
gastrointestinal (pankreatitis akut, Berkurangnya insulin
kholesistitis akut, obstruksi intestinal), obat- menyebabkan timbulnya hiperglikemia,
obatan (diuretik, steroid, agen antipsikotik penurunan pemakaian glukosa oleh

jaringan perifer termasuk oleh sel

152
JMJ, Volume 7, Nomor 2, November 2019, Hal: 151-160 Aywar Zamri, Diagnosis
dan....

otot dan sel dan masukan menyebabkan

lemak serta makanan terus hipotensi dan Gejala Klinis
ketidakmampuan menambah akan Pasien
menyimpan glukosa, mengakibatkan dengan HHS,
glukosa sebagai kehilangan cairan gangguan pada umumnya
glikogen dalam akan menambah perfusi jaringan. berusia lanjut,
otot dan hati dan hiperglikemi dan Keadaan koma sering tidak ada
terjadi stimulasi hilangnya volume merupakan suatu riwayat DM, dan
glukagon pada sirkulasi. stadium terakhir pasien DM tipe 2
sel hati untuk Hiperglikemia dan dari proses yang dapat
glukoneogenisis peningkatan hiperglikemik ini, pengaturan diet
menyebabkan konsentrasi karena telah dan atau obat
semakin naiknya protein plasma terjadi gangguan hipoglikemik oral.
kadar glukosa yang mengikuti elektrolit berat Sering juga
darah. Pada hilangnya cairan dan hipotensi.7 dijumpai pada
keadaan dimana intravascular penggunaan obat
insulin tidak menyebabkan yang dapat
tercukupi, maka keadaan meningkatkan
besarnya hiperosmolar. gula darah,
kenaikan kadar Adanya seperti diuretik.3
glukosa darah keadaan Keluhan pasien
juga dipengaruhi hiperosmolar HHS ialah: rasa
oleh status akan memicu lemah, gangguan
hidrasi dan sekresi hormone penglihatan, atau
masukan anti diuretik dan kaki kejang,
karbohidrat oral. timbul rasa haus. dapat pula
3,7 3,7
ditemukan
Adanya Apabila keluhan mual
hiperglikemi keadaan dan muntah,
mengakibatkan hiperglikemia dan namun lebih
timbulnya hiperosmolar jarang jika
diuresis osmotik, yang dibandingkan
dan menyebabkan dengan KAD.
mengakibatkan kehilangan cairan Kadang, pasien
menurunnya ini tidak diatasi, datang dengan
cairan tubuh maka akan timbul disertai keluhan
total. Dalam dehidrasi dan saraf,
ruang vascular, kemudian menjadi disorientasi,
dimana hipovolemia. hemiparesis,
glukoneogenesis Hipovolemia akan kejang atau

153
JMJ, Volume 7, Nomor 2, November 2019, Hal: 151-160 Aywar Zamri, Diagnosis
dan....

koma.3,8 ada persyaratan

Pada untuk
pemeriksaan mengidentifikasi
fisik ditemukan dan mengatasi
tanda-tanda dehidrasi serta
dehidrasi berat penipisan
seperti turgor volume
yang buruk, ekstraseluler
mukosa pipi dengan benar,
yang kering, tergantung pada
mata cekung derajat defisit air
dan perabaan dan kehilangan
ektremitas yang natrium.4,5
dingin serta
denyut nadi
yang cepat dan
lemah. Dapat
pula ditemukan
peningkatan
suhu tubuh
yang tak terlalu
tinggi, dapat
pula dijumpai
distensi
abdomen yang
membaik
setelah rehidrasi
adekuat.8

Penilaian Awal
Hipergli
kemia

terjadinya
diuresis osmotik
dan kehilangan
natrium serta
kalium dengan
demikian dalam
mengelola HHS

154
 Gambar 1. Kehilangan Cairan dan Elektrolit pada HHS
Kehilangan cairan dalam HHS diperkirakan antara 100 dan 220 ml/kg, terjadi diuresis osmotik
dan kehilangan natrium dan kalium

Osmolalitas pada keadaan HHS sangat DKA dapat mempengaruhi otak berupa
bermanfaat sebagai indikator tingkat edema serebral pada kasus yang berat
keparahan dan untuk memantau laju atau adanya gangguan elektrolit yang jelas,
perubahan dengan pengobatan. Karena perubahan osmolalitas, dehidrasi, infeksi
sering pengukuran osmolalitas biasanya dan sepsis, hipoglikemia selama
tidak tersedia di rumah sakit, osmolaritas pengobatan dan adanya gagal ginjal.
harus dihitung sebagai pengganti Beberapa penulis menyarankan bahwa
menggunakan rumus 2Na + glukosa + gangguan mental berkorelasi dengan
urea. Ini memberikan perkiraan terbaik tingkat keparahan hiperosmolarits yaitu
untuk osmolalitas yang diukur, HHS dan osmolalitas> 330 mOsmol / Kg.10

Gambar 2 Keseimbangan Cairan pada HHS10

(a) Normoglikemia dan hidrasi normal. (b) Cairan ekstraseluler awal (ECF) awal, hyperosmolar
yang menyebabkan air bergeser dari intraseluler (ICF) ke ECF. (c) Diuresis osmotik lanjut
lanjut menyebabkan dehidrasi, kehilangan volume, dan hiperosmolalitas pada ICF dan
ECF. (d) Terapi insulin tanpa penggantian cairan yang memadai menggeser glukosa dan
air dari ECF ke ICF yang menyebabkan kolapsnya pembuluh darah dan hipotens
Target Pengobatan oleh tingkat keparahan awal, tingkat
Target pengobatan dari HHS kerusakan ginjal dan komorbiditas seperti
adalah untuk mengobati penyebab gagal jantung, yang dapat membatasi
dasarnya secara bertahap dan aman yaitu kecepatan koreksi. Glukosa target antara
dengan mengganti kehilangan cairan dan 10 dan 15 mmol/L atau 110 sampai 270
elektrolit , mengobati faktor pencetus, mg/dl, normalisasi lengkap dari elektrolit
menormalkan osmolalitas, serta dan osmolalitas dapat memakan waktu
11
menormalkan gula darah. hingga 72 jam. 10,11

Tatalaksana Penggunaan Insulin

Tujuan terapi awal adalah rehidrasi • Jika terdapat ketonaemia yang
intravena secara agresif sehingga dapat signifikan (> 1 mmol/L), ini
mengembalikan perfusi perifer. Pada HHS menunjukkan hipoinsulinemia relatif dan
sebagian besar terjadi kehilangan elektrolit insulin harus dimulai pada saat awal.
seperti natrium, klorida, dan kalium, • Jika ketonaemia yang signifikan tidak
sehingga cairan basa yang harus ada (<1 mmol/L) JANGAN mulai insulin.
digunakan adalah larutan natrium klorida • Penggantian cairan saja dengan larutan
0,9% dengan kalium ditambahkan sesuai natrium klorida 0,9% akan
kebutuhan.10,11 menghasilkan tingkat gula darah yang
Penggantian cairan saja (tanpa turun. Pengobatan insulin sebelum
insulin) akan menurunkan glukosa darah, penggantian cairan yang adekuat dapat
mengurangi osmolalitas dan menyebabkan menyebabkan kolaps kardiovaskular
pergeseran air ke ruang intraseluler. ketika air keluar dari ruang
Peningkatan kadar natrium serum intravaskular, dengan hasil penurunan
(penurunan kadar gula darah 5,5 mmol/L volume intravaskular.
atau 100 mg/dl akan menghasilkan • Dosis insulin yang dianjurkan adalah
kenaikan kadar natrium 2,4 mmol/L). infus insulin iv tingkat tetap yang
Penurunan kadar glukosa darah diberikan pada 0,05 unit per kg per jam.
disarankan jangan terlalu cepat, Penurunan glukosa pada kecepatan
direkomendasikan antara 72mg/dl sampai hingga 5 mmol/L per jam adalah ideal
106 mg/dl yang aman. Penurunan kadar dan, setelah gula darah berhenti turun
natrium plasma juga tidak boleh melebihi setelah resusitasi cairan awal, penilaian
10 mmol/L dalam 24 jam. Tujuan kembali asupan cairan dan evaluasi
pengobatan HHS yaitu harus mengganti fungsi ginjal harus dilakukan. Insulin
50% dari kehilangan cairan yang dapat dimulai pada titik ini, atau, jika
diperkirakan dalam 12 jam pertama dan sudah ada, laju infus meningkat 1 unit /
sisanya dalam 12 jam berikutnya, jam. 10
meskipun ini sebagian akan ditentukan

Fase Pemulihan Tidak seperti KAD, koreksi lengkap

kelainan elektrolit dan osmolaritas tidak
akan ditentukan oleh tingkat fungsional
mungkin dicapai dalam 24 jam dan koreksi sebelumnya dan pemicu HHS yang
yang terlalu cepat dapat berbahaya.
mendasarinya. Insulin intravena biasanya
Karena banyak pasien dengan kelainan ini dapat dihentikan setelah mereka dapat
adalah lansia dengan banyak faktor
makan dan minum tetapi cairan iv mungkin
komorbiditas, pemulihan sebagian besar diperlukan lebih lama jika asupannya tidak
memadai. 4,5,10

Gambar 3 Perubahan Laboratorium Pasca Terapi4

Gambar menunjukkan perubahan osmolalitas selama pengobatan HHS dengan larutan
natrium klorida 0,9%. Penurunan glukosa darah (awalnya 5 mmol / L per jam) dan urea
disertai dengan kenaikan natrium, hal ini berhubungan dengan penurunan osmolalitas yang
lambat namun stabil.

A. Jam 1: Manajemen segera setelah 2. Hanya memulai infus insulin (0,05

diagnosis: 0 hingga 60 menit10 unit / kg / jam) jika terdapat
1. Mulai IV natrium klorida 0,9% 1 ketonaemia yang signifikan (> 1
liter untuk 1 jam pertama mmol/L) atau ketonuria ≥2+.
- Pertimbangkan penggantian 3. Investigasi
yang lebih cepat jika tekanan - Kapiler BG, vena plasma
darah sistolik <90 mmHg, glukosa darah, urea dan
perhatian pada orang tua di elektrolit, osmolalitas yang
mana rehidrasi yang terlalu diukur dan dihitung (2Na +
cepat dapat memicu gagal glukosa + urea), gas darah vena, keton
jantung tetapi tidak cukup dapat darah dan laktat, darah lengkap, kultur
gagal untuk membalikkan darah, EKG, rontgen dada, analisis dan
cedera ginjal akut kultur urin, protein C-reaktif (jika
diindikasikan).
Tujuan : Untuk mencapai penurunan

B. 60 Menit sampai 6 Jam10 osmolalitas secara bertahap (3-8

mOsmol / kg/jam)
turun di bawah 14 mmol/L,
- Menggunakan 0,9% normal saline mulailah dextrose 5% atau 10%
bertujuan untuk memberikan 0,5 glukosa pada 125 ml/jam dan
hingga 1 liter / jam lebih lanjut lanjutkan NaCl 0,9%.
tergantung pada penilaian klinis - Pertahankan grafik keseimbangan
dehidrasi / risiko pemicu gagal cairan (output urin minimum 0,5
jantung dan keseimbangan ml / kg / jam).
cairan.
- Ukur glukosa, urea, dan elektrolit C. 6 – 12 Jam10
setiap jam dan hitung osmolalitas - Pastikan bahwa variabel klinis dan
(2Na + glukosa + urea). biokimia membaik.
- Jika plasma Na+ meningkat tetapi - Lanjutkan cairan pengganti untuk
osmolalitas menurun pada tingkat mencapai keseimbangan positif 3-6
yang sesuai, lanjutkan NaCl 0,9%. L dalam 12 jam.
- Jika glukosa darah turun <5 mmol /
- Kaji komplikasi pengobatan
l per jam periksa keseimbangan misalnya kelebihan cairan, edema
cairan. serebral, mielinolisis pontin ekstra.
- Jika keseimbangan tidak memadai, - Menghindari hipoglikemia dengan
tingkatkan infus natrium klorida menjaga gula darah 10-15 mmol/L
0,9%, Jika keseimbangan cairan dalam 24 jam pertama.
adekuat, dimulai dosis rendah iv - Jika gula dara turun di bawah 14
insulin (0,05 unit/kg/h) atau jika
mmol/L, mulailah dextrose 5% atau
sudah berjalan, meningkatkan
10% glukosa pada 125 ml/jam dan
tingkat 0,1 unit / kg /jam.
lanjutkan NaCl 0,9%.
- Hipokalaemia (<3,5 mmol/L) dan
hiperkalemia (> 6 mmol/L) D. 12 – 24 Jam10
merupakan kondisi yang - Pastikan terus perbaikan klinis dan
mengancam jiwa, menghindari biokimia yang membaik.
hipoglikemia dengan menjaga - Jangan berharap biokimia telah
gula darah 10-15 mmol/L dalam
dinormalisasi dalam 24 jam (tingkat
24 jam pertama, jika gula dara
natrium dan osmolalitas cenderung
- Lanjutkan menjaga keseimbangan
meningkat).
cairan yang akurat, merencanakan
- Lanjutkan iv penggantian cairan
osmolalitas dan membuat
untuk mencapai sisa perkiraan
kehilangan cairan dalam 12 jam
penyesuaian yang tepat untuk laju
penggantian cairan.
- Lanjutkan iv insulin dengan atau
tanpa dextrose 5% atau 10% untuk

mempertahankan glukosa darah 10–15 mmol/L.

- Sesuaikan laju infus insulin setiap
jam dengan1 unit / jam berikutnya.
E. 24 Jam ke Hari 310
Harapan: Pasien harus pulih
dengan mantap, mulai makan dan
minum, biokimia kembali normal.
Pastikan variabel klinis dan
biokimiawi membaik atau telah
dinormalisasi. Lanjutkan cairan iv
sampai makan dan minum secara
normal, kaji tanda-tanda kelebihan
cairan atau edema serebral, kaji
bukti adanya sepsis berkelanjutan,
pemeriksaan kaki setiap hari.

Resume penatalaksanaan HHS dapat

dilihat pada gambar 4
JMJ, Volume 7, Nomor 2, November 2019, Hal: 151-160 Aywar Zamri, Diagnosis dan....

Gambar 4 Tatalaksana HHS5

159
JMJ, Volume 7, Nomor 2, November 2019, Hal: 151-160 Aywar Zamri, Diagnosis dan....

DAFTAR PUSTAKA

1. Wenjun, Fan. Epidemiology in diabetes mellitus and cardiovascular disease. Cardiovascular

Endocrinology & Metabolism; 2017.
2. World Health Organization. Diabetes angka dan fakta; 2016.
3. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II. Edisi
ke-6. Jakarta: Interna Publishing; 2014.
4. Joint British Diabetes Societies Inpatient Care Group. The management of the hyperosmolar
hyperglycaemic state (HHS) in adults with diabetes. NHS; 2012.
5. Liverpool Hospital. Guideline management of hyperosmolar hyperglycemic state. NSW Government;
2016.
6. Semarawima, G. Status hiperosmolar hiperglikemik: Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar
Bali; 2017.
7. Setyoahadi, B. dkk. EIMED PAPDI Kegawatdaruratan penyakit dalam (emergency in internal
medicine). Volume I. Jakarta : Internal Publishing; 2012.
8. Harrison. Principles of internal medicine. Volume 1. 20th edition. Mcgraw-hill education; 2018.
9. PERKENI. Pengelolaan dan pencegahan diabetes melitus tipe 2 di Indonesia. Jakarta: 2015.
10. Scott, A. Management of hyperosmolar hyperglycaemic state in adults with diabetes: Diabetes UK
and the Association of British Clinical Diabetologist; 2015.
11. Francisco J. Guillermo E. Umpierrez. Hyperosmolar Hyperglycemic State: A Historic Review of the Clinical
Presentation, Diagnosis, and Treatment: American Diabetes Association; 2014.

160